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1、LOGO風(fēng)濕性心臟病患者的護理 學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握疾病相關(guān)的治療及護理措施2根據(jù)個案，提出問題，解決問題33了解疾病的特點及規(guī)律31 一、疾病介紹 心臟血液流動示意圖v上下腔靜脈右房三尖瓣右室肺動脈肺肺靜脈左房二尖瓣左室主動脈瓣主動脈 心瓣膜示意圖 心臟瓣膜病v概念：是指心瓣膜由于先天發(fā)育異?；蚝筇煨约膊≡斐傻钠髻|(zhì)性病變。v瓣膜的結(jié)構(gòu)改變大致分兩種：狹窄：指瓣膜張開的幅度不夠，造成進(jìn)入下一個心腔的血液減少。關(guān)閉不全：指瓣膜關(guān)的不嚴(yán)，造成部分血液返流 正常及病變瓣膜開閉示意圖 二尖瓣狹窄 病因v1. 風(fēng)濕性（最常見、占50%）：急性風(fēng)濕熱至少2年才出現(xiàn)瓣膜狹窄；v2. 反復(fù)鏈球菌性扁桃體炎或咽峽炎，無

2、風(fēng)濕性熱史（約50%）；v3. 其它病因罕見。 病理生理二狹時，血液從左房流入左室受阻-左房高壓左房擴大左房衰竭晚期肺動脈高壓呼吸困難咳嗽咯血 Kerley B線肺靜脈高壓、肺毛細(xì)血管高壓左室失用性萎縮Graham Steell雜音4、5肋間收縮期雜音肺淤血三閉肺動脈擴張右心室擴大高壓二尖瓣心 瓣口面積與臨床關(guān)系v正常二尖瓣質(zhì)地柔軟，瓣口面積約46cm2，當(dāng)瓣口面積減小一半才出現(xiàn)狹窄的相應(yīng)表現(xiàn)。v分度：輕度:瓣口面積1.5cm 2；中度:瓣口面積為1.01.5cm 2；重度:瓣口面積1.0cm2。 臨床表現(xiàn) 癥狀代償期失代償期右心衰竭期 失代償期v 1. 呼吸困難 最早癥狀；v 2. 咯血 突

3、然大量咯血：由于支氣管靜脈擴張破裂引起，常出血劇烈；在二尖瓣狹窄持續(xù)存在時，支氣管靜脈壁逐漸增厚，不會再發(fā)生出血。 咳血性痰：陣發(fā)性夜間呼吸困難時發(fā)生。 粉紅色泡沫樣痰：急性肺水腫。 肺梗死伴有咯血。 伴有肺部感染時可有痰中帶血。v 3. 咳嗽v 4. 聲音嘶啞 心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn) 右心衰竭期v 長期肺動脈高壓，導(dǎo)致肺小動脈硬化，進(jìn)而發(fā)展為右心室肥大和擴張體循環(huán)靜脈淤血；肝腫大、壓痛；下肢水腫；腹水。 臨床表現(xiàn)體征v二尖瓣面容患者兩顴呈紫紅色、口唇輕度紫紺 臨床表現(xiàn)體征體征意義或機理心尖搏動正?；虿幻黠@左室充盈少心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)+開瓣音左室充盈少，提示瓣膜彈性好心尖區(qū)第一心音減弱+開瓣音消

4、失瓣葉鈣化，彈性差心尖舒張期隆隆樣中晚期雜音典型體征肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)（P2）肺動脈高壓Graham Steell雜音肺動脈擴張導(dǎo)致相對肺動脈瓣關(guān)閉不 全三尖瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音右室擴大導(dǎo)致相對性三閉 實驗室及其他檢查X線左心房大，晚期出現(xiàn)右心室大、肺淤血、間質(zhì)性水腫ECG晚期右室大電軸右偏、右室肥厚；二尖瓣型P波超聲心動圖診斷二狹的可靠方法。能測定跨二尖瓣壓差、二尖瓣口面積，判斷狹窄程度心導(dǎo)管檢查測定肺毛細(xì)血管壓及左室壓以確定跨瓣壓差和計算瓣口面積 X線檢查v胸片后前位（左圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。v左側(cè)位（

