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電子胎心監(jiān)護,胎 心 監(jiān) 護 儀 裝 置,Electronis Fetal Heart Rate Monitoring,外部——間接 超聲波傳送器 壓力傳送器 內(nèi)部——直接 胎兒心電圖、心率描記器 壓力傳送器 電子線路、計算機處理 顯示胎心率、宮縮曲線 打印輸出、存儲等記錄,1,監(jiān) 測 方 法,信號檢測,處理,記錄,,,（Ultrasound Transducer） 方法： 透明凝膠（Gel）涂于轉(zhuǎn)送器 增加胎心音傳導 原理： 胎兒心臟壁or瓣膜的運動超聲波 通過胎兒及母體組織 傳遞到轉(zhuǎn) 送器,超 聲 波 傳 送 器,2,,,,,優(yōu)點： 獲得子宮活動度，證實周期性改變 易使用、無害 任何時候可用 缺點： 不如內(nèi)監(jiān)護準確：無法評估基準線變異（機器噪 音或錯誤訊號會被計算進去） 母親分娩時移動不方便 母親肥胖時，傳遞們號較困難 透明凝膠干燥時，信號會丟失,3,外 部 監(jiān) 護,最可取信的方法、也是最具侵犯性的監(jiān)測法 方法: 胎膜破、宮口開2-3cm以上，無菌技術(shù)，螺 旋電極嵌入胎兒頭皮內(nèi)（不要插到縫合線， 囪門或臉部） 電極在導引器內(nèi)，移去導 引管，電極固定在母親大腿內(nèi)倒 監(jiān)視器 連接 記錄胎兒心電圖、心率計數(shù)及宮縮 周期性變化。宮縮導管 壓力傳送器 宮腔內(nèi)壓力顯示。 缺點：胎兒頭皮及宮內(nèi)感染 所以很少使用,4,內(nèi) 部 監(jiān) 測,,,,,,,,胎心監(jiān)護的生理學基礎(chǔ),足月胎兒平均胎心基線率140bpm 健康胎兒在140bpm上下20－30bpm 波動 早期妊娠：可能比140bpm高 妊娠20W：155bpm 妊娠30W：144bpm 妊娠中期后，隨副交感神經(jīng)成熟，胎心逐漸下降,胎 心 率,1,起搏點： 右心房 心室控制心率較低 完全或部分傳導組滯，心率可在正常以下 （典型完全傳導阻滯時，胎心可在50-60bpm） 胎心變異性： 采用多普勒或ECG記錄曲線來判別胎心率短期的 改變，稱為變異性?！R床上判斷預后有重要 性。（每搏及較長時間（1分鐘內(nèi)）的改變是由于 大腦皮層和腦干部心血管調(diào)節(jié)中樞相互影響的結(jié)果）,神經(jīng)系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)作用（最主要） 心臟調(diào)節(jié)神經(jīng)： 起源延髓（相當于呼吸中樞） 交感神經(jīng)興奮 去甲腎上腺素釋放 心率上 升、收縮力增加、輸出量增加 副交感神經(jīng)（主要為迷走）興奮 乙酰膽堿釋放 胎心率下降,2,,胎心率的調(diào)節(jié),1,,,,直接或間接影響FHR：激素、血容量、臍血流 主要激素：腎上腺素、去甲、前列腺素、促甲狀腺 素釋放激素、 血管緊張肽原酶、加壓素等 No和腺苷能影響胎兒血循環(huán) 臍血流： 流速： 360ml/min or 120ml/min/kg（足月、未臨產(chǎn)） 影響： 發(fā)熱、貧血、體位、纏繞,3,胎 心 率 曲 線,Fetal Heart Rate Patterns,（Baseline FHR） 1、定義：指在無胎動和無子宮收縮影響時,10分鐘以上的FHR平均值，亦稱胎心率基線 任何一個10分鐘內(nèi)必須存在至少2分鐘的可辨認基線(非連續(xù)) 2、分類： 正常（normocardia）：110-160bpm 過速（Tachycardia）：>160bpm 過緩（Bradycardia）：<110bpm,1,胎 心 基 線 率,胎 心率水平至少保持10min大體不變才能確定基礎(chǔ)胎心率，若發(fā)生變化，而變化也需持續(xù)10min以上才認可為新的基礎(chǔ)胎心率。,基礎(chǔ)胎心率的確定,正常范圍胎心率,典型正常胎心率，基線約140bpm，振幅變異在12~14bpm伴胎動有加速現(xiàn)象。