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1、十八項醫(yī)療核心制度 目錄 首診負責制度 2 三級醫(yī)師查房制度 3 會診制度 5 分級護理制度 7 值班及交接班制度 9 疑難病例討論制度 11 危重患者搶救制度 12 術前討論制度 13 死亡病例討論制度 14 查對制度 15 手術安全核查制度 16 手術分級管理制度 18 新技術準入制度 19 臨床“危急值”報告制度 20 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版） 23 抗菌藥物分級管理制度 27 臨床用血審核制度 32 醫(yī)院信息安全管理制度 33  首診負責制度 1.第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師或首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治

2、療、搶救、轉院和轉科等工作負責。 2.首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行全面的體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。 3.對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在積極對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。 4.對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救，對非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織相關科室醫(yī)師進行會診。 5.對危重癥患者需要檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同。 6.對需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉至醫(yī)院聯系安排后再予轉院。 7.首診醫(yī)生下班前，應將患者移交給接班醫(yī)師，把患者的病情

3、及需注意的事項交代清楚，并認真做好交接班記錄。 8.首診醫(yī)師在處理患者時，特別是急、危、重癥患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 首診負責制度的關鍵指標與要求 及時 及時接診；搶救5分鐘內，急診10分鐘內 首診負責 認真履行檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科職責 治療 診斷明確的患者，予以及時正確的診療處理；診斷未明確的患者，在對癥治療的同時，請上級醫(yī)師或有關科室會診 交接班 履行交接班制度，首診醫(yī)師下班前，應將患者移交給接班醫(yī)師 護送 陪同或安排醫(yī)務人員護送危重患者檢查、住院或轉院 轉院聯系

4、需要轉院者，首診醫(yī)師負責與所轉至醫(yī)院聯系安排轉院事宜 權利 擁有負責組織會診、決定患者收治科室或轉院的權利，任何科室和個人不得推諉  三級醫(yī)師查房制度 1.建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 2.查房前要做好充分的準備工作，如病歷、影像資料、各項相關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病情摘要，上級醫(yī)師查房要認真檢查患者，分析病情，提出明確的診治意見。 3.住院醫(yī)師查房： 3.1對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，對所管患者要進行系統(tǒng)查房。 3.2對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院

5、8小時內查看患者；急診入院患者要立即予以診治。 3.3重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者；檢查輔助檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見。 3.4核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食、睡眠及心理情況。 3.5對急、危、重癥患者應隨時觀察病情變化，并及時處理，必要是要及時請上級醫(yī)師檢查患者。 3.6主動征求患者對醫(yī)療、護理、服務、飲食和環(huán)境等方面的意見，并及時改進。 4.主治醫(yī)師查房： 4.1每日至少查房一次，新入院非急診患者，應在24小時內查看患者并提出處理意見，急診患者要及時查看患者，并提出明確診治意見或請上級醫(yī)師診治。 4.

6、2對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。 4.3聽取住院醫(yī)師和護士的意見，傾聽患者的陳述，并仔細檢查病歷。 4.4核查醫(yī)囑執(zhí)行情況，評價治療效果，根據病情變化及時調整診療方案。 4.5認真了解患者病情變化，并征求患者對醫(yī)療、護理、服務和飲食等的意見。 5.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師）查房 5.1每周至少查房二次，新入院患者，應在72小時內查看患者，并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見；對疑難重癥患者要及時查房，提出明確的診治意見；按要求進行教學查房。 5.2重點要解決疑難重癥病例的問題；審查對新入院、疑難重癥患者的診斷和治療計劃。 5.3

7、決定重大手術及特殊診療措施和方案。 5.4要定期抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見。 5.5決定患者出院或轉院等。 三級醫(yī)師查房制度的關鍵指標與要求 組織建設 科室有健全的三級醫(yī)師查房組織結構 住院醫(yī)師查房 對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房；新入院患者，2小時內或及時查看患者；巡視一般患者，分析檢查結果，提出進一步診療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況和實施其他臨時處置；及時請示上級醫(yī)師處理疑難危重患者 主治醫(yī)師查房 主治醫(yī)師查房每日1次；新入院患者，24小時內查看患者；對所管患者進行系統(tǒng)查房，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查病歷；評價療效，及時調整診

