非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的診療PPT課件
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非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的診療,什么是非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死,研究顯示,90% 左右的急性心肌梗死(AMI)病例冠脈造影顯示存在阻塞性冠狀脈疾病(CAD),但仍有 10% 的病例行冠脈造影時(shí)未見(jiàn)明顯阻塞,研究人員稱之為非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死(MINOCA)。,非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 急性心肌梗死標(biāo)準(zhǔn) 1)心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性(優(yōu)選肌鈣蛋白) 2)確切的心梗臨床依據(jù),至少滿足以下一條:a. 缺血癥狀;b. 新出現(xiàn)或推測(cè)新出現(xiàn) ST-T 明顯變化或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯;c. 病理性 Q 波形成;d. 新出現(xiàn)的存活心肌減少或室壁運(yùn)動(dòng)異常影像學(xué)證據(jù);e. 冠脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血栓。 2. 冠脈造影顯示非阻塞性冠脈疾病 任一可能的梗死相關(guān)血管造影未見(jiàn)阻塞性冠脈疾病(例如無(wú)冠脈狹窄 ≥ 50%),包括冠脈正常(無(wú) >30% 的狹窄)和輕度冠脈粥樣硬化(狹窄 >30% 但 <50%)。 3. 無(wú)引起急性心梗臨床表現(xiàn)的特殊臨床疾?。ɡ缧募⊙缀头嗡ㄈ龋?非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的病因,1. 斑塊破裂 動(dòng)脈粥樣斑塊破裂是導(dǎo)致非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的常見(jiàn)病因。通過(guò)血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)約 40%非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死患者存在斑塊破裂或斑塊侵蝕,采用光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等更高分辨率的影像學(xué)手段可能檢測(cè)率更高。 血栓形成和血栓栓塞在斑塊破壞致非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死中起著主要作用,因此,對(duì)于可疑或確診斑塊破裂引起非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的患者,推薦雙聯(lián)抗血小板治療 1 年,之后終身服用單一抗血小板藥物,另外還推薦他汀治療。,非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的病因,2. 冠脈痙攣 冠脈痙攣反映血管平滑肌對(duì)內(nèi)源性縮血管物質(zhì)或外源性縮血管物質(zhì)存在高反應(yīng)性,冠狀動(dòng)脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)表明27%非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死患者存在可誘導(dǎo)性痙攣,提示冠脈痙攣是非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死常見(jiàn)且重要的發(fā)病機(jī)制。 反復(fù)發(fā)作的靜息心絞痛,服用短效硝酸酯藥物后緩解,尤其是發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性缺血性心電圖表現(xiàn),并呈一定節(jié)律性(典型表現(xiàn)為夜間心絞痛),若滿足以上臨床特征,則可考慮診斷為冠脈痙攣。若靜息心絞痛發(fā)作不頻繁,而臨床上又懷疑是冠脈痙攣導(dǎo)致的冠脈非阻塞性心肌梗死,可能需行痙攣激發(fā)試驗(yàn)輔助診斷,但應(yīng)避免在心梗急性期實(shí)施。 治療上主要包括硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑,其中鈣離子拮抗劑可預(yù)防冠脈痙攣性心絞痛患者心臟事件發(fā)生。,非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的病因,3. 冠脈血栓栓塞 冠脈血栓形成除了繼發(fā)于斑塊破壞或冠脈痙攣,也可能由遺傳性或獲得性血栓形成疾病引起,血栓形成傾向篩查研究顯示 14%非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死患者存在遺傳傾向。冠脈栓塞則可能由于冠脈或系統(tǒng)性動(dòng)脈血栓(房顫或瓣膜疾病引起)脫落導(dǎo)致,也可能因瓣膜贅生物、心臟腫瘤、瓣膜鈣化及醫(yī)源性空氣栓塞等引起。 