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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,痢疾,中醫(yī)內(nèi)科學,-,脾胃系病證,【,概述,】,一、定義,定義：痢疾是以大便次數(shù)增多，腹痛，里急后重，,痢下赤白粘凍為主癥。是夏秋季常見的腸道,傳染病。,特點：,1,、季節(jié)性,夏秋季,2,、傳染性,腸道傳染（糞口）,或疫癘患者接處史。,二、文獻摘要,（一）病名和臨床表現(xiàn)：,1.,內(nèi)經(jīng),稱本病為“腸澼”、“赤沃”。,2.,諸病源候論，痢病諸候,有赤白痢、膿血痢、休息痢、蠱注痢等二十一,候。,3.,宋代嚴用和,濟生方,痢疾論治,正式

2、啟用“痢疾”之病名，“今之所謂痢疾,者，古所謂滯下是也”，一直沿用至今。,（二）病因病機：,1.,內(nèi)經(jīng),指出感受外邪和飲食不節(jié)是兩個致病的重要環(huán)節(jié)。,2.,丹溪心法,痢病,進一步闡明痢疾具有流行性、傳染性，指出：“時疫作,痢，一方一家，上下相染相似”，并認為痢疾的病因以“濕熱為本”。,（三）臨床治療：,1.,張仲景有效方劑白頭翁湯等一直為后世沿用。,2.,丹溪心法,痢病,提出通因通用的治痢原則。,三、范圍,1.,以西醫(yī)學中的細菌性痢疾、阿米巴痢疾為主。,2.,臨床上潰瘍性結腸炎、放射性結腸炎、細菌性食物中毒等出現(xiàn)類似本節(jié)所述痢疾的癥狀者，均可參照辨證處理。,【,病因病機,】,痢疾的病因有外感時

3、邪疫毒和飲食不節(jié)兩方面，,病機主要為邪蘊腸腑；氣血壅滯，傳導失司，脂絡受,傷而成痢。,一、病因,1.,外感時邪,2.,飲食不節(jié),(,潔,),疫毒之邪 內(nèi)侵胃腸 發(fā)病驟急 疫毒?。?外感時邪 濕熱之邪 濕郁熱蒸 腸胃氣機阻滯 濕熱?。?夏暑感寒傷濕 寒濕傷中 胃腸不和 氣血壅滯 寒濕痢,嗜食肥甘厚味 食積,飲食不節(jié),(,潔,),誤食餿腐不潔之食物 釀生濕熱,夏月恣食生冷瓜果 損傷脾胃，中陽受困 寒濕,濕熱或寒濕食積之邪內(nèi)蘊，腸中氣機壅阻，氣滯血瘀，與腸,中腐濁相搏結，化為膿血，而致本病。,二、病機,1,、基本病機為：邪蘊腸腑；氣血壅滯，傳導失司，脂絡受傷而成痢。,2,、病位及涉及臟腑：在腸，與脾

4、胃密切相關，可,涉及腎。,3,、病性：痢疾的病理性質(zhì)主要有虛實兩方面。,三、病因病機小結,本病初期多實證,1.,疫毒內(nèi)侵，毒盛于里，熏灼腸道，耗傷氣血，下痢鮮紫膿血，壯熱口渴，,2.,疫毒上沖于胃，使胃氣逆而不降；或久痢傷正，胃虛氣逆,3.,感濕熱或濕熱內(nèi)生，壅滯腑氣，下痢赤白，肛門灼熱,4.,寒濕陰邪，內(nèi)困脾土，脾失健運，邪留腸中，氣機阻滯，下痢白多赤少,疫毒痢,噤口痢,濕熱痢,寒濕痢,下痢日久，可由實轉虛或虛實夾雜，寒熱并見。,1.,疫毒熱盛傷津,濕熱內(nèi)郁不清，日久則傷陰、傷氣,素體陰虛感邪 陰虛痢者,2.,脾胃素虛而感寒濕患痢,濕熱痢過服寒涼藥物致脾虛中寒，寒濕留滯腸 日久因脾胃虛寒，化

