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帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 治療進展,背景介紹,感染途徑 水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）通過空氣傳播，從呼吸進入機體，經(jīng)咽部淋巴組織迅速擴散到循環(huán)系統(tǒng)的T淋巴細胞，繼而沿損傷皮膚的感覺神經(jīng)和血液浸入背根節(jié)或三叉神經(jīng)節(jié)，潛伏在受感染的感覺神經(jīng)元中，伴隨宿主終生。 病毒活化 活化的病毒首先在感覺神經(jīng)元胞體復制，然后沿感覺神經(jīng)向皮膚擴散，在感覺神經(jīng)元支配的相應皮節(jié)引起皰疹。,分期 1、急性皰疹性神經(jīng)痛（HZ）：自皮疹出現(xiàn) 30天內(nèi)； 2、亞急性皰疹性神經(jīng)痛：自皮疹出現(xiàn)30～ 120天； 3、帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）：自皮疹出現(xiàn) 持續(xù)疼痛大于120天 危害 據(jù)美國統(tǒng)計數(shù)據(jù)，PHN每年50萬例，在神經(jīng)病理性疼痛中發(fā)病率僅次于腰背痛和糖尿病神經(jīng)痛。,治療進展,治療現(xiàn)狀 PHN屬于神經(jīng)病理性疼痛的范疇，因此PHN的治療方法和療效與神經(jīng)病理性疼痛基本一致。 神經(jīng)病理性疼痛（NP）診療專家共識 1、國際疼痛學會（IASP、1994年）：由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或?qū)е碌奶弁础? 2、 IASP神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組（NeuPSIG）： 由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導致的疼痛。,推薦的診斷標準 1、疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍； 2、病史提示周圍或中樞感覺系統(tǒng)存在相關損害或疾?。? 3、至少一項輔助檢查證實疼痛符合神經(jīng)解剖范圍； 4、至少一項輔助檢查證實存在相關的損害或疾病。 肯定：符合1~4項；很可能： 1、2、3或4項；可能符合1、2項。,治療原則 1、早期干預，積極對因治療； 2、有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進神經(jīng)修 復； 3、酌情配合康復、心里、藥物等綜合治療； 4、恢復機體功能，降低復發(fā)率，提高生活質(zhì) 量。,治療推薦 一、藥物治療 1、一線治療藥物 （1）鈣通道調(diào)解劑：加巴噴丁、普瑞巴林。 （2）抗抑郁藥：①三環(huán)類（阿米替林）；②5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥（文拉法辛、度洛西丁）；③局部利多卡因（凝膠和貼劑）；④卡馬西平。 2、、二線藥物 曲馬多、嗎啡、羥考酮、草烏甲素、牛痘疫苗致炎兔皮提取物。,二、神經(jīng)調(diào)控技術 1、神經(jīng)電刺激技術 ：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、脊髓電刺激（SCS）、經(jīng)顱電刺激（rTMS）。 2、鞘內(nèi)藥物輸注治療 三、微創(chuàng)治療 1、神經(jīng)阻滯 2、射頻治療 3、神經(jīng)毀損 療效 只有不到一半的患者能減輕50%的疼痛。,國家科技支撐項目計劃,《慢性痛及其相關疾病初步流調(diào)和干預示范研究》 —“臭氧介入綜合治療胸、腰部皰疹后神經(jīng)痛臨床診療方案” 課題負責人 王家雙教授：暨南大學廣州紅十字會醫(yī)院 陳軍教授：四軍大唐都醫(yī)院疼痛生物研究所 課題骨干成員：韓濟生、于生元、樊碧發(fā),,病歷篩選,知情同意,疼痛評估,洗脫期（3天）,藥物治療+PCEA,對照組,試驗組,藥液介入治療術,臭氧治療術,療效評估,隨訪,統(tǒng)計資料分析,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床診療方案,項目設計 理論依據(jù)和方法與神經(jīng)病理性疼痛的專家共識和治療原則相一致，方案的有效性有循證依據(jù)。目的是科學評價有效性，找到最佳組合，建立統(tǒng)一、規(guī)范的臨床醫(yī)療行為。,個性化的觀念新突破 1、PHN具有復發(fā)性，非“一次患病終身免疫”。 2、 PHN表現(xiàn)為激惹、麻痹、復合和無激惹四種亞型，以發(fā)作性爆發(fā)痛、自發(fā)痛、痛覺過敏、痛覺超敏和麻木為常見。 3、促進神經(jīng)損傷修復治療觀念的轉(zhuǎn)變使頑固性PHN由不可治變?yōu)榭芍巍?4、技術方法進步使以被動的藥物治療為主變?yōu)橐越槿胫委煘橹骱退幬镏委煘檩o。,省二院疼痛科的經(jīng)驗與思考,致病因素思考,什么原因?qū)е戮植堪捳畈《净罨?什么原因使相同部位和嚴重程度的患者，導致不同的預后結(jié)果？,病因推測,脊柱功能紊亂可能是導致帶狀皰疹病毒復制的主要原因。 1、脊柱功能紊亂引起局部免疫能力下降，導致局部病毒復制。 2、脊柱功能紊亂所產(chǎn)生外界刺激的長期存在，干擾了神經(jīng)系統(tǒng)的自我修復。,臨床依據(jù)：皰疹分布脊節(jié)段與脊柱的影像學改變一致。,背根神經(jīng)節(jié)與三叉神經(jīng)節(jié),治療思路轉(zhuǎn)變,治療靶位由神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)榧m正脊柱功能紊亂； 肯定了神經(jīng)系統(tǒng)的自我修復能力和可逆性，盡量避免神經(jīng)系統(tǒng)的破壞性治療和減少強制性干預治療；,治療步驟,1、根據(jù)皮損分布定位受損的脊神經(jīng)節(jié)段,2、糾正脊柱關節(jié)功能紊亂,3、消除神經(jīng)根及神經(jīng)節(jié)炎癥,治療急性帶狀皰疹,門 診,綜合治療間,診 室,無菌治療間,,,,病 區(qū),謝謝大家！,