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1、麻醉病歷記錄書寫制度1 目的規(guī)范麻醉記錄書寫行為，及時記載患者對麻醉和手術的反應及相應處理措施，確?；颊呗樽碇邪踩?。2 范圍適用于麻醉和中深度鎮(zhèn)靜記錄的書寫管理。3 要求3.1 所有麻醉及中深度鎮(zhèn)靜的病歷書寫均應按照衛(wèi)生部2.10 年頒發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范相關要求對術前訪視、麻醉知情同意書、麻醉病歷和術后訪視記錄進行書寫。3.2 麻醉術前訪視單在詳細復習患者群全部住院病史記錄并有目的地追問與麻醉有關的病史后，詳細記錄。包括：3.2.1 一般項目：姓名、性別、年齡、體重、病室、床號、手術日期、住院號、臨床診斷、擬實施手術名稱。3.2.2 現(xiàn)病史：患者發(fā)病以來的癥狀、體征及演變過程、治療用藥及效果

2、，尤其是與麻醉用藥有相互作用的藥物的用藥時間及效果。3.2.3 既往史：包括個人嗜好、有無吸服麻醉毒品成癮史，長期使用安眠藥史、妊娠史，尤其是與麻醉有關的病史。3.2.4 麻醉手術史：曾做過何種手術、用過何種麻醉藥物和麻醉方法、既往麻醉中和麻醉后的有關情況。3.2.5 藥物過敏史3.2.6 家族史：家族中是否有人對麻醉過敏。3.2.7 全身情況詳細體格檢查，認真了解化驗及特殊檢查結果，針對與麻醉實施密切相關的器官或部位進行重點檢查，必要時要求主治醫(yī)師對患者進行進一步的實驗室檢查或特殊功能測定。3.2.8 手術方式及步驟詳細記錄手術方式、方法及其可能對麻醉管理的影響。3.2.9 術前評價根據(jù)有關

3、訪視結果，全面了解手術病人的全身情況，明確某些特殊疾病的危險所在，麻醉前須做哪些處理，手術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施；對病人接受此次麻醉和手術的耐受力進行評價，進行 ASA 分級，制定麻醉計劃，填寫在麻醉術前防治記錄中。3.3 麻醉知情同意書根據(jù)術前訪視情況和擬實施手術及麻醉方法的要求和特點，麻醉醫(yī)師向病人或親屬詳細說明所選麻醉方法的優(yōu)點、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥，說明擬用的麻醉方式及可替代的其他麻醉方式，選擇合適的麻醉方式后請患者或代理人在麻醉知情同意書上簽名。3.4 麻醉記錄單3.4.1 住院患者徐記錄：A）一般項目：包括姓名、性別、年齡、體重、病區(qū)、床號和住院號等。B）麻醉和手術經過c）

4、麻醉方法：記錄全名，如靜息復合全麻、控制性降壓、降溫麻醉。D）麻醉用藥：記錄藥名、劑量、時間、濃度和用藥途徑。E)麻醉通氣方式：記錄通氣方式名稱，潮氣量、頻率、CMV、PEEP、CPAPF)插管方式：氣管內、支氣管內（單側、雙腔）、途徑（經口、經鼻、經氣管造口）、麻醉方式（吸入或靜脈誘導、清醒表面麻醉）、方法（明示、盲探等）、導管口徑（F 號或 ID 號）插管、拔管時間。G）麻醉誘導及停藥時間、手術開始及結束時間。H）麻醉全過程呼吸、循環(huán)變化的監(jiān)測記錄：病情穩(wěn)定時，每 5-8 分鐘記錄一次。病情有較大變化時，應隨時測定，并記錄。病人離開手術室之前，上述測定和記錄工作不應中止，將病人抬到推床上后

5、應再測量和記錄一次 BP。I）術中事件，須記錄手術主要步驟，特殊情況，術中用藥等，如有大量失血、氣胸等，在相應時間點編號，并于右側注明。J）椎管內麻醉：記錄穿刺點、置管方向、深度、麻醉平面。K）記錄病人體溫、吸氧及呼吸管理方式。L）術中特殊病情（如喉痙攣、寒顫、驚厥）：術中意外：誤吸，全脊髓麻醉、心搏驟停等。M）體位：應注明體位及術中變更情況。N）病人出現(xiàn)心臟驟?；蚱渌厥馐录r，應立即將記錄時間點轉換為一分鐘一小格。O）實施麻醉的醫(yī)護人員簽名。3.4.2 門診患者A）一般項目：包括姓名、性別、年齡、體重。B）入室時生命體征、SpO2、BP、HR、RRC）使用藥物名稱、劑量及給藥時間。D）術中單次生命體征及有無特殊病情變化。E）給藥結束時間及醫(yī)護人員簽名。3.5 術后隨訪記錄3.5.1 一般住院病人要求術后 24 小時完成隨訪記錄，發(fā)生并發(fā)癥時應持續(xù)隨訪并記錄至病人痊愈。隨訪內容應針對患者可能出現(xiàn)的麻醉并發(fā)癥進行并詳細記錄。3.5.2 門診病人無特殊情況不需要隨訪記錄。4 相關文件病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)生部 2010 版）5 附則麻醉知情同意書麻醉前評估及再評估記錄單（參見術前訪視制度）麻醉記錄單（無法找到電子版的記錄單）麻醉術后/鎮(zhèn)痛隨訪記錄單