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既往病史,既往有“冠心病”病史10余年，去年（具體時間不詳）因突發(fā)大汗淋漓，短暫意識下降，就診于無錫市人民醫(yī)院，診斷為“急性心絞痛”，給予擴(kuò)血管藥物后癥狀緩解； 既往有“高血壓”病史10余年，未服用藥物控制血壓，急診血壓為170/90mmHg；,術(shù)前CT,術(shù)前CTA,解放軍第101醫(yī)院,術(shù)前CTA,解放軍第101醫(yī)院,初步診斷,1.自發(fā)性腦出血 右側(cè)大腦中動脈M1-M2交界處動脈瘤破裂出血（Hunt-Hess 2級 Fisher 4級） 前交通動脈動脈瘤 右側(cè)顳葉顱內(nèi)血腫 廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血 2.高血壓病 3.冠心病 4.肺部感染（入院第二天）,解放軍第101醫(yī)院,第一次術(shù)后CT,第二次術(shù)后CT,術(shù)后CTA,術(shù)后檢驗（入院第二天）,解放軍第101醫(yī)院,提示心功能差，術(shù)后給予限制入量、減慢輸液速度、保護(hù)心肌等措施,心電圖檢查,解放軍第101醫(yī)院,左心室肥大 ST-T段異常,痰培養(yǎng)結(jié)果（術(shù)后第4天）,解放軍第101醫(yī)院,鑒于患者手術(shù)時間較長，行2次手術(shù)，及肺部存在誤吸，術(shù)后給予萬古霉素及邦達(dá)聯(lián)合用藥,術(shù)后胸部CT,術(shù)后病程（心功能）,術(shù)后患者體溫穩(wěn)定，出入量不平衡,解放軍第101醫(yī)院,心功能進(jìn)一步下降,,術(shù)后病程（心功能）（術(shù)后第7天）,解放軍第101醫(yī)院,強(qiáng)心、保護(hù)心肌、控制血壓、氣管切開及呼吸機(jī)輔助呼吸,,術(shù)后病程（血栓）（術(shù)后第9天）,術(shù)后患者神志逐漸好轉(zhuǎn)，GCS12分，可遵囑 發(fā)現(xiàn)左側(cè)上肢測血壓較右側(cè)肢體低近70mmHg，左側(cè)上肢抽血氣值較右側(cè)肢體血氣值低,解放軍第101醫(yī)院,術(shù)后病程（血栓）,左上肢動脈及鎖骨下動脈CTA檢查（2015-5-29）,解放軍第101醫(yī)院,,術(shù)后病程（血栓）,解放軍第101醫(yī)院,,,,術(shù)后病程（血小板）,口服阿司匹林及利伐沙班（拜瑞妥），預(yù)防肺栓塞,解放軍第101醫(yī)院,術(shù)后頭顱CT（術(shù)后第30天）（2015-6-10）,解放軍第101醫(yī)院,查體：神志清楚，GCS12分，氣管切開-3,病情突然變化（術(shù)后第35天）,6月15日凌晨4時25左右,患者出現(xiàn)大汗淋漓，心率130次/分，呼吸困難，粉紅色泡沫痰，血壓無法測出，2分鐘后突然出現(xiàn)心跳呼吸驟停； 治療措施：立即行CRP、電除顫、呼吸機(jī)輔助呼吸、升壓藥維持血壓、心三聯(lián)等搶救措施，最終因患者心跳未恢復(fù)，搶救無效。,解放軍第101醫(yī)院,病情回顧,查體：神志清楚，GCS12分，語言-3分，可遵囑 全天體溫正常，痰量較前減少，呼吸機(jī)停了15天，抗生素已停,解放軍第101醫(yī)院,病情回顧,解放軍第101醫(yī)院,病情回顧,解放軍第101醫(yī)院,,,,連續(xù)3天入量較多 （出汗無法量化）,BNP雖已逐步降低仍處于較高水平,病情回顧,解放軍第101醫(yī)院,全天靜脈入量650ml,死因分析,誘因？---發(fā)病前連續(xù)3天出汗較多 ---發(fā)病白天輪椅上坐1.5h（第一次下床） 死因？---急性心肌梗死（AMI）？ ---急性肺栓塞（APTE）？,解放軍第101醫(yī)院,反思,1、未能及時發(fā)現(xiàn)患者相關(guān)癥狀 2、對心肌梗死及肺栓塞相關(guān)知識的欠缺,解放軍第101醫(yī)院,未查心臟彩超LVEF 未復(fù)查D-二聚體 大汗淋漓處理是否得當(dāng)（僅谷維素） 未早日下床活動鍛煉 上腹部疼痛不適（僅B超）,慢性心衰 急性心肌梗死 急性左心衰 心臟性猝死,解放軍第101醫(yī)院,,,,關(guān)于急性心肌梗死,解放軍第101醫(yī)院,急性心肌梗死 AMI,AMI是急性心肌缺血性壞死，在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血、壞死 分兩型： ST段抬高型心梗（STEMI）形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓。 非ST段抬高型心梗（NSTEMI）通常為富含血小板的白血栓所致,1.管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。2.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。3.