8、療方案 主任醫(yī)師查房 每周查房2次；新入院患者，48小時內查看患者；對疑難重癥患者要及時查房；重點解決疑難、危重和新病人的診療計劃；決定手術及特殊診療措施和方案；決定患者出院或者轉院；履行教學查房職責 會診制度 醫(yī)療會診包括：急會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。會診目的要明確，會診意見要有明確的診斷、治療、進一步檢查和觀察內容的意見。 1. 急會診:可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見

9、時應注明時間，并具體到分鐘。 2. 科內會診：原則上應每周舉行一次，必要時臨時舉行，原則上全科人員都要參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發(fā)癥的病例或具有科研教學價值的病例 等進行全科會診討論。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，達到明確診斷治療意見，提高科室人員業(yè)務水平的目的。 3. 科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f助診療者，需行科室間會診；科室間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，明確會診目的和要求，經主治醫(yī)師審簽后送交被邀請科室；應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上醫(yī)師進行會診

10、；會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見，會診后要認真書寫會診記錄，有明確的診治意見。 4. 全院會診：病情疑難復雜需要多科共同協作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。 全院會診由科室主任提出，報醫(yī)院醫(yī)療管理部門同意后舉行。 會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請的人員報醫(yī)療服務管理部門，由其通知有相關科室人員參加。 會診由醫(yī)院醫(yī)療管理部門或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長或管理部門領導原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 5. 院外會診：邀請外院醫(yī)師會診

11、或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部有相關規(guī)定執(zhí)行。 6. 全院病例點評：選擇性地對全院搶救、死亡、糾紛等典型病例進行學術型、回顧性、借鑒性的總結、分析和討論，由副院長主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與醫(yī)療服務管理委員會成員和相關科室人員。 會診制度的關鍵指標與要求 急會診 可以電話或書面形式通知；相關科室應在15分鐘內到位；記錄會診意見時應注明時間（具體到分鐘）；會診診療意見具體明確 科內會診 每周至少一次，由科室主任組織，全科人員參加；由科室主任或住院總醫(yī)師主持；討論疑難、危重病例、手術嚴重并發(fā)癥病例；討論充分（至少三分之二醫(yī)師發(fā)言），明確診療意見，提高科室

12、業(yè)務水平 科間會診 患者病情超出本科專業(yè)范圍，必須請其他?？茀f助診療；24小時內派主治醫(yī)師及以上人員進行會診；主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見；會診醫(yī)師要填寫會診記錄 全院會診 病情疑難復雜且需要多科共同協作者、重大醫(yī)療糾紛或特殊患者進行全院會診；全院會診由科主任提出，醫(yī)務科（處）決定舉行；由醫(yī)務科（處）長或者科室主任主持召開；業(yè)務副院長和醫(yī)務科（處）長參加，并進行總結歸納 全院病歷點評：對搶救、死亡、糾紛等典型病例進行學術性、回顧性、借鑒性總結分析和討論；業(yè)務副院長主持，醫(yī)療質量控制、醫(yī)療質量管理委員會和其他相關科室人員參加（≥2次/年） 院外會診 邀請院外醫(yī)師會診或

13、派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行（見第十六章《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》）  分級護理制度 患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別?？煞譃樘丶壸o理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。其中特級護理標識為紅色，一級護理標識為黃色、二級護理標識為綠色、三級護理可不設顏色標識。 1.符合以下情況之一，可確定為特級護理： （1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者； （2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者； （3）各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 特級護理要點： （1）

14、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； （2）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （3）根據醫(yī)囑，準確測量出入量； （4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； （5）保持患者的舒適和功能體位； （6）實施床旁交接班。 2.符合以下情況之一，可確定為一級護理： （1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者； （3）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； （4）自理能力重度依賴的患者。 一級護理要點： （1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化； （2）根據患者病情，測量生命體征

15、； （3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （4）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； （5）提供護理相關的健康指導。 3.符合以下情況之一，可確定為二級護理： （1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者； （2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者； （3）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。 二級護理要點： （1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； （2）根據患者病情，測量生命體征； （3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （4）根據患者病情，正