盡管目前認(rèn)為冠脈血栓栓塞在非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死中所占比例較小,這可能與篩查不充分有關(guān),例如冠脈造影未發(fā)現(xiàn)小血管血栓形成或栓塞,常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣膜疾病或未評(píng)估有無(wú)血栓形成疾病傾向等,明確這類病因?qū)δ繕?biāo)性治療意義重大。,非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的病因,4. 冠脈夾層 自發(fā)性冠脈夾層往往通過(guò)管腔阻塞導(dǎo)致急性心肌梗死,但冠脈造影有時(shí)未能顯示管腔阻塞,因而被診斷為非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死。冠脈內(nèi)影像是診斷冠脈夾層的關(guān)鍵。目前冠脈內(nèi)夾層原因尚未明確,可能與肌纖維發(fā)育不良相關(guān)。 絕大多數(shù)冠脈夾層發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)關(guān),因此對(duì)于這部分患者不推薦他汀治療,由于介入治療可能擴(kuò)大夾層,因此目前提倡藥物保守治療。,非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的病因,5. Takotsubo 心肌?。☉?yīng)激性心肌病) Takotsubo 心肌病往往表現(xiàn)為 ST 段改變的急性冠脈綜合征,其為急性、可逆性病變,無(wú)阻塞性冠脈疾病依據(jù),好發(fā)于絕經(jīng)后女性,預(yù)后通常較好。與冠脈阻塞導(dǎo)致的急性心梗相比,Takotsubo 心肌病肌鈣蛋白升高幅度較低,左室功能也可能會(huì)自行恢復(fù)。心臟磁共振檢查有助于明確診斷。 目前尚無(wú) Takotsubo 心肌病最佳治療循證依據(jù),經(jīng)驗(yàn)治療包括避免使用擬交感藥物,左室流出道梗阻患者選用 β 受體阻滯劑,持續(xù)性左室功能障礙患者選用 ACEI,心源性休克患者選擇心臟輔助裝置等。,非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的病因,6. 心肌炎 心肌炎可出現(xiàn)急性冠脈綜合征樣表現(xiàn),且無(wú)阻塞性冠脈疾病。對(duì)于存在典型心肌炎表現(xiàn)的患者,應(yīng)在冠脈造影前或冠脈造影時(shí)作出診斷,但大多數(shù)情況下無(wú)法確診,而診斷為冠脈非阻塞性心肌梗死。 心肌炎確診只能通過(guò)心內(nèi)膜活檢,明確診斷對(duì)治療和預(yù)后意義重大。盡管 50% 心肌炎患者 2~4 周后可恢復(fù),但也可能進(jìn)展為需要移植的終末期擴(kuò)張型心肌病。心肌炎患者可能需要靜脈強(qiáng)心藥物和/或循環(huán)輔助支持裝置作為恢復(fù)或移植前的橋接治療,而不需要抗缺血治療。,非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的病因,7. 其它類型的 2 型急性心肌梗死 2 型急性心梗定義為因心肌氧供需失衡導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死,無(wú)冠脈斑塊破裂及冠脈阻塞等病變。2 型急性心梗的病因包括貧血、快慢綜合征、呼吸衰竭、低血壓、休克、伴或不伴左室肥厚的重度高血壓、重度主動(dòng)脈瓣疾病、心衰、心肌病以及藥物毒素?fù)p傷等。 治療上,在可能的情況下應(yīng)糾正導(dǎo)致供氧和需氧失衡的潛在疾病,另外,阿司匹林和 β 受體阻滯劑可能有益,目前尚無(wú)針對(duì)2型急性心梗的循證治療依據(jù)。,非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的病因,8. 不確定病因的冠脈非阻塞性心肌梗死 心臟磁共振不僅能確診急性心肌梗死,也可能為潛在病因提供線索,釓對(duì)比劑延遲強(qiáng)化(LGE)有助于區(qū)分血管性和非血管性病因。因此,對(duì)于無(wú)明確病因的非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死患者,推薦行心臟磁共振檢查。,非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的診斷流程,總結(jié),非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死在急性心肌梗死中占 1%~13%,由于不同病因?qū)е碌墓诿}非阻塞性心肌梗死治療方案不盡相同,因此明確病因才能制定合理的治療方案。 對(duì)于行超聲心動(dòng)圖等初步評(píng)估后未能發(fā)現(xiàn)明顯冠脈非阻塞性心肌梗死病因的患者,推薦常規(guī)行心臟磁共振檢查。未來(lái)需要進(jìn)一步開(kāi)展針對(duì)冠脈非阻塞性心肌梗死診斷和治療的多中心研究,以更好地指導(dǎo)治療并改善患者預(yù)后。,THANK YOU,- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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