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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2021/10/10,*,心房顫動(dòng)射頻消融護(hù)理查房,心內(nèi)科顧晶晶,2021/10/10,1,病例導(dǎo)入,患者,王文山,男性,,62,歲,已婚,鹽城人。因“反復(fù)心慌二年余”入院,醫(yī)療診斷:心律失常 陣發(fā)性心房顫動(dòng),2021/10/10,2,患者于二年前反復(fù)感覺心慌,多于勞累后易發(fā),每次持續(xù)約數(shù)小時(shí)不
2、定,曾行動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示“陣發(fā)性房顫”,近期自服琥珀酸美托洛爾,仍有類似癥狀發(fā)作,病程中,患者無胸痛,無氣喘,偶感頭昏,精神可,飲食睡眠可,大小便正常。,2021/10/10,3,既往史:否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史,否認(rèn)重大手術(shù)史,無食物、藥物過敏史。,個(gè)人史:有長期飲酒史,否認(rèn)吸煙史。,家族史:無高血壓、糖尿病及腫瘤病史。,遺傳史:否認(rèn)血友病等遺傳病史。,2021/10/10,4,體格檢查,入院后檢查:,體溫:,36.0,,脈搏:,72,次,/,分,,呼吸,16,次,/,分,血壓,138/80mmHg,。,聽診:律齊,未聞及病理性雜音。,雙下肢不腫,2021/10/10,5,實(shí)驗(yàn)室及器
3、械檢查,心電圖:竇性心律,正常范圍心電圖。,腹部,B,超:肝囊腫,囊腫未見異常。,經(jīng)食道超聲示:左心耳未見明顯血栓。,心超:左房稍大,左室舒張功能減退。,胸片:兩肺未見明顯活動(dòng)性病變。,查血:,03-18,白細(xì)胞,12.8910,9,g/L(4-10,),超敏,C,反應(yīng)蛋白,17.11mg/L(0-5),中性粒細(xì)胞百分比,84.3%,(,50-70,),2021/10/10,6,目前的治療,患者已于,03-17,行心臟電生理檢查,+,經(jīng)導(dǎo)管心房顫動(dòng)射頻消融術(shù),手術(shù)成功?,F(xiàn)給予的治療:,一級護(hù)理,流質(zhì)?測血壓,Bid,。,華法林鈉,2.5mgQd,,雷貝拉唑鈉,20mgQd,,維生素,B110m
4、gTid,,甲鈷胺,0.5mgTid,。,依諾,0.6ml ihQ12h,于,03-20,已停。,頭孢呋辛,1.5g,組于,03-18,已停后改用左氧氟沙星,0.4g,組靜滴,Qd,。,2021/10/10,7,知識鏈接,2021/10/10,8,房顫,定義,:,心房顫動(dòng)的簡稱,指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)消失,代之以快速無序的顫動(dòng)波,是一種極為常見的快速性心律失常,也是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。,2021/10/10,9,心房顫動(dòng),ECG特征:,、,P,波消失,、出現(xiàn)小而不規(guī)則的,f波,振幅間隔不定,頻率350600次/分鐘,、心室律極不規(guī)則,、,QRS,波群形態(tài)一般正常,2021/10/10,10
5、,心房顫動(dòng)的臨床分類,名稱,臨床特點(diǎn),發(fā)作特點(diǎn),治療意義,首診心房顫動(dòng),首次確診(首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)),可反復(fù)也可不反復(fù)發(fā)作,勿需預(yù)防性抗心律失常治療,除非癥狀嚴(yán)重,陣發(fā)性心房顫動(dòng),持續(xù)時(shí)間,7,天(常,7,天,非自限性,反復(fù)發(fā)作,控制心室率,必要時(shí)抗凝和或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療或選擇導(dǎo)管消融治療,長期持續(xù)性心房顫動(dòng),持續(xù)時(shí)間,1,年,患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望,長期持續(xù)發(fā)作,擬采用抗心律失常藥物、電復(fù)律、導(dǎo)管消融或外科手術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律,永久性心房顫動(dòng),持續(xù)時(shí)間,1,年,不能終止或終止后又復(fù)發(fā),無轉(zhuǎn)復(fù)愿望,長期持續(xù)發(fā)作,控制心室率,抗凝治療,2021/10/10,11,心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn),心悸,感到
