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胰 十二指腸切除術(shù)后的護(hù)理,定義,胰十二指腸切除術(shù)也稱Whipple術(shù)是治療胰腺和壺腹周圍惡性腫瘤（如胰頭癌、壺腹部周圍Ca、膽總管下段Ca等) 的主要方法。是目前腹部手術(shù)外科最復(fù)雜手術(shù)之一，切除范圍包括胰頭部、十二指腸、空腸、胃竇部、膽總管等，對(duì)病人侵襲面廣，損傷大，操作復(fù)雜，易發(fā)生多種并發(fā)癥及死亡病率高。 胰、十二指腸切除術(shù)的切除范圍包括膽囊、膽總管下端、胰頭、胃遠(yuǎn)端、全部十二指腸和空腸上段，以及這些臟器附近的淋巴結(jié)、脂肪，然后在胰腺、膽管、胃與空腸之間進(jìn)行吻合，重建消化道。,胰十二指腸切除手術(shù)方式,一、適應(yīng)癥,二、禁忌證,,胰十二指腸切除,①壺腹周圍癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移。 ②全身情況差，心、肺、肝、腎等重要臟器功能差、估計(jì)不能耐受重大手術(shù)者。,①壺腹周圍癌； ②嚴(yán)重的胰頭或十二指腸損傷； ③慢性鈣化性胰腺炎伴頑固性疼痛難以止痛者； ④胰頭部慢炎癥高度懷疑惡性腫瘤者； ⑤無(wú)法局部切除的壺腹周圍良性腫瘤。,二、胰十二指腸切除手術(shù)方式,,* 胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。,胰十二指腸切除手術(shù)方式,,,,,探 查,臟器 切除,消化道 重建,,消化系統(tǒng)概觀,捆綁式吻合法,,將空腸斷端翻起3cm并破壞其粘膜；套入胰腺斷端，行空腸粘膜和胰腺被膜的單層縫合；,翻轉(zhuǎn)空腸后，在距離空腸切緣1cm處，以2－0 Vicryl縫線環(huán)繞結(jié)扎吻合口,重建,,術(shù)后護(hù)理包括,1、一般護(hù)理 2、心理護(hù)理 3、各種引流管的護(hù)理 4、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 5、營(yíng)養(yǎng)支持,,一般常規(guī)護(hù)理,手術(shù)交接：將病人安置在重癥監(jiān)護(hù)室，減少陪護(hù)。與麻醉師和手術(shù)護(hù)士詳細(xì)交接，了解麻醉情況，術(shù)中出血情況，補(bǔ)液量，病人身上管道多，交接時(shí)注意妥善保管好各引流管，避免牽拉，并標(biāo)示各管道的名稱、置管深度等。 術(shù)后根據(jù)麻醉和術(shù)式采取適宜的體位。一般采取 去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，嚴(yán)防誤吸窒息。,,一般常規(guī)護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，每15min一次，病情穩(wěn)定后每1～2h一次，密切觀察患者的精神狀態(tài)、神志、血壓、心率的變化，根據(jù)CVP調(diào)整輸液量及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，尤其是注意尿量變化，防止休克發(fā)生，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖的變化。 活動(dòng)：術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，由于引流管多，加上疼痛的刺激，患者往往采取制動(dòng)體位不愿移動(dòng)，所以在病人清醒、麻醉消失后，鼓勵(lì)其適當(dāng)?shù)淖鏊闹粍?dòng)活動(dòng)，同時(shí)協(xié)助病人間歇翻身，被動(dòng)按摩肢體及骶尾部，防止褥瘡發(fā)生；鼓勵(lì)患者深呼吸，適當(dāng)咳嗽，以霧化吸入，防止肺部感染的發(fā)生。,,心理護(hù)理,由于手術(shù)創(chuàng)傷大，各種引流管比較多，造成患者軀體不適，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮不安等情緒，給治療和護(hù)理帶來(lái)困難，應(yīng)關(guān)心體貼患者，向患者及其家屬講明手術(shù)治療的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐懼心理，增強(qiáng)自信心，使其能更好地耐受各引流管帶來(lái)的不適，配合術(shù)后各項(xiàng)治療和護(hù)理措施的施行。,,膽腸引流管的護(hù)理,膽腸吻合口通常在胰腸吻合口下方月10cm，膽汁也可予沿胰管支撐引流管外壁引流至空腸遠(yuǎn)端，可降低胰腸和膽腸吻合口附近的腸腔內(nèi)壓，起到防止吻合口漏的作用。 膽腸引流管通常置于膽腸吻合口旁，是觀察有無(wú)膽瘺的重要窗口，但易發(fā)生堵塞，若引流不暢，可用生理鹽水低壓沖洗引流管，沖洗壓力不宜太大，并予禁食、半臥位。,,胰管支撐引流管、胰腸引流管的護(hù)理,胰管支撐引流管是預(yù)防胰瘺的重要環(huán)節(jié)，保持通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，一般引流出胰液外觀是無(wú)色透明，術(shù)后24h引流量約30～50ml，禁食期間引流量約100～400ml/d，進(jìn)食后引流量可達(dá)300～800ml/d若術(shù)后1-2周左右突然引流出較多淡黃色液體，病人自覺(jué)無(wú)腹痛、腹脹等，可考慮支撐管脫落滑至空腸，B超示無(wú)腹腔積液，可考慮拔除胰管。 