5、右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后 緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。 超聲心動圖v二尖瓣曲線呈城垛樣改變，各波大小形態(tài)不一，由心房顫動所致。 診斷v主要根據(jù)心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音或伴舒張期震顫、第一心音亢進(jìn)和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。v目前多采用超聲心動圖診斷心臟瓣膜病。 vX線檢查呈梨形心影。v心電圖出現(xiàn)二尖瓣型P波。v既往如有風(fēng)濕史更有助確立診斷。 鑒別診斷1.左心房粘液瘤2. “功能性”二尖瓣狹窄見于各種原因所致的左心室擴大，二尖瓣口流量增大，或二尖瓣在心室舒張期受主動脈返流的血液的沖擊等情況。這類“功能性”心雜音常不粗糙，歷時一般較短，不出現(xiàn)開瓣音3.先天性二尖瓣狹窄 并發(fā)

6、癥 v肺部感染 長期肺淤血，易致肺部感染，為誘發(fā)或加重心力衰竭的主要誘因。 v心力衰竭 為死亡主要原因。v心律失常 以心房顫動最為常見,常使心力衰竭加重，并易發(fā)生栓塞。 v感染性心內(nèi)膜炎v栓塞 在并發(fā)心房顫動患者中尤為常見。v急性肺水腫 是重度二尖瓣狹窄早期的并發(fā)癥。 治療一、藥物治療：v適于輕中度者，癥狀較輕，無介入或外科治療指征；v常用藥物：青霉素（預(yù)防B族溶血性鏈球菌感）； -受體阻滯劑、洋地黃（用于控制房顫心室率，竇律時無益）；口服抗凝劑（房顫時）；v其它措施：限制食鹽攝入，有癥狀者限制活動，中度無癥狀者每年隨訪超聲心動圖。 治療二、介入性治療v經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV），主要適

7、用于單純二尖瓣狹窄、瓣口面積0.81.2cm2，無明顯關(guān)閉不全，無房顫與血栓的患者。 LOGO何謂二尖瓣球囊擴張術(shù)？ 三、外科手術(shù) 1. 瓣膜分離或修補，矯正心臟瓣膜過窄或關(guān)閉不全的問題。 2. 瓣膜置換，通過人工瓣膜替換損害嚴(yán)重的自身瓣膜。生物瓣：以同種或異種生物組織制成（如豬心瓣），血栓發(fā)生率低，不需長期抗凝，缺點是容易退行性變、鈣化，導(dǎo)致使用年限縮短，再次手術(shù)率較高；機械瓣：以人工材料如硅膠、高分子聚合物等制成。耐久性好，使用壽命長，但有血栓栓塞危險，需要長期服藥抗凝； v 治 療v強心 地高辛v利尿 呋塞米、螺內(nèi)酯v擴管 欣康v抗感染 西力欣、諾佳等v平喘 安塞瑪v營養(yǎng)心肌 KICv保

8、護胃粘膜：泮立蘇 、麥滋林v升白細(xì)胞、血小板：血美安膠囊v補鉀：補達(dá)秀v吸氧 護理 護理診斷及護理措施vP:氣 體 交 換 受 損 與 心 衰 所 致 肺 淤 血 、 肺 泡 通 氣功 能 降 低 有 關(guān)vI: (1)休 息 ： 取 舒 適 體 位 休 息 ； 病 人 感 明 顯 呼 吸 困 難 、 氣短 時 停 止 活 動 臥 床 休 息 ， ； 加 強 夜 間 巡 視 ；v（ 2） 必 要 時 低 流 量 （ 2-4L/min） 鼻 導(dǎo) 管 吸 氧 ；v (3)輸 液 護 理 ： 控 制 輸 液 速 度 和 量 ， 一 般 每 天 輸 液1500ml,速 度 每 分 鐘 10-30滴 為

