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1、-1-違章使用檢修平臺(tái)造成人身傷害案例1、爐內(nèi)檢修平臺(tái)傾翻，檢修人員高空墜落群傷亡【案例簡(jiǎn)述】1995 年 3 月 9 日，XX 發(fā)電廠因 7 號(hào)爐水冷壁管爆破，停爐搶修。鍋爐分場(chǎng)使用常州市長(zhǎng)江電力機(jī)械廠制造的 GNJ410 型爐內(nèi)檢修平臺(tái)進(jìn)行爐內(nèi)清焦后，該廠 4 名專責(zé)工程師和 3 名技術(shù)工人共 7 人乘檢修平臺(tái)去察看水冷壁管爆破情況，以便為 7 號(hào)爐搶修收集現(xiàn)場(chǎng)資料，當(dāng)檢修平臺(tái)停在 29m 高，工程師袁爬上后墻倒掛腳手架查看情況時(shí)，檢修平臺(tái) 3 號(hào)角牽引鋼絲繩滑落，該角斷繩保護(hù)器又因機(jī)械卡澀失靈，不起作用，致使檢修平臺(tái)傾斜，導(dǎo)致檢修平臺(tái) 6 人全部墜落，造成 2人死亡，1 人重傷，3 人輕

2、傷的群傷事故?！景咐u(píng)析】1.事故原因（1）檢修平臺(tái)斷繩保護(hù)器設(shè)計(jì)、制造有缺陷，使用中發(fā)生機(jī)械卡澀失靈，不起保護(hù)作用，沒有將檢修平臺(tái)制停，導(dǎo)致其傾斜，使平臺(tái)上人員全部墜落是本次事故的主要原因。（2）作業(yè)人員未按規(guī)定使用安全帶是造成事故的另一個(gè)原因。（3）起重班工人安全意識(shí)淡薄，工作責(zé)任心不強(qiáng)，在安裝檢修平臺(tái)牽引鋼絲繩時(shí)錯(cuò)把 4 號(hào)角的牽引繩用到 3 號(hào)角上，當(dāng)發(fā)現(xiàn)檢修平臺(tái) 3 號(hào)角鋼絲繩短了時(shí)不是立即將鋼絲繩換位，使之符合要求，而是用直徑小于牽引鋼絲繩直徑的鋼絲繩搭接，是造成本次事故的起因。2.暴露出的問題-2-（1）制造廠家設(shè)備有缺陷，保護(hù)器沒有起到應(yīng)有的作用。（2）該發(fā)電廠管理工作不嚴(yán)，表

3、現(xiàn)在職工安全意識(shí)淡薄，責(zé)任心不強(qiáng)，工作中不嚴(yán)格執(zhí)行安規(guī)。（3）工作班組在執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度上不認(rèn)真。（4）該發(fā)電廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在采用新設(shè)備上不夠慎重。（5）現(xiàn)場(chǎng)安全管理規(guī)章制度不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)職工缺乏有效的培訓(xùn)。職工自我保護(hù)意識(shí)差，登高作業(yè)沒扎好安全帶，戴好安全帽。2、吊籃鋼絲繩斷裂，高空墜落兩人亡【案例簡(jiǎn)述】【案例簡(jiǎn)述】2011 年 6 月 4 日下午，XX 發(fā)電廠煤場(chǎng)擋風(fēng)抑塵墻鋼結(jié)構(gòu)吊裝工作具備條件，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了安全技術(shù)交底后，開始吊裝，6 月 6 日上午10 時(shí)吊裝完畢。6 月 7 日，電廠為施工隊(duì)伍辦理了熱力機(jī)械第二種工作票，工作內(nèi)容為“鋼結(jié)構(gòu)安裝”，工作負(fù)責(zé)人為設(shè)備管理部土建專工，工作班成員為某