16、確實施護理措施和安全措施； （5）提供護理相關的健康指導。 4.符合以下情況之一，可確定為三級護理： 病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。 三級護理要點： （1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； （2）根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； （3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、用藥； （4）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。 值班及交接班制度 1.病區(qū)值班需有一線、二線和三線值班人員。 2.一線值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師。 3.二線值班人員為高年資主治醫(yī)師（筆者認為至少主治醫(yī)師五

17、年以上）或副主任醫(yī)師。 4.三是值班人員為主任醫(yī)師或高年資的副主任醫(yī)師或科主任。 5.實習醫(yī)師和進修醫(yī)師不得單獨值班。 6.病區(qū)實行24小時值班制：值班醫(yī)師應按時接班，聽取交接班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，對急、危、重癥患者，必須做到床旁交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交代清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知疑難重?；颊咔闆r及尚待處理的問題。 7.一線和二線值班醫(yī)師：夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診

18、治。如有急救搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫(yī)師可不住病房，但須保持通訊通暢，并保證能及時到達指定位置，切實履行職責。 8.值班醫(yī)師不能“一崗雙責”：即值班醫(yī)師不得坐門診、做手術（急診手術除外）和離開病房教學等，特殊情況值班醫(yī)師不在病房時（如急診手術等），在病區(qū)有患者需要及時處理時，應有備班醫(yī)師及時進行處理。 9.值班醫(yī)師職責：負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況處理，并作好急、危、重癥患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)生，二線值班醫(yī)生應及時指導處理。二線醫(yī)生不能解決的困難，應請三線值班醫(yī)師指

19、導處理。遇有需要主管醫(yī)師協同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療管理部門。 值班及醫(yī)生交接班制度的關鍵指標與要求 值班資格 一線值班 一線值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師 二線值班 二線值班人員為高年資（5年以上）主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師 三線值班 主任醫(yī)師或高年資的副主任醫(yī)師或科主任 備注 見習期醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師不得單獨值班 職責 負責做好所有患者的臨時性醫(yī)療工作；做好急、危、重癥患者的病情觀察及處理；疑難問題要及時請示上級醫(yī)師或報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療管理部門 交接班制

20、度 床旁交接 對急、危、重癥患者必須進行床旁責任交接班，并簽字（注明時間） 病區(qū)交班 每日晨會將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題  疑難病例討論制度 凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織討論。 討論會有科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出診療方案。 主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。 主管醫(yī)師應做好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、支持人

21、及參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。 疑難病例討論制度的關鍵指標與要求 討論范圍 疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重者等 討論組織 由科室主任或主（副）任醫(yī)師主持；科室至少70%的醫(yī)師、護士長和主管護士參加 討論 目的明確，準備充分（相關資料和病情摘要）；討論充分（三分之二人員發(fā)言），實行倒序發(fā)言；結論清楚，診療方案明確 討論記錄 記錄本 討論日期、主持人、參加人員及職稱、病情報告、討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等 病歷 在病程錄中記錄確定性或結論性綜合意見 危重患者搶救制度 制定醫(yī)院突

22、發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)專業(yè)危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。 對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況，由值班醫(yī)師負責，重大搶救時間應由科主任、醫(yī)療管理部門或院領導負責組織。主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。 在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關義務人

23、員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。 搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好，操作規(guī)范。急救用品必須實行“五定”，即 定數量、定地點、定管理人員、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 危重患者搶救制度的關鍵指標與要求 制度建設 科室建立有危重患者搶救培訓考核制度，定期實施培訓（≥1次/年） 技術規(guī)范 有本科常見危重患者搶救技術規(guī)范 搶救組織 三級醫(yī)師醫(yī)療組負責或值班醫(yī)師組負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科（處）長或院領導組織；及時、準確、無誤 醫(yī)患溝通 主管醫(yī)師應適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字，有溝通記錄 搶救記錄 邊搶救