9、宜 ， 減 輕 心 臟 負(fù) 荷 ；v（ 4） 病 情 監(jiān) 測 ： 注 意 呼 吸 困 難 狀 況 有 無 改 善 ， 聽 診 有 無肺 部 濕 羅 音 ， 必 要 時 監(jiān) 測 血 樣 飽 和 度 、 血 氣 分 析 ；vO:病 人 住 院 期 間 呼 吸 困 難 減 輕 或 消 失 ， 10月 15日 出 院 時 能由 強 迫 坐 位 改 為 半 臥 位 休 息 v咳嗽，咳痰：與肺部淤血，肺部感染有關(guān)vI: 遵 醫(yī) 囑 使 用 抗 生 素v 保 持 病 房 環(huán) 境 舒 適 通 風(fēng) ， 使 病 人 盡 量 安 靜 休 息v 指 導(dǎo) 其 深 吸 氣 咳 嗽 方 法 ， 必 要 時 協(xié) 助 拍 背v

10、O:出院時肺部感染好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰減輕 vP： 體 液 過 多 ： 與 心 衰 致 體 循 環(huán) 淤 血 ， 水 鈉 潴 留有 關(guān) ；vI:（ 1） 休 息 ： 適 當(dāng) 限 制 活 動 ， 半 臥 位 休 息 以 增 加 腎 血 流量 ； 指 導(dǎo) 患 者 早 晨 或 日 間 服 用 利 尿 藥 ， 避 免 夜 間 排 尿 過 頻影 響 休 息v （ 2） 飲 食 護 理 ： 低 鹽 易 消 化 飲 食 ， 少 量 多 餐 ， 伴 低 蛋 白血 癥 時 可 靜 脈 補 充 清 蛋 白 。 每 日 食 鹽 攝 入 量 在 5g以 下 ， 每天 入 水 量 在 1500ml以 下 ； （ 3） 使 用

11、利 尿 劑 的 護 理 見 用 藥 護 理 （ 4） 病 情 監(jiān) 測 ： 定 期 測 量 體 重 ， 準(zhǔn) 確 記 錄 24h出 入 量 ， 若病 人 尿 量 小 于 30ml/h應(yīng) 通 知 醫(yī) 生 。 注 意 有 無 惡 心 、 嘔 吐 、腹 部 不 適 ， 注 意 頸 靜 脈 充 盈 程 度 ， 肝 臟 大 小 ， 水 腫 消 退 情況 觀 察 病 情 變 化 ； 注 意 監(jiān) 測 血 壓 及 實 驗 室 檢 查 結(jié) 果 如 電 解質(zhì) ， 腎 小 球 濾 過 率 等 ； 肝 脾 觸 診 不 斷 減 小vO： 病 人 雙 下 肢 水 腫 和 腹 水 減 輕 ， 具 體 腿 圍 和 腹 圍減 少

12、， 體 重 減 輕 vP： 水 、 電 解 質(zhì) 紊 亂 ： 與 輸 液 ， 利 尿 劑 藥 物 的 使用 有 關(guān)vI:（ 1） 注 意 觀 察 藥 物 療 效 及 不 良 反 應(yīng) （ 2）維 持 和 監(jiān) 測 水 平 衡 :量 出 為 入 ， 嚴(yán) 格 記 錄 24h出 入 液 量 ， 觀察 有 無 體 液 過 多 的 表 現(xiàn) ； （ 3） 監(jiān) 測 并 及 時 處 理 電 解 質(zhì) 、 酸 堿 平 衡 紊 亂 ： 監(jiān) 測 電 解質(zhì) 變 化 ， 如 有 無 低 Na+、 低 K+、 低 Cl-及 有 無 電 解 質(zhì) 紊 亂 表現(xiàn) ； 適 當(dāng) 通 過 飲 食 補 充 Na+,K+;監(jiān) 測 有 無 酸 堿

