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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版),對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí),從倫理及人道主義的角度而言，,“,緩解疼痛是基本人權(quán),”；也是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)義務(wù)。,疼痛,是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的,第五大生命體征。（,2018,版新增）,全世界的共識(shí),:,“,疼痛是一類(lèi)疾病,”。,3,國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)疼痛的定義,疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷,疼痛是一種主觀感覺(jué)，并非簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答,摘自：,Interna

2、tional Association for the study of pain,我國(guó)癌痛治療的現(xiàn)狀,1,多,數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段,2,3,4,普遍存在止痛治療不充分現(xiàn)象,臨床醫(yī)師對(duì)止痛藥物認(rèn)知不足，缺乏足夠使用經(jīng)驗(yàn),開(kāi)始重視個(gè)體化治療，但缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),影響疼痛治療的障礙因素,患者及家屬,醫(yī)護(hù)人員,藥品供應(yīng)及管理,缺乏癌痛治療知識(shí),阿片“成癮”恐懼,缺少社會(huì)及心理支持,忽視疼痛治療,癌痛規(guī)范化治療知識(shí)不足,阿片“成癮”恐懼,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥合理用藥知識(shí)不足,阿片“成癮”恐懼,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥管制過(guò)嚴(yán)，供應(yīng)不足,癌痛診療規(guī)范（201,8,版）要點(diǎn),一、,3,類(lèi)癌痛病因,二、4項(xiàng)評(píng)估原

3、則,三、3種治療方法,四、藥物止痛治療5項(xiàng)原則,五、阿片藥物規(guī)范化使用,一、癌痛病因、機(jī)制及分類(lèi),1.3,類(lèi)癌痛病因,（,1,）,腫瘤相關(guān)性疼痛,:,因?yàn)槟[瘤直接侵犯、壓迫局部組織，或者腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨、軟組織等所致。,（,2,）抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛,:,常見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、放射治療、其他物理治療以及藥物治療等抗腫瘤治療所致。,（,3,）,非腫瘤因素性疼痛,:,由于患者的其他合并癥、并發(fā)癥以及社會(huì)心理因素等非腫瘤因素所致的疼痛。,9,2.,癌痛機(jī)制與分類(lèi),（,1,）疼痛病理生理學(xué)機(jī)制：,2,類(lèi),1,）,傷害感受性疼痛,軀體性疼痛,：常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛，定位準(zhǔn)確；,內(nèi)臟性疼痛,：

4、常表現(xiàn)為彌漫性疼痛和絞痛，定位不夠準(zhǔn)確。,2,）,神經(jīng)病理性疼痛,：,表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺(jué)痛及中樞性墜脹痛。,（,2,）疼痛發(fā)病持續(xù)時(shí)間：,分為急性疼痛和慢性疼痛。癌癥疼痛大多數(shù)表現(xiàn)為慢性疼痛。,二、癌痛評(píng)估,對(duì)有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容，,并在8小時(shí)內(nèi)完成,。疼痛常規(guī)評(píng)估應(yīng)鑒別爆發(fā)性疼痛發(fā)作原因，例如須特殊處理的病理性骨折、腸梗阻等急癥所致的疼痛。,（一）常規(guī)評(píng)估原則,（二）,量化評(píng)估原則,癌痛量化評(píng)估是指使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。,量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估

5、最近,24,小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及平常情況的疼痛程度。量化評(píng)估應(yīng)在患者入院后,8,小時(shí)內(nèi)完成。,數(shù)字分級(jí)法(NRS),用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。,0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,無(wú)痛 最劇烈疼痛,面部表情疼痛評(píng)分量表法,由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照,面部表情疼痛評(píng)分量表,（見(jiàn)圖,2,）進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。,主訴疼痛強(qiáng)度分級(jí)法,重度,持續(xù)性劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用,鎮(zhèn)痛