6、心跳、心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快體力疲乏或者勞累,眩暈,頭暈眼花或者昏倒,胸部不適,疼痛、壓迫或者不舒服,氣短,在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺呼吸困難,雖然一些病人可能沒有任何癥狀,但危害仍然存在!,(,血栓栓塞并發(fā)癥,),2021/10/10,12,治療方法,藥物治療,1、,抗,凝治療,(,預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥,),2、心律失常治療,(,轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率,可選用-受體阻滯劑(美托洛爾、艾司洛爾等)、鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓等)或洋地黃制劑(毛花苷等);對于預(yù)激綜合征合并房顫患者不宜使用上述藥物。,非藥物治療,1、,電轉(zhuǎn),復(fù),(,轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,),2、,外科手術(shù)治療(迷宮手術(shù)),3、,消融
7、治療,(,徹底根治房顫,),2021/10/10,13,您了解什么是經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查嗎?,經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(,transesophageal echocardiography,TEE,)是將超聲探頭置入食管內(nèi),從心臟的后方向前近距離探查其深部結(jié)構(gòu),避免了胸壁、肺氣等因素的干擾,故可顯示出清晰的圖像,提高對心血管疾病診斷的敏感性和可靠性,也便于進(jìn)行心臟手術(shù)中的超聲監(jiān)測與評價(jià)。,患者禁食禁水至少,4-6h,。,2021/10/10,14,什么是心耳?,心臟左右心房突出向前的一個(gè)耳形囊袋結(jié)構(gòu)。左心耳就是左心房向左側(cè)凸出的小囊袋。右心耳是右心房向右側(cè)凸出的小囊袋,這是心房顫動(dòng)時(shí)容易形成血栓的一個(gè)地
8、方。,2021/10/10,15,左心耳的位置,2021/10/10,16,2021/10/10,17,什么是心臟射頻消融術(shù)(,RFCA,),心臟射頻消融術(shù)(,catheterradiofrequency ablation,)是在,X,光血管造影機(jī)的監(jiān)測下,通過穿刺股動(dòng)脈、股靜脈或鎖骨下靜脈,把電極導(dǎo)管插到心臟里去,先檢查確定引起心動(dòng)過速的異常結(jié)構(gòu)的位置,然后在該處局部釋放高頻電流,在很小的范圍內(nèi)產(chǎn)生較高的溫度,通過熱效能,使局部組織內(nèi)水分蒸發(fā),干燥壞死從而達(dá)到阻斷異常傳導(dǎo)束,根治心動(dòng)過速的目的。,2021/10/10,18,心房顫動(dòng)時(shí)又是如何進(jìn)行射頻消融術(shù)的?,95 左右陣發(fā)性房顫與肺靜脈有
9、密切的關(guān)系,一般人有四根肺靜脈從心臟后部匯入左心房,該手術(shù)在導(dǎo)管室進(jìn)行,病人采取平臥位,術(shù)前常規(guī)消毒和鋪巾。醫(yī)生穿刺靜脈(首選股靜脈)在X線的指導(dǎo)下,將導(dǎo)管通過靜脈送到右心房,,在左房,和右方房的房間隔處,,醫(yī)生選擇一出相對薄弱的地方進(jìn)行穿刺,這樣導(dǎo)管就從右房到達(dá)左房。由于肺靜脈開口在左方的后壁因而導(dǎo)管的操作主要在左房進(jìn)行,導(dǎo)管頭端可以操作定位,記錄局部心臟電活動(dòng),產(chǎn)生熱量,利用導(dǎo)管頭端發(fā)放射頻電流產(chǎn)生熱量,消融掉導(dǎo)致房顫發(fā)作的異常心肌組織。,2021/10/10,19,什么是,Seldinger,術(shù)?,Seldinger,術(shù)是由“賽丁格”于,1953,年提出來的血管穿刺技術(shù),一般分為經(jīng)典,S