5、源,不足，累及腎陽 關門不固，下痢滑脫不禁，腰酸腹冷，表現(xiàn)虛寒征象,3.,痢疾失治，遷延日久,正虛邪戀,治療不當，收澀太早，關門留寇,陰虛痢,虛寒痢,休息痢,四、病勢,至于痢疾的預后與轉歸，古人常以下痢的色、量等情況判,斷。下痢有糞者輕，無糞者重，痢色如魚腦，如豬肝，如赤豆,汁，下痢純血或如屋漏者重。同時應根據(jù)其臨床表現(xiàn)，分別病,情輕重，判斷病者預后，特別注意觀察其邪毒熾盛情況，胃氣,有無衰敗，陰津是否涸竭，陽氣虛脫與否。一般來說，能食者,輕，不能食者重。因本病雖在腸，但腸與胃密切相連，如濕,熱、疫毒之氣上攻于胃，或久病傷正，胃虛氣逆，噤口不食，,表現(xiàn)人口即吐，則稱之為噤口痢，實屬危象。下痢兼

6、見發(fā)熱不,休，口渴煩躁，氣急息粗，甚或神昏譫語，或雖見下痢次數(shù)減,少，而反見腹脹如鼓者，常見于疫毒痢及濕熱痢邪毒熾盛，熱,人營血，邪陷心肝之重證，如不及時救治，可發(fā)展為內(nèi)閉外脫,證。,【,診查要點,】,一、診斷依據(jù),1.,主癥：,腹痛，里急后重，大便次數(shù)增多，瀉下赤白膿血便。,2.,兼癥：,暴痢起病突然，病程短，可伴惡寒，發(fā)熱等；久痢起病緩慢，,反復發(fā)作，遷延不愈；疫毒痢病情嚴重而兇險，以兒童多見，,起病急驟，在腹痛，腹瀉出現(xiàn)之前，即有高熱神疲，四肢厥,冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，而痢下，嘔吐并不一定,嚴重。,3.,誘因：,多有飲食不潔史，或疫癘患者接觸史。,4.,發(fā)病時間：,急性起病者

7、多發(fā)生在夏秋之交，久痢則四季皆可發(fā)生。,5.,實驗室,糞便檢查對本病診斷確立，非常重要。主要是大便涂片鏡檢和細菌培養(yǎng)等項目。,二、病證鑒別,痢疾與泄瀉,三、相關檢查,1,、血常規(guī)：,2,、大便常規(guī)：,3,、便培養(yǎng)：,4,、其他檢查：,急性細菌性痢疾血常規(guī)檢查可見白細胞及中性粒細胞增多，慢性細菌性痢疾患者血常規(guī)可見輕度貧血。,三、相關檢查,1,、血常規(guī)：,2,、大便常規(guī)：,3,、便培養(yǎng)：,4,、其他檢查,：,可見大量膿細胞和紅細胞，并有巨噬細胞,三、相關檢查,1,、血常規(guī)：,2,、大便常規(guī)：,3,、便培養(yǎng)：,4,、其他檢查：,便培養(yǎng)出致病菌是確診的關鍵。腸阿米巴病的新鮮大便可有阿米巴滋養(yǎng)體或包囊

8、。熒光抗體染色法可提供快速診斷。,三、相關檢查,1,、血常規(guī)：,2,、大便常規(guī)：,3,、便培養(yǎng)：,4,、其他檢查,：,必要時可行,X,線鋇劑，結腸鏡檢查，有助于潰瘍性結腸炎，放射性腸炎的診斷，亦可排除直腸腫瘤等似痢非痢的病證。,【,辨證論治,】,一、辨證要點,1.,辨久暴，察虛實主次,2.,識寒熱偏重,3,辨?zhèn)麣?、傷?傷氣：下痢白多赤少，濕邪傷及氣分。,傷血：赤多白少，或以血為主者，熱邪傷及血分。,二、治療原則,痢疾的治療，應根據(jù)其病證的寒熱虛實，而確定治療原則。,1.,治則,：熱痢清之，寒痢溫之，初痢實則通之，久痢虛則補之，寒熱交錯,者清溫并用，虛實夾雜者攻補兼施。,2.,兼癥：如下痢兼有