胰腸引流管通常置于胰腸吻合口旁，是觀察有無(wú)胰瘺和胰腸吻合口出血的重要窗口。,,腹腔引流管的護(hù)理,密切觀察腹腔引流液的性質(zhì)、顏色、量，一般術(shù)后可有少量的血性液體流出，若腹腔引流鮮血100ml/h，持續(xù)4h以上，結(jié)合血壓、脈搏，可考慮有活動(dòng)性出血。細(xì)心觀察及其重要。 術(shù)后各項(xiàng)操作（換藥、更換引流袋）都必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，定時(shí)作引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物過(guò)敏試驗(yàn)，合理選擇敏感、有效的抗生素，防止腹腔感染,,空腸造瘺管的護(hù)理,空腸造瘺起內(nèi)減壓的作用，有 利于減低吻合口的張力，防止吻合口瘺的發(fā)生，且可作為術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑。 一般術(shù)后第5～7天腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)，可予生理鹽水250ml造瘺管緩慢滴注（約40ml/h），滴注過(guò)程觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適反應(yīng)，若無(wú)，可逐漸加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，借助營(yíng)養(yǎng)泵、恒溫加熱器勻速、緩慢滴注。 一般經(jīng)口半流質(zhì)飲食后予拔管,,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,1、出血 2、胰漏 3、膽漏 4、腹腔感染 5、肺部感染的預(yù)防和護(hù)理,,出血,術(shù)后早期出血多發(fā)生在術(shù)后36h內(nèi)，多由于凝血機(jī)制障礙、創(chuàng)面滲血、血管結(jié)扎不牢滑脫造成。術(shù)后晚期出血多發(fā)生于2~12天，多為應(yīng)激性潰瘍。 臨床表現(xiàn)：引流管內(nèi)流出血性液體、嘔血或便血，伴有血壓脈搏的變化。,,出血,術(shù)后出血多為腹腔內(nèi)出血和消化道出血，可觀察腹腔引流管、胃管引流液的情況，如果引流管內(nèi)每小時(shí)引出50ml以上的血性液或脈壓差縮小，血壓下降等情況，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血的可能，應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 迅速建立好靜脈通道，按醫(yī)囑予止血、輸液、輸血等處理。 做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)行手術(shù)治療。,,胰瘺,胰瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后的5~7天。 臨床表現(xiàn)為，病人在術(shù)后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。,,胰瘺,胰瘺可致腹內(nèi)感染和腹內(nèi)腐蝕性出血，危害性大，是術(shù)后死亡的主要原因。因此術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察腹腔引流液的性質(zhì)、量、色的變化，一旦引流液內(nèi)排除白色液體，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶測(cè)定，確診后持續(xù)負(fù)壓吸引，充分引流，使外溢的胰液不積留于腹腔，減少胰液的分泌，防止胰液積存或者腐蝕皮膚，每日用抗生素鹽水沖洗，漏口周圍用鋅氧油膏保護(hù)皮膚，應(yīng)用善寧或者5-Fu等抑制胰液分泌。,,膽瘺,膽瘺一般是發(fā)生在術(shù)后2-7天，發(fā)生原因大多是膽腸吻合口徑不一致，吻合口不嚴(yán)密或膽管游離過(guò)長(zhǎng)缺血，壞死所致。通常情況下，只要引流充分都可以逐漸愈合。 膽瘺表現(xiàn)為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺出膽汁樣液。 一旦膽瘺發(fā)生應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流管通暢，避免發(fā)生吻合口附近膽汁的淤積，并保持吻合口附近皮膚的無(wú)菌，防止逆行感染；注意觀察引出量。如果膽汁大量丟失，影響消化吸收，特別注意維持水電解質(zhì)平衡，能量的補(bǔ)充。,,腹腔感染,腹腔感染的發(fā)生多由胰瘺，膽瘺，腹腔出血等引流不暢引起。其處理及預(yù)防為主。護(hù)理要點(diǎn)：協(xié)助患者取半臥或間歇臥位以利引流，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持傷口輔料干燥。