13、 失 衡 及 相 應(yīng)表 現(xiàn) ； （ 4） 遵 醫(yī) 囑 用 藥 改 善 水 、 電 解 質(zhì) 、 酸 堿 狀 況 ， 缺 啥 補 啥O： 患 者 15日 出 現(xiàn) 低 鈉 低 鉀 低 氯 ， 給 與 對 癥 處 理 19日 出 院 時恢 復(fù) 正 常 vP:活 動 無 耐 力 ： 與 心 衰 所 致 心 排 血 量 下 降 有 關(guān)vI: （ 1） 評 估 ， 遵 醫(yī) 囑 用 強 心 藥 （ 2） 病 人 應(yīng) 嚴(yán) 格 臥 床 ， 外 出 做 檢 查 時 應(yīng) 有 輪 椅 或 平車 輔 助 。 （ 3） 協(xié) 助 和 指 導(dǎo) 病 人 生 活 自 理 ： 臥 床 期 間 加 強 生 活護 理 ， 進(jìn) 行 床 上

14、 主 動 和 被 動 活 動 防 止 血 栓 形 成 。 鼓 勵 病 人在 活 動 范 圍 內(nèi) 自 理 生 活 ， 指 導(dǎo) 家 屬 協(xié) 助 病 人 料 理 生 活 ， 滿足 基 本 生 活 需 求 ； 一 般 為 6 10周 。 在 恢 復(fù) 期 內(nèi) 仍 應(yīng) 在 醫(yī)生 指 導(dǎo) 下 有 限 度 的 進(jìn) 行 體 力 活 動 ,避 免 進(jìn) 行 過 重 的 體 力 活動 。 并 注 意 保 暖 ,防 止 受 涼 感 冒 或 上 呼 吸 道 感 染O： 病 人 活 動 耐 力 增 加 ， 下 床 活 動 心 慌 氣 短 較 前 減 輕 且 心 率血 壓 正 常 ； vP： 有 皮 膚 完 整 性 受 損

15、的 危 險 與 長 期 臥 床 ， 水 腫 ，營 養(yǎng) 不 良 有 關(guān)vI： （ 1） 衣 著 寬 松 柔 軟 ， 敦 促 其 每 2小 時 變 換 體 位 ， 適 當(dāng)按 摩 骨 隆 突 ； 注 意 清 潔 皮 膚 ， 大 汗 后 及 時 更 換 被 服 ； 及 時整 理 床 單 位 ， 防 止 碎 屑 殘 渣 等 損 傷 皮 膚 ；v （ 2） 及 時 觀 察 有 無 皮 膚 的 紅 腫 受 損 跡 象 ；v （ 3） 注 射 時 保 護 皮 膚 和 血 管 ；v （ 4） 加 強 營 養(yǎng) ， 保 證 足 夠 的 熱 量 和 蛋 白 攝 入 。 遵 醫(yī) 囑輸 血 漿 等 血 制 品vO： 病

16、人 住 院 期 間 皮 膚 未 發(fā) 生 壓 瘡 . vP:睡 眠 形 態(tài) 紊 亂 ： 與 持 續(xù) 氣 短 及 心 理 壓 力 過 大 有關(guān)vI: (1)保 持 環(huán) 境 安 靜 ； 睡 前 勿 飽 食 ， 勿 飲 刺 激 性 飲 料 ； 采用 適 當(dāng) 方 式 進(jìn) 行 睡 前 放 松 ； （ 2） 取 舒 適 臥 位 ， 如 低 半 臥 位 ； （ 3） 視 情 況 給 與 2-4l/min鼻 導(dǎo) 管 吸 氧 ； （ 4） 對 其 進(jìn) 行 心 理 輔 導(dǎo) ， 減 輕 其 壓 力 （ 5） 必 要 時 遵 醫(yī) 囑 用 鎮(zhèn) 靜 安 定 類 藥 物 幫 助 入 睡 ； （ 6） 遵 醫(yī) 囑 用 藥 。