10、eldinger,術(shù)和,Seldinger,改良法。經(jīng)典,Seldinger,術(shù)的定義是:用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁,退出針芯,緩慢向外拔針,直至血液從針尾噴出,迅速插入導(dǎo)絲,拔出針,通過導(dǎo)絲引入導(dǎo)管,將導(dǎo)管放至主動(dòng)脈,即為,Seldinger,術(shù);,Seldinger,改良法由,Driscoll,于,1974,年提出,其方法為,用不帶針芯的穿刺針直接經(jīng)皮穿刺血管,當(dāng)穿刺針穿破血管前壁,進(jìn)入血管內(nèi)時(shí),即可見血液從針尾噴出,再引入導(dǎo)絲導(dǎo)管即可。改良法和經(jīng)典,Seldinger,術(shù)的區(qū)別是,前者不用穿透血管后壁,成功率高,并發(fā)癥少。目前以,Seldinger,改良法使用較多。一般把,Seldi
11、nger,改良法也籠統(tǒng)稱為,Seldinger,術(shù)。,2021/10/10,20,2021/10/10,21,2021/10/10,22,手術(shù)成功率,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速,、預(yù)計(jì)綜合征等心律失常,一次射頻消融成功率可以達(dá)到98%以上,而房速、房撲、室早、特發(fā)性室速等復(fù)雜心律失常成功率可以達(dá)到90%以上,目前房顫的消融成功率陣發(fā)性房顫達(dá)到8090%,持續(xù)性和慢性房顫也可達(dá)到6080%,再次消融成功率將進(jìn)一步提高。,2021/10/10,23,護(hù)理診斷(術(shù)前),1,、心輸出量減少:,與房顫發(fā)作時(shí)心肌有效收縮減少有關(guān),2、知識缺乏:,缺乏射頻消融術(shù)手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)的知識,3、潛在并發(fā)癥:血栓形
12、成(,腦卒中、肺栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等),2021/10/10,24,術(shù)前護(hù)理要點(diǎn),1,、術(shù)前完善相關(guān)檢查。,2,、做好解釋工作,消除疑慮,安定情緒。,3,、術(shù)前做皮試、備皮。,4,、術(shù)前護(hù)士應(yīng)檢查患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以便于術(shù)中、術(shù)后的觀察、對照。,5,、指導(dǎo)并訓(xùn)練患者床上排大小便。,6,、術(shù)前遵醫(yī)囑停用抗心律失常藥至少,3-5,天。,7,、保持良好的休息和睡眠,,手術(shù)前,6-8小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食進(jìn)飲。,8、術(shù)晨測血壓、脈搏和體溫。,9、更換病員服。,10、術(shù)前醫(yī)囑予導(dǎo)尿,排空大小便。,2021/10/10,25,護(hù)理診斷(術(shù)后),1.潛在并發(fā)癥:傷口出血,與鎖骨下及,股靜脈穿刺有關(guān),2.舒適度的改
13、變:與術(shù)后肢體制動(dòng)、腹部脹氣有關(guān),3.生活自理能力缺陷:與手術(shù)及醫(yī)療限制有關(guān),4.體溫過高:與患者主訴咽痛、咳嗽、畏寒有關(guān),5.焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),6.知識缺乏,7.有感染的危險(xiǎn):與手術(shù)傷口、留置尿管有關(guān),7.潛在并發(fā)癥:栓塞 與股動(dòng)脈股靜脈創(chuàng)傷造成血栓形成有關(guān),猝死,2021/10/10,26,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),術(shù)后入住,CCU,病房,正確搬運(yùn)病人,給予心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓、心律、心電圖的變化,做好記錄,傾聽患者有無不適主訴。,保持病室安靜、空氣新鮮。給予氧氣吸入,,3,升,/,分,協(xié)助家屬做好患者生活護(hù)理。,指導(dǎo)患者平臥床休息,12,小時(shí),雙下肢制動(dòng),9,小時(shí),砂袋壓迫,4