24、邊記錄，記錄時間具體到分鐘；未能及時記錄的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明 搶救室管理 規(guī)章制度完善；設備齊全，性能良好；急救用品實行“五定”：定數量、定地點、定管理人員、定期消毒滅菌、定期檢查維修 術前討論制度 術前討論對象：《手術分級管理制度》中二級或以上擇期手術者；NNISⅡ級或以上擇期手術者；診斷不明的擇期探查手術；非計劃再次手術；外院醫(yī)師來本院參加手術者；可能導致毀容或致殘的手術；已有或潛在醫(yī)療糾紛者；新開展手術；器官或肢體切除。 術前討論會：術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)生參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加

25、。 討論內容包括：診斷及其依據，手術適應癥，手術方式、要點及注意事項，手術可能發(fā)生危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施，是否履行了手術知情同意書簽字手續(xù)（主刀醫(yī)師負責談話簽字），術前準備工作完成情況及術后注意事項，對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需要相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科等有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。討論情況記入病歷。 術前討論制度的關鍵指標與要求 組織 主任主持或授權主持，手術醫(yī)師等科內80%的醫(yī)師參加以及護士長和責任護士 討論對象 《手術分級管理制度》中二級或以上擇期手術者；NNISⅡ級或以上擇期手術者；診斷不明的擇期探查手術；非計劃再次手術；

26、外院醫(yī)師來本院參加手術者；可能導致毀容或致殘的手術；已有或潛在醫(yī)療糾紛者；新開展手術；器官或肢體切除 討論內容 診斷及診斷依據、手術適應癥、手術方式及注意事項、手術風險、可能意外及預防措施、履行知情同意（主刀醫(yī)師談話）、相關科室協作（會診情況） 記錄 討論情況記入病程錄 死亡病例討論制度 1.死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論，特殊病例（例如，存在醫(yī)療糾紛的病例）應24小時內進行討論；尸檢病例，待尸檢報告發(fā)出后1周內進行討論。 2.死亡病例討論由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關的其他科室人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門派人參加。 3.死亡病例討論由主

27、管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等；討論發(fā)言該按低年資醫(yī)師到高年資醫(yī)師的順序進行（倒序發(fā)言）。 4.死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。 5.討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職稱、討論發(fā)言和綜合總結意見等，并將形成一致意見摘要記入病歷中。 死亡病例討論制度的關鍵指標與要求 討論時間 一周內，科內進行；特殊病例和糾紛病例24小時內進行 主持人 主任/副主任醫(yī)師/最高年資醫(yī)師 參加人員 全體醫(yī)護人員參加（70%以上） 討論要求 討論充分，倒序發(fā)言，不少于參會的70%

28、 死亡病例討論 參加人員 姓名和職稱 匯報病史 主管醫(yī)師 搶救經過 及時，組織有效 搶救措施 正確 經驗教訓 不少于兩條 死亡原因 明確 綜合意見 病程錄中準確記錄綜合意見  查對制度 查對制度要求在操作前、操作中、操作后進行查對： 1.任何診療行為都要查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 2.使用藥品、器械或耗材還要查對品名、劑量或規(guī)格、數量、質量情況、標簽、有效期和批號、使用時間、使用方法及其濃度或數量等。 3.手術等有創(chuàng)診療還要查對檢查項目、檢查目的、編號和注意事項落實情況。 4.在配血、取血和輸血等環(huán)節(jié)必須執(zhí)行雙查雙簽制度，查對

29、相關內容。 5.醫(yī)療標本處理時還要查對標本來源單位、編號、固定液、種類、切片數量等。 6.其他還需要查對的內容。 查對制度的關鍵指標與要求 常規(guī)查對 患者姓名、性別、床號、住院號（門診號） 藥名、器械或耗材 品名、劑量或規(guī)格、數量、質量情況、標簽、有效期和批號、使用時間、使用方法及其濃度或數量 手術 患者 三人查對三人簽字 部位及方式 三人查對三人簽字 輔料器械等 二人查對二人簽字 輸血 配血 二人查對二人簽字 領血 二人查對二人簽字 輸血 二人查對二人簽字 輔助檢查 檢查項目、檢查目的、注意事項落實情況和編號 醫(yī)療標本 標本來源單位、編號、固