17、O:病 人 睡 眠 質(zhì) 量 改 善 ， 日 間 精 神 狀 況 良 好 v P:營 養(yǎng) 失 調(diào) ： 低 于 機 體 需 要 量 與 右 心 衰 致 胃 腸淤 血 ， 食 欲 下 降 ， 長 期 攝 入 不 足 有 關(guān)vI： （ 1） 選 擇 營 養(yǎng) 好 、 易 消 化 、 低 鹽 、 低 脂 肪 、 高 維 生 素 、高 鉀 的 食 物 。 應(yīng) 限 制 鈉 鹽 攝 入 ,少 吃 咸 菜 、 咸 肉 、 咸 醬 瓜等 。v （ 3） 在 活 動 耐 力 范 圍 內(nèi) 適 度 活 動 或 臥 床 每 天 飯 后 順 時針 按 摩 腹 部 20分 鐘 ， 促 進(jìn) 腸 蠕 動 增 進(jìn) 食 欲 ； （ 4

18、） 遵 醫(yī) 囑 用 強 心 ， 利 尿 藥 （ 見 用 藥 護 理 ） （ 5） 必 要 時 靜 脈 補 充 營 養(yǎng) ； （ 6） 監(jiān) 測 營 養(yǎng) 狀 況 ： 監(jiān) 測 反 應(yīng) 機 體 營 養(yǎng) 狀 況 的 指 標(biāo) 是否 改 善 ， 如 血 漿 清 蛋 白 ， 皮 褶 厚 度 等 ；O： 病 人 食 欲 增 加 ， 營 養(yǎng) 狀 況 改 善 ， 出 院 時 營 養(yǎng) 指 標(biāo) 如 皮 褶厚 度 等 有 所 增 加 。 vP:身 體 意 象 的 改 變 ： 與 身 體 消 耗 ， 大 量 腹 水 有 關(guān) I ： (1)鼓 勵 其 適 當(dāng) 進(jìn) 行 顏 面 修 飾 ， 掩 飾 病 容 。 穿 寬 大 衣服 ，

19、 遮 掩 腹 水 造 成 的 形 象 變 化 （ 2） 多 與 患 者 進(jìn) 行 心 理 疏 導(dǎo) ， 使 其 正 視 及 接 受 自 身的 形 象 變 化 （ 3） 鼓 勵 其 與 相 同 境 遇 的 病 友 溝 通 ， 尋 找 心 理 安 慰 （ 4） 對 其 家 人 進(jìn) 行 教 育 ， 說 明 身 體 的 變 化 是 正 常 的 ，幫 助 患 者 一 起 正 確 認(rèn) 識 。 O： 患 者 及 家 屬 能 接 受 自 己 身 體 形 象 的 改 變 ， 積 極 配 合 治療 vP： 預(yù) 期 性 悲 哀 與 慢 性 病 反 復(fù) 長 期 發(fā) 作 ， 治 療 無效 有 關(guān)vI： （ 1） 傾 聽 患

20、 者 心 聲 ,消 除 思 想 顧 慮 ,向 其 介 紹 風(fēng) 心 病 的治 療 進(jìn) 展 、 治 療 前 景 ,進(jìn) 行 成 功 治 療 病 例 的 舉 例 ,增 強 治 療信 心 。 （ 2） 讓 患 者 共 同 參 與 決 定 治 療 方 案 ， 考 慮 到 病 人 對 經(jīng)濟 因 素 的 擔(dān) 心 ； （ 3） 關(guān) 注 患 者 社 會 支 持 系 統(tǒng) ， 特 別 是 其 丈 夫 對 她 的態(tài) 度 。O:病 人 的 治 療 依 從 性 增 強 ， 對 疾 病 能 積 極 應(yīng) 對 v潛在并發(fā)癥：消化道大出血 與肝硬化導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張有關(guān)vI: 預(yù) 防 出 血 ： 應(yīng) 食 菜 泥 、 肉 末 、

21、軟 食 ， 進(jìn) 餐 時 細(xì) 嚼 慢咽 ； 勿 選 用 堅 硬 ， 有 棱 角 ， 有 刺 的 食 物v預(yù) 防 感 冒 和 便 秘 ， 防 止 劇 烈 咳 嗽 和 便 秘 誘 發(fā) 曲 張 靜 脈 破 裂v 監(jiān) 測 血 壓 和 心 率 ， 觀 察 有 無 嘔 血 ， 鮮 血 便 ， 黑 便 v 緊 急 處 理v遵 醫(yī) 囑 給 與 靜 脈 補 液 ， 必 要 時 輸 血v密 切 監(jiān) 測 生 命 體 征 ， 注 意 血 壓 和 脈 搏 的 變 化v觀 察 出 血 量v嘔 血 時 ， 使 病 人 頭 偏 一 側(cè) ， 防 止 窒 息v安 慰 病 人 ， 讓 病 人 保 持 鎮(zhèn) 靜v遵 醫(yī) 囑 給 與 止

