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1、臨床診療常規(guī)制定更新管理制度臨床診療常規(guī)制定更新管理制度1 目的為規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，為患者提供規(guī)范的優(yōu)質服務。2 范圍適用于各臨床科室診療行為的管理。3 定義臨床診療工作規(guī)范是指知道臨床醫(yī)師醫(yī)療行為的指導性文本，包括：臨床診療常規(guī)（醫(yī)院）、臨床診療指南（中華醫(yī)學會）、臨床技術操作規(guī)范（中華醫(yī)學會）等。4 要求4.1臨床診療常規(guī) 制定與更新應遵循以下原則：堅持科學性、實用性、先進性、安全性原則。4.2 各科室要根據(jù)醫(yī)學的發(fā)展需要，制定臨床醫(yī)療常規(guī)、定期進行更新與改進，保證其實用性和有效性。禁止使用已明顯落后或不再適用的指南及規(guī)范。4.3 醫(yī)院各級醫(yī)務人員在臨床診療活動

2、中執(zhí)行臨床醫(yī)療規(guī)范及臨床醫(yī)療指南、臨床技術操作規(guī)范。4.4 各臨床科室編輯或修訂臨床診療常規(guī)應參考：4.4.1 各級衛(wèi)生行政部門最新頒發(fā)的診療規(guī)范或指南；4.4.2 專業(yè)學會最新制定的診療指南 與操作規(guī)范；4.4.3 國內外醫(yī)學進展與循證醫(yī)學。4.5臨床診療常規(guī)原文引用匯編時應注明每個病種醫(yī)療常規(guī)的出處、版本編號、使用日期。4.6 各專業(yè)科室自行制定臨床診療常規(guī)，應設立編輯小組，科主任牽頭，由醫(yī)師組長、相關醫(yī)師組成，編輯小組履行以下職責：4.6.1 負責本科室臨床醫(yī)療常規(guī)醫(yī)師分冊編輯、校對、排版工作。4.6.2 負責本科室臨床醫(yī)療常規(guī)修訂工作。4.7臨床診療常規(guī)臨床應用申報管理4.7.1 各專

3、業(yè)凡引進本院尚未使用的新臨床指南/規(guī)范、制定或更新臨床診療常規(guī)臨床應用前應申報。4.7.2 申報前應經科室醫(yī)療質量與安全管理小組討論通過，確認其安全性、有效性及實用性評定基礎。4.7.3 申報程序4.7.3.1 填寫醫(yī)院“臨床醫(yī)療常規(guī)臨床應用審核表”，將制定的臨床醫(yī)療常規(guī)項目上報醫(yī)務部；4.7.3.2 醫(yī)務部抽調醫(yī)療質量與安全管理委員會至少 3名相關專家進行評估審核，并簽署是否準許臨床應用的意見；4.7.3.3 相關專家評估通過后由醫(yī)務部簽署準許臨床運行的意見；4.7.3.4 通過審核的更新版臨床診療常規(guī)，科主任負責在科室落實診療常規(guī)培訓、運行；4.7.3.5 臨床科室應嚴格規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療行為，嚴格遵守臨床醫(yī)療常規(guī)。4.8 監(jiān)管管理：4.8.1 醫(yī)務部負責收集、整理各臨床科室制定的診療指南與操作規(guī)范，定制成冊，并負責對各科室的培訓及執(zhí)行情況進行監(jiān)督管理。4.8.2 臨床醫(yī)療常規(guī)運行期間，科室實行自我監(jiān)控，由醫(yī)療質量與安全管理小組認真收集、分析存在問題，并持續(xù)改進。4.8.3 醫(yī)務部協(xié)調為各科室制定與更新臨床診療指南、操作規(guī)范提供信息支持服務。4.8.4 運行期間，醫(yī)療質量與安全管理委員會根據(jù)醫(yī)療安全與風險評估情況，有權利隨時終止臨床醫(yī)療常規(guī)在臨床運行。5 附件臨床診療常規(guī)制定、更新流程臨床診療常規(guī)臨床應用審核表