6、藥,中度,持續(xù)性疼痛，睡眠受到干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥,輕度,可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干擾,無(wú),對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括,疼痛病因及類(lèi)型,（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）,疼痛發(fā)作情況,（,疼痛部位、性質(zhì),、加重或減輕的因素）,止痛治療情況,重要器官功能情況,心理精神情況,家庭及社會(huì)支持情況,既往史,(,如精神病史，藥物濫用史,),（三）全面評(píng)估原則,應(yīng)當(dāng)在患者入院后,24,小時(shí),內(nèi)進(jìn)行,首次,全面評(píng)估，在治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療,3,天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評(píng)估，原則上不少于,2,次,/,月。,癌痛全面評(píng)估通常使用,簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表,(BPI)

7、,（四）動(dòng)態(tài)評(píng)估原則,持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。,動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。,在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類(lèi)及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。,三、癌痛治療,（一）治療原則,癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)闹雇粗委熓侄?，及早、持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛和有關(guān)治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量,（二）治療方法,1.,病因治療：,癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對(duì)癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射

8、治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛,。,2.,藥物治療,（,1,）基本原則：根據(jù)世界衛(wèi)生組織,(WHO),癌痛三階梯止痛治療指南,進(jìn)行改良，癌痛藥物止痛治療的,五項(xiàng)基本原則,：,口服給藥：口服方便，也是最常用的給藥途徑,按階梯用藥,按時(shí)用藥,個(gè)體化給藥,注意具體細(xì)節(jié),按階梯給藥,輕度疼痛,：可選用非甾體類(lèi)抗炎藥物(NSAID)。,中度疼痛,：可選用弱阿片類(lèi)藥物及,低劑量的強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，,并可合用非甾體類(lèi)抗炎藥物,以及輔助鎮(zhèn)痛藥物,（,2018,版新增,）。,重度疼痛,：可選用強(qiáng)阿片類(lèi)藥，并可合用非甾體類(lèi)抗炎藥物。,在使用阿片類(lèi)藥物的同時(shí)，合用非甾體類(lèi)抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的止痛效果，并可

9、減少阿片類(lèi)藥物用量。,如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物。,如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物或抗驚厥類(lèi)藥物等。,如果是癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，應(yīng)該聯(lián)合使用雙膦酸鹽類(lèi)藥物，抑制溶骨活動(dòng)（,2018,版新增）。,按時(shí)給藥：,指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。不是按需給藥。,個(gè)體化給藥：,使用阿片類(lèi)藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類(lèi)藥物無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。,注意具體細(xì)節(jié)：,阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)

10、知障礙、呼吸抑制等。,除便秘外，阿片類(lèi)藥物物不良反應(yīng)多是暫時(shí)性或可耐受的。,應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類(lèi)止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分。,（,2,）藥物選擇與使用方法,應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的性質(zhì)、程度、正在接受的治療和伴隨疾病等情況，合理地選擇止痛藥物和輔助鎮(zhèn)痛藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，積極防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，且減少不良反應(yīng)。,1,）非甾體類(lèi)抗炎藥物,布洛芬，雙氯芬酸，對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來(lái)昔布等。,常見(jiàn)的 不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。,非甾體類(lèi)抗炎藥的日限制劑量為：,布洛芬,2400mg/d,，,對(duì)乙酰氨

11、基酚,2000mg/d,，,塞來(lái)昔布,400mg/d,。,其不良反應(yīng)的發(fā)生，,與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān),。,因此，如果需要長(zhǎng)期使用非甾體類(lèi)抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類(lèi)止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類(lèi)止痛藥用藥劑量。,2,）阿片類(lèi)藥物,中、重度疼痛治療的首選藥物。,目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類(lèi)藥物為嗎啡即釋片，長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。,阿片藥物規(guī)范化使用,初始劑量滴定：阿片類(lèi)止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，須逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱(chēng)為劑量滴定。,對(duì),初次,接受阿片類(lèi)藥物的患者，按照如下原則滴定：第