22、血 藥 ， 并 配 合 醫(yī) 生 積 極 止 血vO：住 院 期 間 能 及 時 發(fā) 現(xiàn) 并 糾 正 出 血 vP： 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 洋 地 黃 中 毒vI: (1)向 患 者 解 釋 洋 地 黃 治 療 的 必 要 性 及 其 中 毒 表 現(xiàn) 。 囑嚴(yán) 格 按 醫(yī) 囑 用 藥 ， 給 藥 前 自 數(shù) 脈 搏 ， 當(dāng) 脈 搏 60次 /分 或 節(jié)律 不 規(guī) 則 應(yīng) 暫 停 用 藥 并 通 知 醫(yī) 生 ；v （ 2） 觀 察 洋 地 黃 中 毒 的 表 現(xiàn) ： 洋 地 黃 中 毒 最 重 要 的 是各 種 心 律 失 常 ， 如 室 性 期 前 收 縮 。 最 早 出 現(xiàn) 胃 腸 道 反

23、應(yīng) ，如 食 欲 下 降 、 惡 心 、 嘔 吐 ， 還 有 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀 如 頭 痛 、 倦怠 、 黃 視 綠 視 等 ； （ 3） 洋 地 黃 中 毒 時 ， 立 即 停 用 藥 物 ， 停 用 排 鉀 利 尿 藥并 適 當(dāng) 補 鉀 ， 心 律 失 常 時 針 對 性 用 抗 心 律 失 常 藥 ， 快 速 首選 苯 妥 英 鈉 ， 緩 慢 型 首 選 阿 托 品vO： 病 人 住 院 期 間 未 發(fā) 生 洋 地 黃 中 毒 ， 出 院 后 能 及 時 發(fā) 現(xiàn)并 糾 正 洋 地 黃 中 毒 v其 他 護 理 診 斷 ：v遷 移 壓 力 （ 綜 合 癥 ） ： 有 自 我 傷 害

24、的 危 險v社 交 隔 離 ： 與 疾 病 導(dǎo) 致 活 動 無 耐 力 有 關(guān)v照 顧 者 角 色 緊 張 ： 與 病 人 家 屬 長 期 照 顧 導(dǎo) 致 體 力 、 精 神 、經(jīng) 濟 上 負(fù) 擔(dān) 過 重 有 關(guān) 。 健康教育 v 強調(diào)避免增加心臟負(fù)荷:防止過度勞累、情緒激動、攝鈉過多、便秘等。如出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咯血、下肢水腫等情況時,及時就診,采取有效治療。v教導(dǎo)病人盡可能改善居住環(huán)境中潮濕、寒冷等不利條件。注意口腔衛(wèi)生,避免與上呼吸道感染、咽炎病人接觸,一旦發(fā)生上感、扁桃體炎、咽炎、牙周炎應(yīng)立即用抗生素治療。 v教會病人自己監(jiān)測生命體征變化,尤其是自測v脈搏。及時發(fā)現(xiàn)和控制房性早搏、房性心動過速,預(yù)防v房顫。如出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等,v則及時到醫(yī)院給予抗風(fēng)濕治療，以免加重病情。v教會病人觀察治療是否有效:如自覺呼吸輕快，氣短減輕，腹圍，腿圍減小等。鼓勵其堅持治療，多享受天倫之樂v病人出院時,鼓勵他們保持愉快的心情,樂觀、v穩(wěn)定的情緒。提倡健康生活方式,堅持定時定量服藥,v遵循服藥注意事項,通過飲食、營養(yǎng)、鍛煉等方面增加v機體抵抗力,預(yù)防感冒。 LOGO