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帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療方法和藥物選擇,,水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)和免疫,,,水痘——帶狀皰疹病毒,,無免疫的人群,,水痘（70%）,隱性感染（30%）,,潛伏性帶病毒者,,針對(duì)vzv細(xì)胞免疫下降,,,帶狀皰疹,VZV感染和免疫,誘發(fā)刺激,,帶狀皰疹后神經(jīng)痛,美國每年新發(fā)帶狀皰疹（HZ)病例近100萬。 HZ隨年齡增長，患病漸增加，60歲患病率5-6.5‰,70歲為8-11‰ 。 60歲以上帶狀皰疹患者PHN發(fā)病約40-50%；70歲以上達(dá)到70%。,,發(fā)病情況,什么叫帶狀皰疹后 神經(jīng)痛（PHN)？,,疼痛持續(xù)超過1個(gè)月(3-4個(gè)月？）； 神經(jīng)支配區(qū)域的感覺異常； 刀割樣、針刺樣、跳動(dòng)性等，持續(xù)或陣發(fā)性； 其它癥狀，如癢、緊束感、蟻行感、抽動(dòng)或其他不適感。,,PHN,疼痛強(qiáng)度的評(píng)估,,,視覺模擬量表（VAS),,數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS),在量表中，評(píng)分降低30%在臨床上是很重要的，相當(dāng)于療效種類分級(jí)中的“明顯緩解”或“大有改觀”。,,描述疼痛量表（VRS-3),0級(jí) ：無疼痛 Ⅰ級(jí) (輕度）：雖有疼痛，仍可忍受，能正常生活，睡眠不受影響 Ⅱ級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受影響 Ⅲ級(jí)（嚴(yán)重）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重影響，常被動(dòng)體位。,,NNT,NNT: the number needed to treat 指用某一種藥物治療，使1名患者獲得一定程度的緩解，需要治療的病例數(shù)量。 例如：嗎啡控釋釋片使PHN疼痛強(qiáng)度下降50%的NNT是2.7，指需要治療2.7名PHN患者才能使1名患者疼痛強(qiáng)度下降50%。,PHN的預(yù)防和治療,,,帶狀皰疹的預(yù)防,,帶狀皰疹疫苗（Zostavax，Merck）可增強(qiáng)逐漸減弱的VZV特異的細(xì)胞免疫，2006年5月獲得FDA批準(zhǔn)，2006年10月批準(zhǔn)用于60歲以上的老年人，2008年6月推薦廣泛應(yīng)用。 一項(xiàng)為期3年共38000名60歲以上老年人的安慰劑對(duì)照雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用疫苗可將帶狀皰疹發(fā)病減少51%，PHN發(fā)病減少67%。,,PHN藥物選擇和方法,,口服藥物： 三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）、加巴噴丁、普瑞巴林、阿片類鎮(zhèn)痛藥、鹽酸曲馬多等。 外用藥物： 利多卡因貼劑、辣椒堿貼劑或乳膏。 聯(lián)合治療 有創(chuàng)性治療: 神經(jīng)阻滯、硬膜外注射、鞘內(nèi)注射等。,,三環(huán)類抗抑郁藥,,第一代：甲替沙林 —（ANN2004) 第二代：去甲替林 去甲丙咪嗪 — (NeuPSIG 2007 ； EFNS2010),它們止痛作用相當(dāng)，但是第二代副作用比較小，患者易耐受。,,三環(huán)類抗抑郁藥,,研究報(bào)告： 一個(gè)2005年4項(xiàng)共248例PHN患者臨床研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，TCAs使患者疼痛強(qiáng)度下降50%的NNT是2.64。 2007年的4項(xiàng)244例患者臨床試驗(yàn)NNT是2.70。 一項(xiàng)31例患者交叉臨床試驗(yàn)比較了阿米替林與去甲替林的療效，5名患者使用去甲替林后仍有中重度疼痛，而使用阿米替林后疼痛基本緩解，但有4名患者與前者反應(yīng)相反。,,三環(huán)類抗抑郁藥,,注意事項(xiàng)： 心血管疾病、青光眼、尿潴留等患者要特別謹(jǐn)慎。 心肌缺血病史的患者使用去甲替林后，有20%病情加重。使用前，建議心電圖檢查患者心臟傳導(dǎo)功能，尤其是40歲以上患者。 可能導(dǎo)致自殺或猝死。 可拮抗部分降壓藥的作用（如可樂定或胍乙啶）。 可引起老年患者平衡失調(diào)和認(rèn)知功能障礙。 