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核心條款統(tǒng)計(jì)

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1、核核心心條條款款達(dá)達(dá)標(biāo)標(biāo)評(píng)評(píng)估估統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)章章節(jié)節(jié)評(píng)評(píng)審審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)頁頁碼碼三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)131將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡稱受援醫(yī)院)和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃,有實(shí)施方案,專人負(fù)責(zé)。1311將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡稱受援醫(yī)院)及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃,有實(shí)施方案,專人負(fù)責(zé)。444142 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng),落實(shí)責(zé)任,建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。1421建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng),負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。777

2、143 明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略,制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案,提高快速反應(yīng)能力。1431開展災(zāi)害脆弱性分析,明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。7781432編制各類應(yīng)急預(yù)案。888232 加強(qiáng)急診檢診、分診,落實(shí)首診負(fù)責(zé)制,及時(shí)救治急危重癥患者。2321加強(qiáng)急診檢診、分診,落實(shí)首診負(fù)責(zé)制,及時(shí)救治急危重癥患者1515152322建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。161616六、患者的合法權(quán)益261 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2611患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷

3、、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。191919七、投訴管理271 貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法(試行),實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴,及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2711貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法(試行),實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴,及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2020202712妥善處理醫(yī)療糾紛。212121312 在診療活動(dòng)中,嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”,至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份,確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3121在診療活動(dòng)中,嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”,至少同時(shí)使用

4、姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份,確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。242424333 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。262727362 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3621嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。292929九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件391 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與可執(zhí)行的工作流程,并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3911有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程。303030435對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制,定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評(píng)價(jià)。4351實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技

5、術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。3939394352建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。3939394574對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。4747474575對(duì)住院時(shí)間超過30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。1對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2科室將住院時(shí)間超過30天的患者,作大查房重點(diǎn),有評(píng)價(jià)分析記錄。3有主管部門監(jiān)管。4747474682醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo),醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià),有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。5252524683有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。525252475 有麻醉

6、后復(fù)蘇室,管理措施到位,實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測,記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài),防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4751麻醉后復(fù)蘇室合理配置,管理措施到位。()5555554752有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。()5555554843有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后,應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。()6162九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)491 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)的基本要求。4911重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)的基本要求。()49111重癥醫(yī)學(xué)科

7、布局、設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)的基本要求。492 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征,實(shí)行“危重程度評(píng)分”,定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量,并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。4921有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征,實(shí)行“危重程度評(píng)分”。()634155 醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求,合理使用藥品,并有監(jiān)督機(jī)制。41551抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織,并制定章程,明確職責(zé),對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。()83848441552根據(jù)指導(dǎo)

8、原則結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”,并檢查落實(shí)情況。()84848441553落實(shí)各類手術(shù)(特別是類清潔切口)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。()84848441554加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。()8485854156 有藥物安全性監(jiān)測管理制度,觀察用藥過程,監(jiān)測用藥效果,按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng),并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。41561實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度,建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。()85858541562有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案,藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。()85858541943建立輸血標(biāo)本采集流程,執(zhí)行輸血前核對(duì)制度

9、。()1124195 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控,制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效)的方案,嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范41951有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。()41952有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。()11341954有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的方案與實(shí)施情況記錄。()11442032有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。()1171171174205 有多重耐藥菌()醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序,實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)4

10、2051有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序,實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。()11811811842052有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。()11811911942053有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。()1191191194275 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10 與手術(shù)操作分類9-3,對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼;建立科學(xué)的病案庫管理體系,包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng),出院病案信息的查詢系統(tǒng)42751采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10與手術(shù)操作分類9-3,對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。()14814814842752建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。()148148149532 依據(jù)護(hù)士條例、護(hù)士守則、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則

11、、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范與常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范護(hù)理行為,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位5321優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。()156156156533 臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制,與患者溝通交流,為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5331實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理,為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)()156156156552按照消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范有消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施,護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。5521建筑布局合理,設(shè)施、設(shè)備完善,符合規(guī)范要求,工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。1631631635522實(shí)施集中管理,合理配備工作人員,建立與其相適應(yīng)的管理體制