,胎心過速,FHR過速的臨床意義： (1)孕期FHR過速：大多無重要意義 未成熟兒：迷走N差 腹部觸診：一般持時短 母體發(fā)熱 母體使用阿托品類藥物 母體貧血,（2）分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視！ 窘迫 阿托品 感染 貧血（急性、早剝等） 仰臥位低血壓,心動過緩,FHR過緩的臨床意義 （1）孕期FHR過緩：偶見 100-110bpm—— 一般無不良后果; <100bpm——考慮先心病 （2）分娩期FHR過緩（尤其在二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速，一般無危險） 窘 迫 麻醉及藥物 母體低溫 先心病 （3）診斷胎兒宮內(nèi)窘迫： <110bpm，逐漸下降 <110bpm，變異減少，晚減 <100bpm，持續(xù)3-5分鐘以上,基線率變異性 （Baseline FHR Variability）,FHR變異：是指FHR有小的周期性波動。是胎兒交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相互調(diào)節(jié)的結(jié)果。 BFHR有變異即所謂基線波動，表示胎兒有一定的儲備能力，胎兒健康的表現(xiàn)。包括振幅和變異頻率。 振幅：基線上下擺動的振幅高低，即從胎心率曲線擺動的最高點到最低點的垂直距離。正常基線變異振幅在6-25bpm。 頻率：監(jiān)護1分鐘內(nèi)心率變異擺動的小峰次數(shù)，正?；€變異頻率在大于或等于6次/分 FHR基線變平即變異消失或靜止型，表示胎兒儲備能力的喪失。,振幅分類（Edward Hon 標準）： 無變異性 0-2bpm（基線變異性消失） 極小變異 3-5bpm（基線變異性減少） 一般變異 6-10bpm（正常） 中等變異 11-25bpm（正常） 顯著變異 >25bpm（基線變異性增加） 頻率分類（Hammacher標準）： 不 活 躍 <2cpm 中 等 2-6cpm 正 常 ≥ 6cpm,平均變異,胎心率變異圖像,A，B顯示變異低減 （小于5次/分） C，D為正常范圍 E為變異明顯增加,中等變異,明顯變異,無變異,微小變異,基線變異性（細變異性）減少或消失臨床意義： 主要是缺氧——中樞神經(jīng)損害（也有心肌缺氧致） 其 它：早產(chǎn)（<32W) 鎮(zhèn)靜、麻藥、MgSO4、副交感神經(jīng)阻斷劑,細變異性增加的臨床意義： 臍帶受壓： 臍靜脈受壓 回心血下降 FHR 代償性上升 臍動脈受壓 壓力上升 壓力感受 器刺激 迷走神經(jīng)反射 FHR下降 （是胎兒宮內(nèi)缺氧的早期記錄）,,,,,,,怎么通過細變異診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？ 胎 兒 睡 眠 周 期： 標準1h以上（既無胎動，變異<5bpm） 應(yīng)注意 胎 盤 功 能 下 降： 細變異減少，宮縮時FHR減速。 （先胎動及加速下降——細變異減少。反之， 認為細變異減少，而胎動可，加速 亦可，則 是錯誤。） 細變異減少到消失時間不一：胎兒條件，缺氧原因不一。 普 遍：細變異消失24-48h無治療——死亡 （結(jié)合臨床、胎監(jiān)各種曲線綜合判斷）,亦稱FHR一過性變化 判斷胎兒安危的重要指標 定義：宮縮、胎動、刺激等出現(xiàn) FHR加快或減慢的變化。 （相對“細變異”要“粗”）,2,（粗變異）,加速（Acceleration)： 周期性加速（Periodic acceleration） 非周期性加速（Nor-periodic acceleration) 減速（Deceleration）： 早期減速（Early deceleration, ED) 晚期減速（Late deceleration,LD) 變異減速（Variable deceleration,VD),粗變異分類,規(guī)則,1、加速： FHR基線增加15bpm，持續(xù)15秒以上，<2分鐘 延長加速：加速時間持續(xù)≥ 2分鐘，<10分鐘 心動過速：加速時間持續(xù)≥ 10分鐘 周期性加速：伴隨宮縮而發(fā)生的加速 非周期性加速：伴隨胎動、內(nèi)診or腹部觸診 等刺激而發(fā)生的加速,周期性加速,伴隨宮縮發(fā)生的加速稱為周期性加速。