9、表證者，宜合解表劑，外疏內(nèi)通；夾食滯可配合消導,藥消除積滯。劉河間提出的“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”,調(diào)氣和血之法，可用于痢疾的多個證型，赤多重用血藥，白多重,用氣藥。而在掌握扶正祛邪的辨證治療過程中，始終應顧護胃氣。,3.,禁忌,：對于古今醫(yī)家提出的有關治療痢疾之禁忌，如忌過早補澀，忌峻下,攻伐，忌分利小便等，均可供臨床用藥之時，結合具體病情，參考,借鑒。,治法總結：清腸、化濕、解毒、調(diào)氣、和血、溫中、收澀、,理脾等。,三、證治分類,（一）濕熱痢,1.,癥 狀：,2.,證機概要：,3.,治 法：,4.,代 表 方,：,主癥：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白膿,血，黏稠如膠凍；,兼癥：腥臭，

10、肛門灼熱，小便短赤；,舌脈：舌苔黃膩，脈滑數(shù)。,濕熱蘊結，熏灼腸道，氣血壅滯，脂絡傷損,清腸化濕，調(diào)氣和血,芍藥湯加減,（二）疫毒痢,1.,癥 狀：,2.,證機概要：,3.,治 法：,4.,代 表 方,：,主癥：大便頻頻，痢下鮮紫膿血，腹痛劇,烈，后重感特著；,兼癥：起病急驟，壯熱口渴，頭痛煩躁，,惡心嘔吐，甚者神昏驚厥；,舌脈：舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥，脈滑數(shù)或微,欲絕。,疫邪熱毒，壅盛腸道，燔灼氣血,清熱解毒，涼血除積,白頭翁湯合芍藥湯加減,（三）寒濕痢,1.,癥 狀：,2.,證機概要：,3.,治 法：,4.,代 表 方,：,主癥：腹痛拘急，痢下赤白黏凍，白多赤少，,或為純白凍，里急后重；,兼癥

11、：口淡乏味，脘脹腹?jié)M，頭身困重；,舌脈：舌質(zhì)或淡，舌苔白膩，脈濡緩。,寒濕客腸，氣血凝滯，傳導失司,溫中燥濕，調(diào)氣和血,不換金正氣散加減,（四）陰虛痢,1.,癥 狀：,2.,證機概要：,3.,治 法：,4.,代 表方,：,主癥：痢下赤白，日久不愈，膿血黏稠，或,下鮮血，臍下灼痛，虛坐努責；,兼癥：食少，心煩口干，至夜轉??；,舌脈：舌紅絳少津，苔膩或花剝，脈細數(shù)。,陰虛濕熱，腸絡受損,養(yǎng)陰和營，清腸化濕,黃連阿膠湯合駐車丸加減,（五）虛寒痢,1.,癥 狀：,2.,證機概要：,3.,治 法：,4.,代 表 方,：,主癥：腹部隱痛，纏綿不已，喜按喜溫，痢下,赤白清稀，無腥臭，或為白凍，甚則滑,脫不禁

12、，肛門墜脹，便后更甚；,兼癥：形寒畏冷，四肢不溫，食少神疲，腰膝,酸軟；,舌脈：舌淡苔薄白，脈沉細而弱。,脾腎陽虛，寒濕內(nèi)生，阻滯腸腑,溫補脾腎，收澀固脫,桃花湯合真人養(yǎng)臟湯,（六）休息痢,1.,癥 狀：,2.,證機概要：,3.,治 法：,4.,代 表 方,：,主癥：下痢時發(fā)時止，遷延不愈，發(fā)時大便次,數(shù)增多，夾有赤白黏凍；,兼癥：常因飲食不當、受涼、勞累而發(fā)，腹脹,食少，倦怠嗜臥；,舌脈：舌質(zhì)淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。,病久正傷，邪戀腸腑，傳導不利,溫中清腸，調(diào)氣化滯,連理湯加減,正如,景岳全書,所說：“瀉淺而痢深，瀉,輕而痢重，瀉由水谷不分，出于中焦，痢以脂血,傷敗，病在下焦”。當然，瀉、痢兩

13、病在一定條件,下，又可以相互轉化，或先瀉后痢，或先痢而后,轉瀉。一般認為先瀉后痢病情加重，先痢后瀉為,病情減輕。,痢疾初起之時，以實證、熱證多見，宜,清熱化濕解毒，久痢虛證、寒證，應以補虛,溫中，調(diào)理脾胃，兼以清腸，收澀固脫。治,療上有清腸、化濕、解毒、調(diào)氣、和血、溫,中、收澀、理脾等。,對遷延不愈之久痢，因病情復雜，正氣,已虛，而余邪積滯又未盡，若單純補澀，則,積滯不去，貿(mào)然予以通導，又恐傷正氣。此,時治宜兼顧，于補益之中，佐以清腸導下祛,積，扶正祛邪，權衡運用。,方 義：本方具有調(diào)氣行血，清熱解毒的作用，適用于治療赤多白,少，肛門灼熱之下痢。,常 用 藥：黃芩、黃連,清熱燥濕解毒,芍藥、當