12、,符合規(guī)范要求。55221實(shí)施集中管理,合理配備工作人員,符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。163163612在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。6121在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。()166166166613由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù),不超范圍執(zhí)業(yè)。6131在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格,注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定(如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等),具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師(含護(hù)理、醫(yī)技)指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。()1671671676212醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重

13、大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)(三重一大)須經(jīng)集體討論,集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示,由職工監(jiān)督。()168168168682水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗,有具體可行的措施與控制指標(biāo)。6821水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗,有具體可行的措施與控制指標(biāo)。()184184185687醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),有定期演練;滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。6871消防安全管理。()1881881886962用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。()193193193評(píng)評(píng)審審要要點(diǎn)點(diǎn)評(píng)評(píng)分分 檔

14、檔次次1支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理,有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3針對(duì)受援醫(yī)院的需求,制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施,在一、二級(jí)專業(yè)中選擇23個(gè)重點(diǎn),實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。C主管部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理,尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面,定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié),提高幫扶效果。B通過三年對(duì)口幫扶,使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的,通過幫扶,其重點(diǎn)??平ㄔO(shè)取得顯著成效。A1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2有醫(yī)院應(yīng)急指

15、揮系統(tǒng),院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6有應(yīng)急隊(duì)伍,人員構(gòu)成合理,職責(zé)明確。7相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。C1有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制,有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰,跨度合理,覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面,確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效,能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。B1有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析,對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2有新聞發(fā)言人制度,根據(jù)法律

16、法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。A核核心心條條款款達(dá)達(dá)標(biāo)標(biāo)評(píng)評(píng)估估統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別,進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序,明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。C有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告,對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析,提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。B定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析,對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整,對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂,并開展再培訓(xùn)與教育。A1根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案,明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案,明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案,配

17、備充分的應(yīng)急處理資源,包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。C編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè),方便員工隨時(shí)查閱,各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。B定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案,持續(xù)完善。A1有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作,有效分流非急危重癥患者。2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制,急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。3落實(shí)急會(huì)診制度,保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。4建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制,保障患者優(yōu)先收住入院,制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程,保障患者得到連貫搶救治療,保持綠色通道暢通。C急診搶救登記完善,病歷資料完整,入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。B有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持

18、系統(tǒng),有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接,急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息,院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料,提高效率。A1建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。2有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。C有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。B持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。A1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利,對(duì)患者或

19、其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí),能提供不同的診療方案。3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。C1患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。B持續(xù)改進(jìn)有成效。A1有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。C1實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確,有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。B持續(xù)改進(jìn)有成效。A1有醫(yī)療糾

20、紛范圍界定、處理制度與操作流程,妥善處理醫(yī)療糾紛。2有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。C1以多種形式對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。2職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。B1建立發(fā)言人制度。2持續(xù)改進(jìn)有成效。A1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式,如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等(禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù))。3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。C1各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2職能部

21、門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。B查對(duì)方法正確,診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí),持續(xù)改進(jìn)有成效。A1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2實(shí)施“三步安全核查”,并正確記錄。第一步:麻醉實(shí)施前:三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步:手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí),并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人

22、員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步:患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點(diǎn)手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3準(zhǔn)備切開皮膚前,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程,實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容,并正確記錄。4手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。C職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。B手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。A1醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容,能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2接獲危急值報(bào)

23、告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息,按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后,及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告,并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。C信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值,相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告,并有語音或醒目的文字提示。B有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能,保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。A1有醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告制度與流程。2有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。4每百張床位年報(bào)告10件。5醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。C1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全(不良)事件。2有指定

24、部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件。3對(duì)醫(yī)療安全(不良)事件有分析,采取防范措施。4每百張床位年報(bào)告15件。5全院員工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。B1建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年報(bào)告20件。3持續(xù)改進(jìn)安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性,有效降低漏報(bào)率。A1有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。C1主管部門履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管情況,定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。B有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫,定期更新。A1有診