,非周期性加速,胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間超過15s，稱為加速。隨胎動、內(nèi)診或腹部觸診等刺激而發(fā)生者稱非周期性加速。,稽留加速,胎兒情況良好時，給予較持久的刺激，加速有肯能個橫跨幾個宮縮周期，這成為稽留加速,Overshoot波形（代償性加速）,Overshoot波形（代償性加速）,變化減速的前后出現(xiàn)一時性心率上升，也有人稱為變化加速。這是臍帶受壓、胎兒血液循環(huán)急劇變化時，為進行代償而發(fā)生的交感神經(jīng)反應(yīng)。這種加速機制與胎動引起的加速有區(qū)別，是暫時性低血壓的一種反射。若臍帶循環(huán)障礙反復發(fā)生，胎兒缺氧逐漸加重，這些伴隨減速的加速或增大或消失，皆為判斷變化減速嚴重程度的指標之一。,（1）早期減速 （2）變異減速 （3）晚期減速,2、減速：,辨別減速圖形的步驟,減速指伴隨宮縮出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢，依出現(xiàn)的時間、形狀以及持續(xù)長短分為數(shù)種類型。,（1）早期減速 定義： 宮縮開始胎心即變慢，F(xiàn)HR曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，F(xiàn)HR曲線的最低點與宮縮曲線頂點相一致，若最低點落后于頂點，其時間差大多小于15秒。,早期減速圖形,早期減速ED,胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，逆向發(fā)展，胎心率最低點與宮縮曲線,早期減速實例,圖中的type o-dip圖形是伴隨胎動而發(fā)生的加速后的減速。即伴隨胎動出現(xiàn)了加速，而胎動瞬間壓迫了臍帶，當臍動脈的血流也被壓迫時，大動脈（主動脈弓）及頸動脈竇的壓力增加，通過壓力感受器的反射機制緊接著加速之后又出現(xiàn)了減速，因此表明交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)均正常。此為胎兒良好的表現(xiàn)。,原 因： 胎兒頭部受壓（宮縮、宮頸、骨盆） 顱內(nèi)壓暫時上升 腦血流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降 臨床意義： 僅見于頭先露，且已破水 常出現(xiàn)在宮口開大，6cm左右 一般對胎兒無害 若漸加重，下降幅度>50-80bpm或頻 發(fā)于產(chǎn)程早期——考慮窘迫,,,,,,（2）變異減速： 定 義：FHR減速的時間與宮縮無一定關(guān)系，減 速曲線呈鋸齒狀，可減速至50-60bpm 特 點：減速程度、時間、幅度不等 減速前后常伴一過性FHR加速—— Overshoot波形 FHR曲線常為“U”型，每次圖形可不同 原 因 主要是臍帶受壓引起 屬三種減速中最常見 臨床意義： 分娩中有50%出現(xiàn)、多為短暫、可矯治，無意義 發(fā)生率>宮縮頻率30%有意義 發(fā)生率>75%——窘迫,變異減速圖形,輕型變異減速,產(chǎn)時監(jiān)護常見圖形，一般不能診斷缺氧，應(yīng)作為注意觀察的對象。,重度變異減速,按振幅下降數(shù)值尚未達到重度變化減速的指標，但考慮到減速頻率和持續(xù)時間長，可認為是重度，是胎兒缺氧的表現(xiàn),特殊類型變異減速-棘波減速圖形,伴隨胎動發(fā)生，呈V字型的瞬時胎心減慢的圖形。這是胎動引起臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時迷走神經(jīng)反射而造成的。,（3）晚期減速： 定 義： FHR減慢發(fā)生在宮縮末期（晚），宮縮又要開始時減慢之FHR可能 尚未恢復（晚），延滯時間與恢復時間大多>30秒。 