30、定液、種類、切片數量等  手術安全核查制度 1.手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 2.本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 3.手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 4.手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。 5.實施手術安全核查的內容及流程。 5.1麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術方式、知情同意情況、手術部位與

31、標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 5.2手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 5.3患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 5.4三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。 6.手術安全核查必須按照上述步驟依次

32、進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 7.術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 8.住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。 9.手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。 附：重慶南桐總醫(yī)院手術安全核對表 重慶南桐總醫(yī)院手術安全核對表 科別 床號 患者姓名 性別 年齡 住院號 擬施手術： 麻醉誘導前 手術開始前 病

33、人離室前 □1核對患者身份.費別 □2核對手術方式和部位 □3手術醫(yī)生：預計手術時間、失血量.需關注的步驟.手術同意書 □4護士：手術物品準備已核對.滅菌合格.儀器工作正常 □5核對藥物過敏史.皮試 □6監(jiān)護.復習病歷.評估病情及需關注點.麻醉同意書 □7靜脈通道與容量狀況 □8氣管插管物品全套 □9飽胃返流評估.負壓吸引全套 □10麻醉機.呼吸回路.鈉石灰 □11注射泵及藥品準備 □12困難氣道評估（口通.鼻通.喉罩.環(huán)甲膜套件） □13外來器械（內固定材料） □1確認手術團隊成員到位 □2核對手術方式和部位 □3術前60min內給予抗生素 □4重要影像資料

34、已準備 □5關閉電熱毯 □1實施手術名稱 □2清點準確 □3標本處理及病檢單 □4需解決的設備問題 □5患者術后注意事項 □6所有簽字完成 □7麻醉記錄單.術中醫(yī)囑單、麻醉同意書 □8清點單.手術患者交接核對單 □9收費記錄單與鎮(zhèn)痛泵及處方 □10影像資料 手術醫(yī)師簽字： 手術醫(yī)師簽字： 麻醉醫(yī)師簽字： 麻醉醫(yī)師簽字： 手術護士簽字： 手術護士簽字： 年 月 日 時 年 月 日 時  手術分級管理制度 手術分級：根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，將手術分為四級：一級手術：手術過程簡

35、單，手術技術難度低的簡單小型手術；二級手術：小型手術及手術過程不復雜，技術難度不大的中型手術；三級手術：有一定技術難度和較大風險的中型手術及一般大型手術；四級手術：疑難重癥及有一定技術難度和較大風險的大型手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。 手術醫(yī)師分級管理：所有手術醫(yī)師均依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且在合法的執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)。根據手術醫(yī)師的分級，即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。 住院醫(yī)師：擔當一級手術的術者，二、三級手術的助手；主治醫(yī)師：擔當二級手術的術者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔當三級手術的術者，四級手術的助手；副主任醫(yī)師：擔當三級手術的術者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔

36、當四級手術的術者；主任醫(yī)師：擔當三、四級手術的術者。 醫(yī)療機構診療分級管理：醫(yī)療機構診療分級管理是提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益的重要措施，但目前我國尚無全面的、系統(tǒng)的醫(yī)療機構診療分級管理體系。2012年衛(wèi)生部出臺了醫(yī)療機構手術分級管理辦法，二級醫(yī)院重點開展二、三級手術。作為區(qū)域性醫(yī)療中心的二級甲等醫(yī)院如具備必要的條件（包括場地、人員、設備等），經省級衛(wèi)生行政部門批準后，可以開展部分四級手術。登記有重癥醫(yī)學科診療科目的二級甲等綜合醫(yī)院，如開展與其診療科目相適應的四級手術項目，應當向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，經批準后方可開展。 手術分級管理制度的關鍵指標與要求 手術分