25、療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3申請(qǐng)資格許可授權(quán),應(yīng)通過考評(píng)認(rèn)定,根據(jù)分級(jí)管理原則,經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。4有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。C主管部門履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管情況,對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理,有授權(quán)管理的完整資料。B醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好,無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。A1對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。(1)有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施(如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等)。(2)有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3應(yīng)用“

26、臨床路徑”縮短患者平均住院日。C相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求,并落實(shí)各項(xiàng)措施。B平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。A1對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2科室將住院時(shí)間超過30天的患者,作大查房重點(diǎn),有評(píng)價(jià)分析記錄。3有主管部門監(jiān)管。C主管部門履行監(jiān)管職責(zé),有定期監(jiān)管檢查,并有分析、反饋和改進(jìn)措施。B根據(jù)對(duì)超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。A1醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo),建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。(1)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。(2)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。(3)手術(shù)后感染例數(shù)(按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類)。(4)

27、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。(5)單病種過程(核心)質(zhì)量管理的病種。2定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢,衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。C根據(jù)數(shù)據(jù)分析,采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。B各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。A1有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。C主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。B有效控制非計(jì)劃再次手術(shù),持續(xù)改進(jìn)有成效。A1麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1:3。2麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人

28、員滿足臨床需要,至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。3復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備,包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備,復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等,滿足需求。()C1對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。2對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。B配置符合規(guī)定要求,管理措施到位。A1有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。3轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉患者Steward評(píng)分),評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。4有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。()C1科室定期自查、分析、整改。2主管部門進(jìn)行檢查、反饋,有

29、改進(jìn)措施。B患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整,病歷記錄完整率100%。A1醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。2有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。3相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。C主管部門履行監(jiān)管責(zé)任,對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。B有會(huì)診實(shí)施記錄,會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì),會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定,會(huì)診記錄完整,持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。A1重癥醫(yī)學(xué)科布局合理,病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)的基本設(shè)備要求。2信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。()C1重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米,床間距大于1米,最少配備一個(gè)單間。2有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù),設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療

30、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。B重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短,為患者診療提供及時(shí)支持。A1有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。4有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。5有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。C1科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。B1轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。2抗菌藥物合理使用率90%。3疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。A

31、1藥事管理組織有抗菌藥物管理小組,人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2召開抗菌藥物管理小組會(huì)議4次/年。3有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評(píng)價(jià)制度。4對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。C1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。2參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。B1根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果,抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。(1)門診患者抗菌藥物使用率20%(2)住院患者抗菌藥物使用率60%2有干預(yù)前后分析報(bào)告,體現(xiàn)改進(jìn)效果。A1有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)

32、則”,“抗菌藥物分級(jí)管理制度”,有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序,實(shí)行責(zé)任制管理。2感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告,至少每6個(gè)月一次。C1有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù),臨床應(yīng)用基本合理。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。3藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)整改。B抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)

33、。A1手術(shù)室管理規(guī)范,認(rèn)真落實(shí)外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行),做好感染預(yù)防控制工作。2有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定,對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。3對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理,并有月報(bào)告制度。C類切口(手術(shù)時(shí)間2小時(shí))手術(shù),預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。B“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范,符合指導(dǎo)原則等要求。A1醫(yī)院抗菌藥物采購目錄(包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格)向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。2有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物,可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序的制度與程序。C對(duì)抗菌藥物購用有專項(xiàng)監(jiān)督。B根據(jù)監(jiān)督結(jié)果

34、,分析、改進(jìn)工作,無違規(guī)購用。A1有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序。2醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測。重點(diǎn)監(jiān)測非預(yù)期(新發(fā)現(xiàn))的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。3發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件,積極進(jìn)行臨床救治,做好醫(yī)療記錄,保存好相關(guān)藥品、物品的留樣,并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析,按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。C1有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。2對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析,有整改措施。B建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái),與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一管理。A1有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案