4、鋼結(jié)構(gòu)有限公司施工人員 10 人，計(jì)劃工作時(shí)間為 2011 年 6 月 7 日 8 時(shí) 00 分至 2011 年 7 月 7 日 18 時(shí) 00 分。6 月7 日 17 時(shí)左右，現(xiàn)場(chǎng)工作人員開始組裝自制吊籃，組裝完成后，張某、王某某即開始上去工作。19 時(shí) 40 分左右，懸吊吊籃的南側(cè)鋼絲繩拉斷、北側(cè)鋼絲繩也隨即拉斷，吊籃從約 16 米高空墜落到地面?，F(xiàn)場(chǎng)人員立即將傷員送往磐安鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行搶救。20 時(shí) 40 分，由磐安鎮(zhèn)醫(yī)院送往天水市搶救。22 時(shí) 10 分，2 人經(jīng)搶救無效相繼死亡?！景咐u(píng)析】【案例評(píng)析】1.人員準(zhǔn)入制度執(zhí)行不嚴(yán)。死者王某某沒有參加安規(guī)考試，即領(lǐng)取了出入證，并成為現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)班

5、成員。-3-2.對(duì)施工人員資質(zhì)審查流于形式?，F(xiàn)場(chǎng)工作客觀需要起重工、電工、電焊工、高空作業(yè)專業(yè)人員，而審查備案的只有電焊工。3.對(duì)工作票、外委工程現(xiàn)場(chǎng)管理制度執(zhí)行混亂。按照規(guī)定乙方設(shè)工作負(fù)責(zé)人，甲方增設(shè)監(jiān)護(hù)人，但 6 月 1 日、6 月 7 日的兩張工作票上，乙方本應(yīng)為工作負(fù)責(zé)人的成為了工作票簽發(fā)人，而甲方的第二工作負(fù)責(zé)人卻成為了工作負(fù)責(zé)人。4.存在“以包代管”現(xiàn)象。在乙方提供的施工安全技術(shù)措施中，有“安裝作業(yè)吊籃”的內(nèi)容，而電廠沒有提出有針對(duì)性的要求，對(duì)乙方施工技術(shù)方案的改變沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。5.現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不力。在施工人員現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)期間，電廠工作負(fù)責(zé)人只是上午、下午各檢查一次現(xiàn)場(chǎng)，沒有及時(shí)

6、發(fā)現(xiàn)問題。3、爐內(nèi)檢修平臺(tái)跳板塌落，施工人員四人傷亡2014 年 4 月 30 日，XX 發(fā)電有限公司（以下簡(jiǎn)稱靈武發(fā)電公司）#3 機(jī)組擴(kuò)大性小修項(xiàng)目工程，項(xiàng)目各方（共 6 人）進(jìn)入爐內(nèi)準(zhǔn)備對(duì)爐右水冷壁減薄及燃燒優(yōu)化改造情況共同進(jìn)行檢查時(shí)，入口處爐膛檢修平臺(tái)（施工起重機(jī)械，屬特種設(shè)備）通道跳板發(fā)生塌落，造成 4 人從爐內(nèi)約 42m 標(biāo)高處墜落，2 人經(jīng)搶救無效死亡，2 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 260 余萬元。【案例簡(jiǎn)述】2014 年 4 月 30 日 10:40 左右，XX 發(fā)電公司生產(chǎn)技術(shù)部鍋爐專工杜，鍋爐檢修隊(duì)本體班姜、王、肖及中節(jié)環(huán)公司項(xiàng)目分包單位鄭州立達(dá)公司項(xiàng)目經(jīng)理劉，山東電建三公司項(xiàng)目

7、勞務(wù)分-4-包單位山東萊建公司項(xiàng)目經(jīng)理呂共 6 人，從鍋爐右側(cè)水冷壁換管處割開的孔洞（標(biāo)高約 42m）進(jìn)入鍋爐內(nèi)爐膛檢修平臺(tái)（呂最先進(jìn)入、姜隨后進(jìn)入，其他 4 人陸續(xù)進(jìn)入），準(zhǔn)備檢查爐右水冷壁減薄及燃燒優(yōu)化改造情況。約 10:40，當(dāng)最后一人（肖）剛進(jìn)入爐膛檢修平臺(tái)時(shí)，爐膛檢修平臺(tái)跳板發(fā)生塌落，導(dǎo)致王、劉、杜、肖4 人從平臺(tái)上墜落，落至 17m 平臺(tái)腳手架，將腳手架板砸壞 7 塊，形成 2.6m1.7m 大小的孔洞，并繼續(xù)向下墜落，其中杜、王落至約 8.6m處臨時(shí)檢修平臺(tái)，劉、肖落至約 6.5m 處臨時(shí)檢修平臺(tái)。事故發(fā)生時(shí)，呂、姜本能抓住爐膛檢修平臺(tái)欄桿自救，兩人從進(jìn)入鍋爐內(nèi)爐膛檢修平臺(tái)時(shí)的水