37、級管理 管理 有院科兩級手術分級管理制度；科室有醫(yī)師手術分級資格認定 執(zhí)行 嚴格執(zhí)行醫(yī)師分級手術 審批 科主任或科主任授權者；特殊手術和特殊情況的審批及報告?zhèn)浒? 不同等級醫(yī)院開展手術級別 一級醫(yī)院：設置有麻醉科和有良好的搶救設備，經地市級衛(wèi)生行政部門備案批準后，可開展與其診療科目相適應的二級手術項目 二級醫(yī)院重點開展二、三級手術，區(qū)域性醫(yī)療中心的二級甲等醫(yī)院，具備開展四級手術的必要條件，經省級衛(wèi)生行政部門批準后可開展部分四級手術 三級醫(yī)院可開展各級手術，重點開展三、四級手術 新技術準入制度 1. 新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關技術準入手續(xù)后方可實施。 2. 實施者

38、提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科室主任審閱并簽字同意后報送醫(yī)療管理部門。 3. 醫(yī)療管理部門要及時組織相關專家進行論證，提出意見，報副院長批準后方可開展實施 4. 新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)療管理部門負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現的一些較大的技術問題。日常管理工作由醫(yī)療管理部門負責。 5. 新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)療管理部門負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現的一些較大的技術問題。日常管理工作由醫(yī)療管理部門負責。 6. 新業(yè)務、新技術完成一

39、定的例數后，科室負責及時總結，并向醫(yī)療管理部門提交總結報告，醫(yī)療管理部門召開相關專家會議，討論決定新業(yè)務、新技術是否在臨床全面召開。 7. 科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，作好記錄。 新技術準入制度的關鍵指標與要求 申請 實施者書面申請，科室主任審閱并簽字，報送醫(yī)療管理部門 審批 醫(yī)療管理部門組織，專家論證，報主管院長批準后方可開展實施 知情同意 須同患者簽署相應知情同意書 監(jiān)管 1. 醫(yī)療管理部門負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時解決實施過程中發(fā)現的一些較大的技術問

40、題 2. 科室在完成一定的例術后要進行總結，并報醫(yī)療管理部門，醫(yī)療管理部門召開專家會議，討論決定是否在臨床開展 3. 科室主任要直接參與，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄 4. 季度性監(jiān)控，年度性總結  臨床“危急值”報告制度 1.“危急值”的定義 “危急值”是指當這種檢驗或檢查結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗或檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。 2.“危急值”報告制度的目的： 2.1“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生

41、對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現嚴重后果。 2.2“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。 2.3醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。 3.“危急值”項目及報告范圍 3.1心電檢查停搏、急性心肌缺血、急性心肌梗死、致命性心律失常、心室撲動、顫動、室性心動過速、多源性、RonT型室性早搏、頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長、預激綜合征伴快

42、速心室率心房顫動、心室率＞180bpm的心動過速、Ⅲ0房室傳導阻滯、心室率＜40bpm的心動過緩、大于2秒的心室停搏。 3.2醫(yī)學影像檢查 3.2.1 CT檢查：嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期、硬膜下／外血腫、腦疝、急性腦積水、顱腦CT掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上），腦出血或腦梗塞復查CT，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上、腹腔臟器破裂、急性腸梗阻、臟器穿孔、急性闌尾炎、急性出血壞死性胰腺炎、液、氣胸，尤其是張力性氣胸、CT疑有動脈瘤\肺動脈栓塞者。 3.2.2超聲檢查：急診外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑似肝臟、脾

43、臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人，急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者，考慮急性壞死性胰腺炎，懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血，大量心包積液合并心包填塞，超聲檢查發(fā)現患者有動脈瘤，急性動靜脈血栓形成。 3.2.3 X光檢查 氣管、支氣管異物，液、氣胸，尤其是張力性氣胸，肺栓塞、肺梗死，食道異物，消化道穿孔、急性腸梗阻或腸梗阻程度較前明顯加重者，急性腹痛患者有其它異常X線發(fā)現。 3.2.4內鏡檢查 食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點和/或紅色征陽性和/或活動性出血，胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道出血，巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血），上消化道異物（引起穿孔、出血）。 3.