原 因： （胎盤功能不正常）宮縮強、低血壓、早剝 子宮血流驟減 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盤功能不正常）妊高征、過期、IUGR、 嚴重心血管病 胎兒慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降,,,,,,,,晚期減速圖形,臨床意義： 原因是缺氧致迷走N亢進和/或?qū)π募〉囊种扑? 多出現(xiàn)伴胎盤功能不良 判斷：結(jié)合宮縮強弱、產(chǎn)程進展 宮縮正常+LD頻發(fā)+產(chǎn)程早期——嚴重 宮縮正常+LD頻發(fā)+基線過緩——嚴重 宮縮正常+LD頻發(fā)+變異消失——嚴重 宮縮正常+LD偶發(fā)+宮口開大——無大害,（4）延長減速： 定 義：FHR減慢至少15bpm，持時2分鐘，但不超過10鐘。 若持續(xù)>10分鐘 心動過緩 原 因： 嚴重變異減速、晚減發(fā)展 臍帶脫垂 強直性宮縮 仰臥位綜合征 藥物（麻、MgSO4等） 胎頭下降過速、陰道檢查等 臨床意義：嚴重變異減速、晚減發(fā)展 嚴重 一過性 良好 時間久 臍帶因素多見 立即終止,,,,,延長減速圖形,子宮過度刺激造成的延長減速，在子宮高張緩解后，胎心率恢復。,（5）其它曲線 “V”型減速：伴胎動發(fā)生、FHR下降，持時 <15秒，呈“U”型 NST常見。（胎動 臍帶受壓） 突 變 型： 振幅大，25-30bpm 分娩時臍帶因素致急性胎兒窘迫 臍帶受壓混合型： 基線不變，連續(xù)胎動致加速后 出現(xiàn)輕度變異減速（臍帶受壓）,,突變圖形,多發(fā)生于分娩時臍帶因素造成的急性胎兒窘迫。妊娠期臍帶受壓也可以出現(xiàn)這種圖形。振幅變化非常大，一般在25bpm~30bpm,臍帶繞頸監(jiān)護圖-變異減速,臍帶繞頸，隨胎兒下降而逐漸拉緊，此時影響臍血流，出現(xiàn)變化減速，并可能發(fā)展為遲發(fā)減速。,臍帶繞頸監(jiān)護圖-晚期減速,3,胎 心 率 曲 線 分 析 判 斷,NST,OCT,1、 NST 無宮縮、無其它外界刺激下，對胎兒進 行胎心率觀察記錄，稱無刺激試驗（Non Stress Test) 目 的：觀察有無伴隨胎動之胎心率加速， 亦稱胎心率加速試驗,（1）NST適應(yīng)癥 高危妊娠：妊高征、過期、高齡、糖尿病等 自覺胎動少 妊娠圖orE3化驗異常 時 間：多為32W后 門診or病房可作為常規(guī),（2）NST曲線判斷順序 基線高低（110-160bpm） 有無粗變異 細變異振幅、周期（6-25bpm、6cpm） 胎動加速次數(shù)（20min）（15bpm 持15秒）,,,,（3）NST分型 反應(yīng)型（Reactive pattern） 無反應(yīng)型（Non-reactive pattern） 混合型（Combined pattern） 正弦型（Sinusoidal pattern） 不滿意型（Unsatisfactory pattern）,反應(yīng)型NST 20min 內(nèi)，胎心率基線110-160bpm，細變異振幅6bpm 以上， 伴隨胎動的胎心率加速>3次，則為NST 反應(yīng)型。 意義： 胎兒胎盤功能良好 無特殊情況1周后復查 臨床： 20min 內(nèi)無胎動及加速 刺激 繼續(xù) 20min出現(xiàn)——反應(yīng)型 20min 內(nèi)先有頻頻胎動和加速，后有胎 動停止，胎心率平穩(wěn)——反應(yīng)型 （醒睡周期明顯） 20min 內(nèi)恰在覺醒期（胎動及加速正常） 無需等到熟睡期——反應(yīng)型,,,反應(yīng)型NST,無反應(yīng)型NST 40min 以上，胎心率基線110-160 bpm， 細變異振幅15bpm而<15秒） 除外藥物影響（鎮(zhèn)靜、降壓）,睡——醒,圖A：睡眠期，胎心基線140bpm左右；振幅變異>4bpm~6bpm；不出現(xiàn)加速或減速,圖B：覺醒期，胎心基線145bpm；振幅變異10bpm；胎動及加速明顯；不出現(xiàn)減速,鎮(zhèn)靜藥對監(jiān)護圖影響,圖A：用藥前監(jiān)護，胎動及加速活躍。 圖B：注用安定或苯巴比妥后30分鐘記錄呈明顯靜止狀態(tài)，細變異減少。 自娩兒評9分，未見產(chǎn)科異常。 