8、冷壁孔洞爬出，姜立即撥打120 急救電話，并打電話匯報(bào)靈武發(fā)電公司主要領(lǐng)導(dǎo)。事故發(fā)生后，XX 發(fā)電公司立即啟動(dòng)人身傷亡事故應(yīng)急預(yù)案，開展現(xiàn)場(chǎng)施救。10:42，靈武發(fā)電公司組織本單位及山東電建三公司、中節(jié)環(huán)公司共 10 余人共同進(jìn)行施救。1 1：00，救護(hù)車陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，將 4 人分別送往就近醫(yī)院進(jìn)行搶救。11:40，王、劉經(jīng)搶救無效死亡，杜、肖經(jīng)急救后脫離生命危險(xiǎn)。事故直接經(jīng)濟(jì)損失 260余萬元?！景咐u(píng)析】1直接原因（l）某電建公司公司在搭設(shè)（安裝）爐膛檢修平臺(tái)中未按設(shè)計(jì)要求安裝，存在嚴(yán)重缺陷，使?fàn)t膛檢修平臺(tái)承載能力下降（如圖 20-5-所示）。（2）項(xiàng)目各方 6 名工作（檢查）人員進(jìn)入#3

9、 鍋爐內(nèi)部進(jìn)行受熱面檢查時(shí)，未佩戴安全帶和防墜器等防護(hù)用品。（3）爐膛檢修平臺(tái) A 梁、跳板拉筋等處變形，使?fàn)t膛檢修平臺(tái)承載能力下降；事發(fā)時(shí)，6 名工作人員進(jìn)入#3 鍋爐內(nèi)部后，在爐膛檢修平臺(tái)上站立比較集中，超過爐膛檢修平臺(tái)承載能力后發(fā)生塌落。2間接原因（1）爐膛檢修平臺(tái)監(jiān)督管理缺失。1）某電建公司在安裝爐膛檢修平臺(tái)時(shí)，未按照中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法的規(guī)定向當(dāng)?shù)卦O(shè)區(qū)的市級(jí)質(zhì)監(jiān)部門進(jìn)行施工安裝前書面告知，安裝完畢后未出具自檢合格證明，也未向施工（使用）單位進(jìn)行安全使用說明。2）爐膛檢修平臺(tái)缺少組裝圖、安裝作業(yè)指導(dǎo)書、質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)備生產(chǎn)廠家提供的爐膛檢修平臺(tái)使用說明書中，缺少詳細(xì)的安裝技術(shù)

10、要求和組裝圖紙，對(duì)跳板梁安裝工藝標(biāo)準(zhǔn)描述不清晰。江蘇能建公司（生產(chǎn)廠家）技術(shù)人員在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)時(shí)工作不到位，未向現(xiàn)場(chǎng)施工人員講明跳板梁安裝工藝，未發(fā)現(xiàn)跳板梁安裝錯(cuò)誤、固定不牢問題，驗(yàn)收時(shí)也未發(fā)現(xiàn)問題，導(dǎo)致爐膛檢修平臺(tái)跳板梁安裝錯(cuò)誤沒有得到及時(shí)糾正。3）某電建公司及其勞務(wù)分包單位沒有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安裝（施工）人員進(jìn)行必要的安全教育和技能培訓(xùn)，特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員無證上崗；安裝人員未正確理解圖紙，未按設(shè)計(jì)安裝爐膛-6-檢修平臺(tái)跳板梁，實(shí)際安裝位置錯(cuò)誤，固定不牢。4）XX 發(fā)電公司、某電建公司參加爐膛檢修平臺(tái)安裝（施工）質(zhì)量驗(yàn)收的人員不懂或不知道特種設(shè)備安全法律法規(guī)（含標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程）的規(guī)定和相