35、,組織層次清晰,人員分工明確,體現(xiàn)良好的合作,各部門無縫隙銜接,對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。C1有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn),相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé),可迅速配合臨床搶救。2應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。B有針對(duì)重大突發(fā)事件,大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。A1有采集血標(biāo)本的流程2采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符3輸血前,按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液,做到準(zhǔn)確無誤(1)血液發(fā)出前,必須核對(duì)用于輸血的血液,其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤(2)按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符,確認(rèn)受血者是否正確(3)血液發(fā)出

36、時(shí)必須附相容性檢測的記錄(4)血液發(fā)出前,還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象,以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)5有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育,并有記錄C輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況,對(duì)存在問題及時(shí)整改B職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查,對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià),有改進(jìn)成效A1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定,有監(jiān)測記錄(1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放,標(biāo)識(shí)明顯(2)儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄(3)血液保存溫度和保存期符合要求(4)貯血冰箱定期消毒,記

37、錄保存完整(5)貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測,記錄保存完整3輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn),“三證”齊全4血袋按規(guī)定保存、銷毀,有記錄5一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理,有記錄C科室能按照制度和流程要求,檢查落實(shí)情況,對(duì)存在問題及時(shí)整改B職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查,對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià),有改進(jìn)成效A1醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。(1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程,確保患者輸血過程中的安全(2)輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息(3)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時(shí)限(4)制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)的操作規(guī)范與流程(5)在血液輸注過程中不得添加任何藥物(6)輸血中要監(jiān)護(hù)

38、輸血過程,及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理(7)輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中C科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況,對(duì)存在問題及時(shí)整改B職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查,對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià),有改進(jìn)成效A1有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的預(yù)案,記錄及時(shí)、規(guī)范。(1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn),能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。(2)有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。(3)發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循,并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。(4)一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷),立即停止輸血,并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。(5)輸血科

39、應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因,確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證:(1)患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。(2)查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄,是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。(3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能,該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。(4)用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。(6)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求,以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。(7)輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。(8)當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí),輸血科主任應(yīng)積極參與解決。(9)輸血后獻(xiàn)血員和

40、受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天,以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測試。(10)職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng),有記錄。3相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。C1科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況,對(duì)存在問題及時(shí)整改。2有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3有血液輸注無效的管理措施4有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度B1相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害(SHOT)方案、處置規(guī)范與流程,知曉率100%。2職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查,對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià),有改進(jìn)成效A1有針對(duì)

41、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃,并落實(shí)。2有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并制定針對(duì)性的控制措施。3重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染()千日感染率;呼吸機(jī)相關(guān)肺炎()千日感染率;尿路感染()千日感染率(工作量,感染率,數(shù)據(jù)來源追蹤)。4有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施,并落實(shí)性監(jiān)管。C1科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制,有改進(jìn)措施。2主管部門對(duì)科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo),對(duì)存在的問題,及時(shí)反饋,并提出整改建議B1手術(shù)部位感染(%)按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類,年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追

42、蹤。2對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。3醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析,滿足臨床工作需要,對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用,并取得效果。A1針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié),結(jié)合實(shí)際工作,制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施,包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況,加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌()或耐萬古霉素腸球菌()的控制措施。C1有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?;颊弑O(jiān)測,細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

43、報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員,并方便查詢。2有主管部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查,根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施B1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效,抗菌藥物使用合理。2醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求A1有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制,并有具體落實(shí)方案。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告C1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室(檢驗(yàn)部門)、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度,有牽頭部門,分工明確,職責(zé)清楚。2各部門信息通報(bào)渠道暢通,有對(duì)存在問題定期分析、

44、反饋,有持續(xù)改進(jìn)措施。B1多部門合作機(jī)制有效,醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況,包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等A對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。C有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn),相關(guān)資料可查詢B除達(dá)到“”要求外,還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié),多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效A1對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類,編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃C1落實(shí)培