14、,小時(shí)。觀察穿刺局部的情況,有無滲血、血腫,做好約束帶的使用指征。,觀察患者雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,指導(dǎo)患者足背關(guān)節(jié)可做伸屈活動(dòng)。,觀察患者肢體末梢循環(huán)及溫度變化,有無下肢靜脈血栓形成。,告知患者及家屬禁飲禁食,6,小時(shí)后可進(jìn)流質(zhì)飲食,逐漸過度至軟食、低鹽低脂易消化飲食,少量多餐,多食水果、蔬菜,保持排便通暢。,觀察患者體溫的變化,限制探視人員,遵醫(yī)囑使用抗生素。,指導(dǎo)患者及家屬腹部按摩并熱敷。,術(shù)后醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物和抗血小板聚集藥物,注意觀察患者有無出血傾向,如牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑、血尿、黑便等,并告知患者,取得其配合。遵醫(yī)囑定期監(jiān)測,INR,,使其維持在,2.0-3.0,之間。,做好心
15、理護(hù)理,加強(qiáng)與患者的溝通,消除焦慮情緒。,重點(diǎn),巡視病房,重點(diǎn)交接班,告知,患者盡可能不要用力排便,咳嗽或打噴嚏,,以免造成傷口出血或血腫形成。,2021/10/10,27,護(hù)理評價(jià),患者經(jīng)治療后于:,03-18,患者對自身疾病及術(shù)后恢復(fù)均有,所了解。,03-20,患者體溫恢復(fù)正常。,03-23,患者未感心慌,穿刺傷口處無出血、血腫、感染現(xiàn)象、生活自理。,03-24,患者腹脹癥狀改善。,2021/10/10,28,術(shù)后并發(fā)癥的觀察,心臟壓塞,迷走神經(jīng)反射,肺靜脈狹窄,心房食管瘺,房性心律失常:完全性房室傳導(dǎo)阻滯、房性早搏、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)等,其他:氣胸、血胸、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、瓣膜損
16、傷、過敏反應(yīng),2021/10/10,29,術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理,心臟填塞是最重要、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一,發(fā)生率約為0.17%,多發(fā)生放置,冠狀竇電極、房間隔穿刺及左心房內(nèi)放電次數(shù)較多時(shí),由于局部結(jié)構(gòu)異常,或?qū)Ч懿僮鞑划?dāng)導(dǎo)致冠狀竇靜脈撕裂,左心房或左心耳穿孔造成心包填,塞,術(shù)后4小時(shí)內(nèi)也是發(fā)生心包填塞的危險(xiǎn)期。常表現(xiàn)為突發(fā)胸悶、氣促、,面色蒼白、出冷汗、血壓下降、心率增快、頸靜脈怒張、煩躁不安,嚴(yán)重,者意識喪失、呼吸、心跳停止。聽診心音遙遠(yuǎn);X線檢查心影增大,心影搏,動(dòng)減弱或消失。超聲檢查心包積液和心臟壓塞征。處理:立即配合醫(yī)生行,心包穿刺術(shù),先抽出心包內(nèi)血液以緊急解除癥狀,隨后需繼續(xù)留置引流,管,以判斷有無繼發(fā)出血。出血量較多時(shí),給予輸血,必要時(shí)行外科手術(shù),修補(bǔ)。,2021/10/10,30,迷走神經(jīng)反射:由于射頻消融術(shù)后釋放的射頻電能或?qū)Ч?對心房壁的牽拉刺激,加之治療時(shí)間較長,患者由于緊,張、長時(shí)間臥床、空腹等原因,易于發(fā)生迷走神經(jīng)反射。,患者表現(xiàn)為胸悶、頭暈、惡心、嘔吐、大汗淋漓,心率,下降,血壓降低,嚴(yán)重可出現(xiàn)暈厥休克危機(jī)生命。,一,般遵醫(yī)囑使用阿托品,多巴胺,快速補(bǔ)液擴(kuò)充血容