11、關(guān)專業(yè)知識(shí)，驗(yàn)收前，未經(jīng)有相應(yīng)資質(zhì)的檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢驗(yàn)合格，驗(yàn)收時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)爐膛檢修平臺(tái)安裝（施工）存在的質(zhì)量缺陷和安全隱患，致使安裝不合格的施工起重機(jī)械投入使用。5）使用單位使用未經(jīng)檢驗(yàn)合格和無登記標(biāo)志的特種設(shè)備（爐膛檢修平臺(tái)）；未建立爐膛檢修平臺(tái)崗位責(zé)任、隱患治理、應(yīng)急救援等安全管理制度和操作規(guī)程，爐膛檢修平臺(tái)操作人員未取得相關(guān)特種設(shè)備作業(yè)人員資格證（僅一人有橋門式起重機(jī)的作業(yè)證，與操作的爐膛檢修平臺(tái)不對(duì)應(yīng)），無證上崗；且未按規(guī)定對(duì)其使用的爐膛檢修平臺(tái)進(jìn)行日常管理，對(duì)爐膛檢修平臺(tái) A 梁、跳板拉筋等處變形沒有及時(shí)進(jìn)行檢查和維修保養(yǎng)。（2）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。1）XX 發(fā)

12、電公司對(duì)施工單位和施工人員的資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)，施工各方的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員均未取得相關(guān)部門頒發(fā)的資格證書；未督促施工單位編制安全措施或作業(yè)指導(dǎo)書；對(duì)山東電建三公司和中節(jié)環(huán)公司分包項(xiàng)目工程的問題沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止；對(duì)#3機(jī)組檢修工程的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理不到位。2）各施工單位未按規(guī)定編制項(xiàng)目工程安全措施或作業(yè)指導(dǎo)書；未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度和操作規(guī)程；安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員自我保護(hù)意識(shí)差，登高作業(yè)（架子工）等特種作業(yè)人-7-員均未取得有關(guān)部門頒發(fā)的特種作業(yè)人員資格證；現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，現(xiàn)場(chǎng)存在的問題和隱患沒有得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改。3）工作票管理不嚴(yán)格，項(xiàng)目各方

13、 6 名工作（檢查）人員進(jìn)入#3鍋爐內(nèi)部進(jìn)行受熱面檢查時(shí)，受熱面檢查工作票沒有及時(shí)辦理成員變更手續(xù)，也未進(jìn)行安全技術(shù)交底及簽字。4）受限空間等危險(xiǎn)作業(yè)管理存在漏洞，進(jìn)入受限空間作業(yè)沒有人員登記管理，沒有現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人進(jìn)行監(jiān)督管理，高處作業(yè)人員未按要求采取安全防護(hù)措施。4、使用爐內(nèi)檢修平臺(tái)運(yùn)輸重物，平臺(tái)傾斜施工人員一死一傷2014 年 6 月 24 日，由某防腐蝕工程有限公司承接的 XX 電廠#7爐 A 級(jí)檢修爐膛內(nèi)腳手架搭拆項(xiàng)目在施工時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成 1 人死亡、1 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約 92 萬元?！景咐?jiǎn)述】【案例簡(jiǎn)述】2014 年 6 月 23 日 17:00 左右，某防腐公

14、司駐 XX 電廠現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人閆為趕#7 爐 A 級(jí)檢修爐膛內(nèi)腳手架拆除工程進(jìn)度，在未通知業(yè)主和監(jiān)理公司的情況下，私自增加并安排無證臨時(shí)施工人員 11 人到#7 爐進(jìn)行腳手架拆除施工，并將拆下來的鋼架板和鋼管通過爐內(nèi)升降平臺(tái)向下運(yùn)輸。在施工過程中，作業(yè)人員為施工移動(dòng)方便多數(shù)未固定安全帶。6 月 24 日 1:20 左右，當(dāng)該施工隊(duì)將升降平臺(tái)上堆放的已拆下來的 299 塊鋼架板和 41 根鋼管準(zhǔn)備運(yùn)往二樓平臺(tái)時(shí)，突然一聲巨響，升降平臺(tái)西北角垮塌。當(dāng)時(shí)升降平臺(tái)上載有四人，苗和張建在-8-升降平臺(tái)的南邊安全通道上，張樹和邢在平臺(tái)的西北邊?？逅l(fā)生瞬間，張樹和邢隨塌落的鋼架板和鋼管等自 32m 高的升降平