,,肺部感染,護(hù)理上應(yīng)該：1、有氣管插管的病人監(jiān)測(cè)兩肺的呼吸音，及時(shí)吸痰，清除口腔、呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢；2、禁食病人每天做口腔護(hù)理兩次；3、鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，定時(shí)予翻身、拍背，鼓勵(lì)咳嗽、咳痰、深呼吸；4、足量使用抗生素，對(duì)痰不易咳出者，增加霧化吸入次數(shù)。 由于全麻和氣管插管對(duì)氣道黏膜的損傷和刺激，引起氣道分泌物增多，加上手術(shù)的巨大創(chuàng)傷進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低，以及傷口疼痛致使患者不敢咳嗽等多種因素的影響，極易發(fā)生肺部感染。積極防止肺部感染對(duì)于患者的術(shù)后康復(fù)和預(yù)后至關(guān)重要。,,營(yíng)養(yǎng)支持,胰十二指腸切除范圍廣，手術(shù)創(chuàng)傷大，多伴有消瘦、乏力、納差、黃疸、營(yíng)養(yǎng)不良等癥，手術(shù)后病人恢復(fù)慢，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此，給病人以營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要。營(yíng)養(yǎng)支持不僅能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，為手術(shù)提供條件，更重要的是能降低手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快組織恢復(fù)，促進(jìn)病人康復(fù)。 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間和途徑 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間取決于營(yíng)養(yǎng)不良的程度和手術(shù)是否緊急，一般以7~14天為宜。時(shí)間過(guò)短難以達(dá)到預(yù)期的效果，過(guò)長(zhǎng)則延遲手術(shù)而對(duì)病人不利，而且并發(fā)癥也會(huì)增多。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間應(yīng)視病情而定，一般以病情穩(wěn)定、已恢復(fù)經(jīng)口飲食和能獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)為標(biāo)準(zhǔn)。,,營(yíng)養(yǎng)支持,途徑的選擇 營(yíng)養(yǎng)支持的途徑有腸內(nèi)和腸外兩大類。選擇時(shí)應(yīng)該考慮： 1、是否能經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)，包括鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等； 2、能否經(jīng)周圍靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)； 3、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間的長(zhǎng)短,,營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)支持的方法 分兩個(gè)階段 術(shù)后第3～7d為第一階段 此時(shí)吻合口未愈合，患者禁食，帶有胃管，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管輸入營(yíng)養(yǎng)液行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?；颊咚枘芰?0％～75％有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供，50％～25％由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。營(yíng)養(yǎng)液采用能全力、安素、復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素（果汁、肉體、米湯把各種營(yíng)養(yǎng)素混合采用重力滴注。濃度有稀漸稠，量由少到多，同時(shí)以氨基酸、脂肪乳的形式供給，給足量礦物質(zhì)、維生素及微量元素。 術(shù)后第7～14d為第二階段，患者胃腸功能恢復(fù)，所需的全部能量由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供，攝入方式完全經(jīng)口進(jìn)食。 保持營(yíng)養(yǎng)液新鮮’清潔衛(wèi)生。24h內(nèi)用完，防止胃腸道炎癥。 妥善固定鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，膠布qd更換，防止滑脫移位。正確留置鼻腸管是保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利的關(guān)鍵。記錄留置在外的導(dǎo)管長(zhǎng)度，必要時(shí)拍片觀察位置做適當(dāng)調(diào)整。,,。,Thank You !,