14、歸、甘草,行血和營，以治膿血,木香、檳榔、大黃,行氣導滯，以除后重,金銀花,清熱解毒,少佐肉桂,辛溫通結,加 減：熱重于濕者,配白頭翁、秦皮、黃柏清熱解毒,瘀熱較重,加地榆、丹皮、苦參涼血行瘀,濕重于熱,去當歸，加茯苓、蒼術、厚樸、陳皮等健脾燥濕,飲食積滯,加萊菔子、神曲、山楂等消食化滯,食積化熱,可加用枳實導滯丸行氣導滯，瀉熱止痢，乃通因,通用法。,初起，若兼見表證,可用解表法，用荊防敗毒散，解表舉陷，,逆流挽舟；,如表邪未解，里熱已盛,用葛根芩連湯表里雙解。,方 義：,前方以清熱涼血解毒為主，后方能增強清熱解毒之功，并有調(diào)氣和,血導滯作用，兩方合用對疫毒深重，壯熱口渴，腹痛，里急后重，下痢

15、,鮮紫膿血者有良效。,常 用 藥：,白頭翁、黃連、黃柏、秦皮,清熱化濕，涼血解毒,金銀花、地榆、牡丹皮,清熱涼血,芍藥、甘草,調(diào)營和血,木香、檳榔,調(diào)氣導滯,加 減：,熱毒穢濁壅塞腸道,加大黃、枳實、芒硝通腑泄?jié)幔?熱毒深入營血痙厥，神昏高熱,用犀角地黃湯、紫雪丹以清營涼,血開竅；,熱極風動，痙厥抽搐者,加羚羊角、鉤藤、石決明以熄風鎮(zhèn)痙；,暴痢致脫,急服獨參湯或參附湯，加用參麥注射液等以益氣固脫,方 義：,本方有燥濕運脾作用，可用于治療寒濕內(nèi)盛白多赤少之下痢。,常 用 藥：,藿香,芳香化濕,蒼術、半夏、厚樸,運脾燥濕,炮姜、桂枝,溫中散寒,陳皮、大棗、甘草,行氣散滿，健脾和中,木香、枳實,理氣

16、導滯,加 減：,痢下白中兼赤者,加當歸、芍藥調(diào)營和血；,脾虛納呆者,加白術、神曲健脾開胃；,寒積內(nèi)停，腹痛，痢下滯而不爽,加大黃、檳榔，配炮姜、,肉桂，溫通導滯；,暑天感寒濕而痢者,可用藿香正氣散加減，以祛暑散寒，,化濕止痢。,方 義：,前方堅陰清熱，后方寒熱并用，有堅陰養(yǎng)血、清熱化濕作用，兩方合用，可增強堅陰清熱之效，堅陰養(yǎng)血而不膩滯，清熱化濕而不傷陰，適用于濕熱日久傷陰之證。,常 用 藥：,黃連、黃芩、阿膠,清熱堅陰止痢,芍藥、甘草、當歸,養(yǎng)血和營，緩急止痛,少佐干姜,以制芩、連苦寒太過,生地榆,涼血止血而除痢,加 減：,虛熱灼津而見口渴、尿少、舌干者,可加沙參、石斛以養(yǎng)陰生津；,如痢下血多者,可加丹皮、旱蓮草以涼血止血；,若濕熱未清，有口苦、肛門灼熱者,可加白頭翁、秦皮清解濕熱。,方 義：,前方能溫中澀腸后方兼能補虛固脫，兩方共用可治療脾腎虛寒，,形寒肢冷，腰膝酸軟，滑脫不禁的久痢。,常 用 藥：,人參、白術、干姜、肉桂,溫腎暖脾,粳米、炙甘草,溫中補脾,訶子、罌粟殼、肉豆蔻、赤石脂,收澀固脫,當歸、白芍,養(yǎng)血行血,木香,行氣止痛,加 減：,積滯未盡,應少佐消導積滯之品，如枳殼、