15、臺(tái)墜落至爐底 13.5m 高的腳手架平臺(tái)上，而苗和張建因正確使用安全帶且升降平臺(tái)垮塌時(shí)抓住臨近的鋼絲繩而未隨之墜落。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人閆迅速召集人員清點(diǎn)人數(shù)，一面讓協(xié)助管理員苗電話通知在外地的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人史，一面帶人趕往爐底營(yíng)救墜落人員，其間撥打了“120”急救電話。在爐底，閆發(fā)現(xiàn)墜落的兩人，一人意識(shí)清醒，能夠回話，另一人已經(jīng)不能回應(yīng)。閏在四五位工友的幫助下先將意識(shí)清醒的邢從爐內(nèi)抬出送上等候在爐外的救護(hù)車，大約用時(shí) 20min，第一輛救護(hù)車將邢送往醫(yī)院進(jìn)行搶救。因張樹被墜落的鋼架板、鋼管等雜物壓在下面，“1 20”救護(hù)人員撥打“119”報(bào)警電話請(qǐng)求救援，在消防大隊(duì)的幫助下將張樹從塌落物下救出

16、，隨即送往醫(yī)院搶救。6 月 24 日 3:50，張樹經(jīng)搶救無效死亡，邢經(jīng)全力搶救，脫離生命危險(xiǎn)。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約 92 萬元?！景咐u(píng)析】【案例評(píng)析】1直接原因 施工單位某防腐公司現(xiàn)場(chǎng)違章指揮，超載使用升降平臺(tái)，將拆除的鋼架板違章集中超標(biāo)準(zhǔn)（爐膛升降平臺(tái)廠家說明書規(guī)定升降平臺(tái)最大設(shè)計(jì)荷載 4000kg，局部載荷200kg/m2）堆放在爐膛內(nèi)升降平臺(tái)上，致使升降平臺(tái)垮塌，升降平臺(tái)垮塌時(shí)共載重 6786.lkg（包括299 塊鋼架板、41 根鋼管和 4 名施工人員），是最大荷載量的 169.65%；-9-施工人員（張樹，邢）安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，安全防護(hù)不到位，未正確使用安全帶是引起這次事故的

17、直接原因。2間接原因某防腐公司安全管理缺失及安全防護(hù)措施不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，擅自使用無證人員進(jìn)行登高作業(yè)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)員工高處作業(yè)未使用安全帶等事故隱患。【制度規(guī)定】1.安規(guī)（熱機(jī)）15.6.3 條規(guī)定：使用懸吊式腳手架或吊籃應(yīng)經(jīng)過設(shè)計(jì)和驗(yàn)收。吊籃平臺(tái)、懸掛機(jī)構(gòu)、提升機(jī)構(gòu)、主制動(dòng)器、輔助制動(dòng)器、安全保護(hù)裝置等必須符合 GBT 19155 高處作業(yè)吊籃的要求。2.安規(guī)（熱機(jī)）15.6.4 條規(guī)定：安全鋼絲繩必須獨(dú)立于工作鋼絲繩另行懸掛，其型號(hào)、規(guī)格宜與工作鋼絲繩相同。3.安規(guī)（熱機(jī)）15.6.6 條規(guī)定：爐內(nèi)升降平臺(tái)、吊籃等的操作人員必須經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)和考核合格并取得有效證書。4.安規(guī)（熱機(jī)）15.6.7 條規(guī)定：懸吊式腳手架或吊籃每天使用前，應(yīng)經(jīng)過安全檢查員核實(shí)配重和檢查懸掛機(jī)構(gòu)，并進(jìn)行空載運(yùn)行，以確認(rèn)設(shè)各處于正常狀態(tài)。5.安規(guī)（熱機(jī)）15.6.8 條規(guī)定：吊籃上的操作人員應(yīng)配置獨(dú)立于懸吊平臺(tái)的安全繩及安全帶或其他安全裝置，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。6.安規(guī)（熱機(jī)）15.6.9 條規(guī)定：爐內(nèi)升降平臺(tái)、吊籃等嚴(yán)禁-10-超載或帶故障使用。7.安規(guī)（熱機(jī)）15.6.17 條規(guī)定：禁止一人獨(dú)自在爐內(nèi)升降平臺(tái)上作業(yè)。8.安規(guī)（熱機(jī)）15.5.3 條規(guī)定：進(jìn)入爐膛施工前，工負(fù)責(zé)人必須進(jìn)行安全措施交底，爐膛內(nèi)不得少于 2 人，爐外必須設(shè)專人監(jiān)護(hù)。-11-