不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用（如口干和便秘）、體位性低血壓和體重增加等。,,抗驚厥藥,,卡馬西平 奧卡西平 加巴噴丁 普瑞巴林,,卡馬西平,,治療三叉神經(jīng)痛和糖尿病性神經(jīng)痛，對(duì)PHN治療研究比較少。 嗜睡、頭痛和共濟(jì)失調(diào)是最常見不良反應(yīng)。,,奧卡西平,,主要用于治療三叉神經(jīng)痛和糖尿病性神經(jīng)痛。 一項(xiàng)研究顯示，對(duì)卡馬西平和加巴噴丁治療無效的PHN也有明顯效果。 副作用較卡馬西平少，患者易耐受。 這兩種藥物均未被推薦用于治療PHN。,,加巴噴丁,,為鈣通道α2δ配體，抑制活性鈣離子的興奮串聯(lián)起作用，還能增加GABA容量。 三項(xiàng)臨床試驗(yàn)共559例PHN患者的meta分析顯示加巴噴丁治療PHN的NNT是4.39。 一項(xiàng)為期8周的多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，每日900mg至3600mg的劑量能顯著降低VAS評(píng)分，而安慰劑無改變。,,加巴噴丁,,使用方法 起始劑量每日900mg，通常第1天300mg晚間服，第2天300mg bid，第3天300mg tid；然后這個(gè)劑量維持1周，如果未達(dá)到療效，則按照每周增加300mg的量逐漸遞增，直到最大劑量3600mg。 一項(xiàng)研究比較了日劑量1800mg與2400mg對(duì)PHN的療效，發(fā)現(xiàn)無明顯不同。,,加巴噴丁,,副作用 包括鎮(zhèn)靜、頭昏、胃腸道反應(yīng)、輕微的外周水腫，后兩者比較少見。 可能會(huì)加重老年患者的步態(tài)紊亂、平衡失調(diào)及認(rèn)知功能障礙等問題。 對(duì)于腎功能不全的患者，特別是也有必要減少劑量。,,加巴噴丁,,患者對(duì)該藥的耐受性較好、安全性高、與大多數(shù)口服藥物沒有明顯的相互作用。 2002年5月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于治療PHN。 治療PHN的一線治療藥物。,,普瑞巴林,,結(jié)構(gòu)、作用機(jī)制和副作用與加巴噴丁相似。 2004年12月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于治療PHN，也是治療 PHN的一線藥物。 起效快，1天見效，可以每天2次給藥，最大推薦劑量為每天600mg。,,阿片類和曲馬多,,用于治療PHN常見阿片類包括：羥考酮、美沙酮和嗎啡控釋釋片（美施康定）。 治療PHN療效分別是，羥考酮NNT是2.5，美沙酮和嗎啡控釋釋片NNT是2.7。 一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑比較曲馬多對(duì)疼痛和生活質(zhì)量的改善無明顯差異，其NNT是4.76，但副作用小，不易成癮。,,阿片類和曲馬多,,2004 年的AAN 指南將羥考酮和嗎啡控釋片作為治療PHN的一線藥物， 考慮到副作用和濫用，NeuPSIG 2007和EFNS2010指南將阿片類和曲馬多作為PHN的二線藥物。,,一線口服治療藥物,,三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs） 加巴噴丁和普瑞巴林 羥考酮和嗎啡控釋片,—— PHN治療指南： AAN(2004) NeuPSIG (2007) EFNS(2010 ),,外用藥物,5%利多卡因貼劑 8%辣椒堿貼劑或0.075%辣椒堿乳膏,,5%利多卡因貼劑,三個(gè)指南均將5%利多卡因貼劑作為治療PHN的一線藥物。 臨床試驗(yàn)顯示，應(yīng)用5%利多卡因貼劑，有40-60%的患者疼痛強(qiáng)度下降30%以上，有26-36%的患者下降50%以上，取得了比口服普瑞巴林更好的效果。 未發(fā)現(xiàn)有全身性和嚴(yán)重的不良反應(yīng)，僅發(fā)現(xiàn)局部反應(yīng)和頭痛（均小于2%）。,,辣椒堿,8%辣椒堿貼劑和0.075%辣椒堿乳膏。 2009年11月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)將8%辣椒堿貼劑用于治療PHN。 療效不如5%利多卡因貼劑，被指南列為PHN二線治療藥物。 全身不良反應(yīng)少見，但多達(dá)96%的患者會(huì)出現(xiàn)局部不良反應(yīng)，如灼燒感，甚至疼痛。,,聯(lián)合治療,NeuPSIG 指南推薦口服制劑與5%利多卡因聯(lián)合。 EFNS指南推薦阿片類或三環(huán)類抗抑郁藥與加巴噴丁聯(lián)合。,,有創(chuàng)性治療,交感神經(jīng)阻滯 硬膜外注射類固醇和利多卡因 鞘內(nèi)注射類固醇,謝謝 敬請(qǐng)指正！,