12、,1,天：接受嗎啡即釋片治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量,515 mg,，,q4h,；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿(mǎn)意，應(yīng)于,1,小時(shí),后據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（下表），密觀疼痛程度及不良反應(yīng)。,第,1,天治療結(jié)束后，計(jì)算次日藥物劑量,:,次日總固定量,=,前,24,小時(shí)總固定量,+,前日總滴定量。,次日治療時(shí)，將計(jì)算所得的次日總固定量分,6,次口服，次日滴定量為前,24,小時(shí)總固定量的,10%,20%,。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在,0,3,分。,對(duì)于未曾使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥時(shí)選擇短效阿片類(lèi)止痛藥，個(gè)體化滴定用藥劑量,;,當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑

13、量水平時(shí)，可考慮換用等效劑量的長(zhǎng)效阿片類(lèi)止痛藥。,對(duì)于已經(jīng)使用阿片類(lèi)藥物治療疼痛的患者，可以根據(jù)患者的療效和疼痛強(qiáng)度，參照下表,的要求進(jìn)行滴定。,阿片藥物規(guī)范化使用,維持用藥,當(dāng)患者因病情變化，長(zhǎng)效止痛藥物劑量不足時(shí)，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類(lèi)藥物，用于解救治療及劑量滴定。,解救劑量為,前,24,小時(shí)用藥總量的,10%20,。,每日短效阿片解救用藥次數(shù),大于,3,次,時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前,24,小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥按時(shí)給藥。,劑量換算,可參照換算系數(shù)表（,下,表）。,如需減少或停用阿片類(lèi)藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30，兩天后再減少25，直到每日劑量相當(dāng)于30 mg口服嗎

14、啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。,阿片藥物規(guī)范化使用,3,）輔助用藥,能夠增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類(lèi)選擇及劑量調(diào)整，需要個(gè)體化對(duì)待。,抗驚厥類(lèi)藥物、抗抑郁類(lèi)藥物、皮質(zhì)激素、,N-,甲基,-D-,天冬氨酸受體（,NMDA,）拮抗劑和局部麻醉藥。,抗驚厥類(lèi)藥物：,用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。,三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：,用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。,3.,非藥物治療,介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺

15、激等物理治療、認(rèn)知,-,行為訓(xùn)練、社會(huì)心理支持治療等。,介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法、射頻消融術(shù)等干預(yù)性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥。,放療,(,姑息性止痛放療,),常常用于控制骨轉(zhuǎn)移或者腫瘤壓迫引起的癌痛（,2018,版新增）,。,四、患者和家屬宣教隨訪,1.,患者和家屬宣教,：癌痛治療過(guò)程中，患者及其家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地開(kāi)展止痛知識(shí)宣傳教育。,2.,患者隨訪：,應(yīng)當(dāng)建立健全癌痛患者的隨訪制度（,2018,版新增,）。,五、小結(jié),1,.規(guī)范,詳細(xì)介紹了癌痛評(píng)估的,4,項(xiàng)原則；,2.,規(guī)范,中將癌痛的治療分為病因治療、,藥物止痛治療,和非藥物治療，并提倡病因治療和以藥物治療為基礎(chǔ)治療方法。,3.,規(guī)范,重申了世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則。,4.,規(guī)范,強(qiáng)調(diào)了阿片類(lèi)藥物的規(guī)范使用，制定了劑量滴定給藥法及劑量換算,。,5.,規(guī)范,新版重視患者隨訪工作，增加了常用癌痛治療藥物表,。,癌痛治療目標(biāo)：有效安全緩解癌痛,患者疼痛評(píng)分,3,分,24,小時(shí)疼痛頻率,2,次,24,小時(shí)內(nèi)需要解救,藥物,2,次,盡可能在,24,小時(shí)之內(nèi),控制疼痛,目 標(biāo),1,2,3,4,遵循,WHO,三階梯止痛指南，,NCCN,癌痛治療指南中國(guó)版,有效控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn),321,方案,謝 謝！,