重體力活動、情緒激動或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。,誘 因,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脂核,不穩(wěn)定性冠心?。∟STEMI）,血小板聚積在 破裂/浸潤的部位,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,脂核,血栓,不穩(wěn)定性冠心?。∟STEMI）,血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊,,臨床表現(xiàn),與梗死的大小、部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相關(guān) 1.先兆：50—81.2%病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀；心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油效差、誘發(fā)因素不明顯,2.癥狀,（1）胸痛：最主要癥狀。 部位：常見于胸骨后區(qū)、心前區(qū)，部分為劍突下區(qū)，部分病例位于上腹部。,臨床表現(xiàn),放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部。,臨床表現(xiàn),疼痛性質(zhì)和時間：常為壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或瀕死感，持續(xù)時間超過半小時，舌下含化硝酸甘油不能緩解。 但約25%的病例為無痛性心肌梗死，常見于老年患者、糖尿病和其他嚴(yán)重疾病患者。,臨床表現(xiàn),（2）全身癥狀 （3）心律失常：起病1—2周內(nèi)，以室性心律失常最多見 （4）低血壓和心源性休克 （5）心力衰竭,臨床表現(xiàn),診斷要點,根據(jù)病史、心電圖的表現(xiàn)診斷，不必等待血清心肌酶學(xué)結(jié)果即可開始緊急處理 反復(fù)監(jiān)測心電圖、肌鈣蛋白（TNT和TNI）和心肌酶學(xué)的變化 TNI和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無ST段改變，可診為非ST段抬高型心梗 鑒別非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要， STEMI主張盡早通過藥物溶栓或緊急血運(yùn)重建； NSTEMI不主張藥物溶栓,抗血小板治療,1）阿司匹林：懷疑AMI但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg維持,一級和二級預(yù)防以75-150mg/d長期應(yīng)用。 2）ADP受體拮抗劑氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用?？捎糜诎⑺酒チ纸傻幕虬⑺酒チ帜褪艿奶娲煼?。高危心?；蛐蠵CI術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg，然后75mg/d，療程9-12個月,解放軍第101醫(yī)院,血栓彈力圖,解放軍第101醫(yī)院,預(yù)防和治療心臟猝停,心肌梗死后的1-3天易發(fā)生猝停，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室性早搏，首選利多卡因，維持72小時。再用美心律口服維持。利多卡因無效可用胺碘酮，陣發(fā)室速可用直流電復(fù)律。急性心梗后一直存在猝死的危險，住院期間應(yīng)予注意。 預(yù)防猝死的措施有：①補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂即10% KCl 10ml及25% MgSO4 10ml加入葡萄糖溶液500ml靜滴,每日1-2次 ②美托洛爾③ACEI ④積極溶栓,止痛等 ⑤慎用誘發(fā)猝死的藥物如利尿劑,洋地黃等。出院后用美托洛爾維持治療。,關(guān)于心力衰竭,解放軍第101醫(yī)院,積極推薦應(yīng)用心衰生物學(xué)標(biāo)志物利鈉肽BNP/NT-proBNP,新指南將血漿B型利鈉肽（BNP）/N端B型利鈉肽原（NT-proBNP）與心電圖、二維超聲心動圖及多普勒超聲、肌鈣蛋白、X線胸片一起列為心衰常規(guī)檢查項目。主要用于：,張建，中國心力衰竭診斷與治療指南2014，中華心血管病雜志，2014年2月,（1）用于急性心衰評估。NT-proBNP＜300 pg/ml和BNP＜100 pg/ml為排除急性心衰切點。對可疑患者，可用于鑒別氣急的癥狀為心原性或肺原性。 （2）用于慢性心衰評估：診斷敏感性和特異性較低，但可用于排除心衰診斷（BNP＜100 pg/ml不支持診斷）。 （3）危險分層和預(yù)后評估：BNP/NT-proBNP對評估急性失代償性心衰患者生存率有一定預(yù)測價值，其水平顯著或持續(xù)升者屬高危人群，預(yù)后較差。 （4）指導(dǎo)臨床治療：與基線相比，治療后BNP/NT-proBNP下降幅度≥30％，表明治療奏效。,積極推薦應(yīng)用心衰生物學(xué)標(biāo)志物利鈉肽BNP/NT-proBNP,張建，中國心力衰竭診斷與治療指南2014，中華心血管病雜志，2014年2月,新指南推薦的藥物,（1）可改善預(yù)后的藥物：適用于所有慢性心功能Ⅱ～Ⅳ級患者：①血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（卡托普利）（Ⅰ，A）；②β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾）（Ⅰ，A）；③醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）（Ⅰ，A）；④血管緊張素受體拮抗劑（ARB ）（替米沙坦）（Ⅰ，A）。,（2）可改善癥狀的藥物：推薦應(yīng)用于所有慢性心功能Ⅱ～Ⅳ級患者：①利尿劑（Ⅰ，C）：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響，并未作過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。②地高辛（Ⅱa，B）。,張建，中國心力衰竭診斷與治療指南2014，中華心血管病雜志，2014年2月,（3）可能有害而不予推薦的藥物：①噻唑烷類降糖藥，可使心衰惡化；②大多數(shù)鈣拮抗劑（硝苯地平），有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時可用；③非甾體類抗炎劑（NSAIDs）（阿司匹林、雙氯芬酸鈉）和環(huán)氧合酶（COX）-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉潴留，使心衰惡化，并損害腎功能；④ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，這3種藥合用會增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險。,張建，中國心力衰竭診斷與治療指南2014，中華心血管病雜志，2014年2月,關(guān)于心臟性猝死,解放軍第101醫(yī)院,心臟性猝死,猝死占總死亡人數(shù)的15-32%，可分為心臟性猝死(SCD)和非心臟性猝死。其中SCD占60-70%，主要原因是冠心病及其并發(fā)癥。,歐洲心臟病協(xié)會（ESC）指南定義：“由于心臟的原因，在急性癥狀發(fā)作1小時內(nèi)出現(xiàn)突然意識喪失所致的自然死亡，可能已知患者既往有心臟病存在，但死亡的時間和方式是無法預(yù)料的?！? 對SCD的防治實際上就是對高?；颊呋A(chǔ)疾病進(jìn)行治療。,SCD的危險因素,曾有SCD發(fā)作者 50% 曾有VT發(fā)作者 20-50% EF降低 13-19% 有SCD家族史 50% 有心梗病史 75% 冠心病 20-50% 肥厚性心肌病 15%,解放軍第101醫(yī)院,慢性心衰 急性心肌梗死 急性左心衰 心臟性猝死,解放軍第101醫(yī)院,,,,關(guān)于肺栓塞,解放軍第101醫(yī)院,解放軍第101醫(yī)院,荊志成，中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識,解放軍第101醫(yī)院,荊志成，中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識,解放軍第101醫(yī)院,荊志成，中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識,解放軍第101醫(yī)院,荊志成，中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識,急性肺栓塞的常用指標(biāo),解放軍第101醫(yī)院,荊志成，中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識,總結(jié)：心肺功能差,1、BNP：心衰指標(biāo)，主要看動態(tài)趨勢，<30%提示好轉(zhuǎn) 2、D-二聚體：肺栓塞指標(biāo)，<0.5mg/L可排除PE 3、血栓彈力圖：機(jī)體是否處于高凝狀態(tài)、類型 4、血氣分析：氧合情況P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2 （5-15mmHg） 5、心電圖：心梗指標(biāo)（病理性Q波、ST段抬高、T波倒置）、肺栓塞指標(biāo)（SⅠQⅢTⅢ征） 6、肺部增強(qiáng)CT：肺栓塞直接征象 7、心臟彩超：LVEF值為心衰指標(biāo)，<40有意義 8、出入量、臨床觀察及查體,解放軍第101醫(yī)院,望各位老師提出寶貴意見，共同進(jìn)步,