45、訓(xùn)計(jì)劃,提供技術(shù)支持,提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2病案室(室)定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo),提高編碼質(zhì)量B1編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類A1有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng),至少能為評(píng)審提供2年以上完整信息。C1查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。(1)根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目,單一條件查詢住院患者的病案信息。(2)根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目,復(fù)合查詢住院的病案信息。2能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息B能提供5年內(nèi)完整病案首頁信息A1有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理

46、服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵,相關(guān)管理人員知曉率80%,護(hù)理人員知曉率100%C1根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn),有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議,持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得,并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%B1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效,效果明顯,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高A1根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式,制定實(shí)施方案,體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃,充

47、分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素C1依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí),并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理,并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。3主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,評(píng)價(jià)、分析,對(duì)存在的問題,及時(shí)反饋,并提整改建議B對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)A1消毒供應(yīng)室相對(duì)獨(dú)立,周圍環(huán)境清潔,無污染源。2內(nèi)部環(huán)境整潔,通風(fēng)、采光良好,分區(qū)(輔助區(qū)域、工作區(qū)域等)明確并有間隔。3配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要,配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。4污染物品由污到潔,

48、不交叉、不逆流。污染物品有污物通道,清潔物品有清潔物品通道。5護(hù)理人員知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。C1輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心()的規(guī)模、任務(wù)及工作量,合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施,符合規(guī)范要求。3去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道;并分別設(shè)人員出入緩沖間(帶)。緩沖間(帶)應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施,無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4上述感染控制制度與措施有監(jiān)管,記錄存在問題與缺陷。B1對(duì)科室落實(shí)感染控制制

49、度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。A1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力,設(shè)專職護(hù)士長負(fù)責(zé),并有監(jiān)督。2應(yīng)采取集中管理的方式,對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收,集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn),確保滿足崗位需求4相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng),設(shè)備運(yùn)行正常;相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí),能夠及時(shí)處理。C1在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理(回收、清洗、消毒及滅菌)完成。3現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應(yīng),符合管理規(guī)范要求。B相關(guān)職能部門對(duì)制度的執(zhí)行有評(píng)價(jià)與監(jiān)督,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

50、,有記錄。A1根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動(dòng)。2開展的診療活動(dòng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。3有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。4評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。5衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改。()C評(píng)審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故。B職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)整改A1有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。2各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格,注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定(如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?,按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診

51、療活動(dòng)。3具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師(含護(hù)理、醫(yī)技)指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。()C1職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。B無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。A1集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng),接受職工監(jiān)督。2重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過,并在決議中有記載。3“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批,按信息公開規(guī)定予以公示。C1多種渠道和方式公開“三重一大”信息,職工知曉率80%2相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。B相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重

52、員工意見。A1有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范,合理配備人員,職責(zé)明確,按規(guī)定持證上崗。2水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí),張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖,作業(yè)人員24小時(shí)值班制。3有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng),且臺(tái)賬清晰。4有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程,有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。5有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案,并組織演練。C有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。B1有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。2后勤保障安全、有序、到位,無安全事故。3節(jié)能降耗工作有成效。A1有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)

53、案。2有消防安全管理部門,有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容,定期(至少每年一次)進(jìn)行全院職工的消防安全教育。4每月至少組織一次消防安全檢查,同時(shí)根據(jù)消防安全要求,開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等,有完整的檢查記錄。5消防通道通暢,防火器材(滅火器、消防栓)完好,防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管,有監(jiān)管記錄。()C1定期(至少每年一次)進(jìn)行特殊部門的消防演練。2全院職工熟悉消防安全常識(shí),掌握基本消防安全技能,知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法,會(huì)使用滅火器材,能自救、互救和逃生,按照預(yù)案疏散病人。3科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人,每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。B醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。A1有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案,保障緊急救援工作需要。2各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。()C主管部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。B急救類、生命支持類裝備完好率100%。A

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