對于用藥后行NST而呈無反應(yīng)型的孕婦，原則尚不可結(jié)論為胎兒低氧。,混合型 有反應(yīng)型特點也有無反應(yīng)型特點 主要依據(jù)：隨胎動加速的次數(shù)不夠 臨床意義：可能有低氧、但不嚴重 （可能胎兒胎盤功能低下）,正弦型 特征：無胎動反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率110-160bpm擺動，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，細變異消失，基本周期一致 特點：波形連續(xù)、反復出現(xiàn)圓滑一致、細變異消失，振幅小者5-15bpm，振幅大者30-50bpm，同期變異比較一致（3-5cpm）持時10分鐘以上（中樞N控制紊亂） 臨床意義：胎兒嚴重缺氧,正弦心律,正弦圖形,在無胎動反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動，其振幅變化一般在5bpm~15bpm，周期2~5cpm，短變異消失，故基線顯得圓滑一致。此圖形多發(fā)生在產(chǎn)前無宮縮時，持續(xù)時間在在10分鐘以上，被認為是胎兒缺氧的表現(xiàn)。它在胎兒貧血或RH因子引起胎兒有核紅細胞癥時可見到，妊高癥及過期妊娠等產(chǎn)例也可出現(xiàn)。這是因為重度貧血引起的胎兒低氧，導致控制胎心率的中樞機制功能紊亂，遂發(fā)生胎心率正弦波。,不滿意型 記錄不成功： 孕婦不合作 胎動頻繁 胎背向后 羊水過多 儀器不良 外界干擾,不滿意型,探頭位置不妥，曲線不滿意，波動大而亂。,NST時胎心減速 （無胎動及宮縮） 臨床意義：原因復雜 需結(jié)合臨床（過期、羊水少） B超、仰臥、低血壓等 處 理：側(cè)身、延長監(jiān)護時間 （偶發(fā)宮縮出現(xiàn)晚減——缺氧比較確定）,仰臥位低血壓綜合征對監(jiān)護圖型的影響,強調(diào) NST反應(yīng)型臨床意義——公認無疑 NST無反應(yīng)型臨床意義——部分為假無反應(yīng) 胎兒睡眠：周期20-60min 個別可長達2h （睡眠時不僅不會出現(xiàn)胎動胎心加速，連細變異變明顯減少） 藥物：鎮(zhèn)靜、麻醉、MgSO4 母體仰臥位,刺 激 ！,2、OCT 觀察胎兒對宮縮的反應(yīng)，稱收縮刺激 試驗（Oxytocin challenge Test, OCT),（1）OCT判斷標準 陰 性：40min以上，胎心率基線和細變 異正常，無晚減、明顯早減及變 異減速 陽 性：晚減連續(xù)出現(xiàn)（一般為3次以上）或多 發(fā)重度變異減速 可 疑：散發(fā)晚減or散發(fā)變異減速，or頻 發(fā)早減 過強刺激：宮縮頻發(fā)（宮縮間隔90秒，并出現(xiàn)晚減or 變異減速,OCT陰性圖型,無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好，一周內(nèi)無胎兒死亡威脅。,OCT陽性圖型,,I類 胎心率基線110-160次/分 基線變異為中度變異 沒有晚期減速及變異減速 存在或者缺乏早期減速、加速 提示觀察時胎兒酸堿平衡正常，可常規(guī)監(jiān)護，不需采取特殊措施,,II類 除了I類和第III類胎心監(jiān)護的其他情況均劃為第II類，尚不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂，但是應(yīng)該綜合考慮臨床情況、持續(xù)胎兒監(jiān)護、采取其他評估方法來判定胎兒有無缺氧，可能需要宮內(nèi)復蘇來改善胎兒狀況。,,III類：有兩種情況： 1）胎心率基線無變異且存在下面之一 復發(fā)性晚期減速 復發(fā)性變異減速 胎心過緩（胎心率基數(shù)＜110次/分） 2）正炫波形 提示在觀察時胎兒存在酸堿平衡失調(diào)即胎兒缺氧，應(yīng)該立即采取相應(yīng)措施糾正胎兒缺氧，包括改變孕婦體位，吸氧，停止縮宮素，抑制宮縮，糾正孕婦低血壓等措施，如果無效，終止妊娠。,孕周 母體 藥物 持時 宮縮 臍帶 產(chǎn)程 羊水 ……,臨床綜合判斷,謝謝！,