44、2.5檢驗“危急值”報告項目和警戒值 檢驗項目 生命警戒低值 生命警戒高值 成人空腹血糖 2.8mmol/L 20mmol/L 血清鉀 3.0mmol/L 6.5mmol/L 血清鈉 110mmol/L 160mmol/L 血氯 80mmol/L 120mmol/L TCO2 15mmol/L 35mmol/L 血氣 PH：6.8 7.8 PCO2:10mmHg 130mmHg p02：55mmHg ---------- 白細胞 1.5109/L 50.0109/L 血紅蛋白 60g/L 250g/L 血小板 30I09/L

45、600109/L 血凝時間 8秒 20秒 INR 0.5 2.5 FIB 1.0g/L 10.0g/L APTT 20秒 70秒 微生物血培養(yǎng)陽性；腦脊液培養(yǎng)陽性；大便沙門氏菌或志賀氏菌陽性；霍亂弧菌陽性;致病性大腸桿菌陽性 備注:PLT、WBC、Hb值血液病結果第一次以后除外。血液病及放、化療患者WBC≤0.5109/L或≥35109/L；PLT≤15109/L 4.“危急值”報告程序 4.1門診病人“危急值”報告程序醫(yī)技人員發(fā)現門診患者檢驗或檢查出現“危急值”情況，應及時通知急診科護士站，護士及時登記并通知醫(yī)生和病員服務站，由病員服務站協助醫(yī)生及時通知病

46、人或家屬取報告，醫(yī)生在采取相關治療措施前，應結合臨床情況，并向上級醫(yī)生或科主任報告，必要時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復檢。若門診醫(yī)生一時無法通知病人時，應及時向急診科、醫(yī)務科報告，白天8小時工作時間外向總值班報告。必要時保衛(wèi)科應幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。 4.2住院病人“危急值”報告程序 4.2.1醫(yī)技人員發(fā)現住院病人“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查

47、（驗）結果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)護士站“危急值”結果，病區(qū)接電話者及時報告值班醫(yī)生及本科室負責人，并做好“危急值”詳細登記。 4.2.2臨床醫(yī)生和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢。結果超出許可范圍內，檢查（驗）科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“己復查”。并及時將報告臨床科室。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報告后，應立即報告上級醫(yī)生或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。 4.2.3值班醫(yī)生或主管醫(yī)生需4-6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和診治措施。護士站接電話者負責跟蹤落實并做好相應記錄。

48、4.3體檢科室“危急值”報告程序 醫(yī)技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢科室相關人員或主任報告。體檢科室接到“危急值”報告后，需立即通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應先行給予該病人必要的診治。體檢科室負責跟蹤落實并做好相應記錄。 醫(yī)護人員接到患者的“危急值”結果電話通知時，必須進行復述確認后方可提供給醫(yī)生使用。 4.4登記管理 “危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。 5.要求 凡相關科室每月對本制度落實情況進行檢查

49、、總結，有持續(xù)改進措施。職能部門定期督導、檢查、總結、反饋。  醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版） 1.總則 1.1為加強醫(yī)療機構病歷管理，保障醫(yī)療質量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權益，制定本規(guī)定。 1.2病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。 1.3本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構對病歷的管理。 1.4按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。 1.5醫(yī)療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作

50、。醫(yī)療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構醫(yī)務部門負責病歷的質量管理。 1.6醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。 2.病歷的建立 2.1醫(yī)療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。 2.2醫(yī)務人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書

51、寫病歷。 2.3住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記

52、錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。 3.病歷的保管 3.1門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。 3.2門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。 3.3門(急)診病歷由醫(yī)療機構保管的，醫(yī)療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內，將檢查檢驗結果

53、歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內將門(急)診病歷歸檔。 3.4條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。醫(yī)療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉螅≡翰v由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。 3.5條醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 4.病歷的借閱與復制 4.1除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負

54、責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。 4.2其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向患者就診醫(yī)療機構提出申請，經同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。 4.3醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務： 4.3.1患者本人或者其委托代理人； 4.3.2死亡患者法定繼承人或者其代理人。 4.4醫(yī)療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供

55、有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。 4.4.1申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明; 4.4.2申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書； 4.4.3申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料； 4.4.4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。 4.5醫(yī)療機構可以為

56、申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。 4.6公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷: 4.6.1該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的

57、調取病歷的法定證明； 4.6.2經辦人本人有效身份證明； 4.6.3經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第 4.7按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。 4

58、.8醫(yī)療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規(guī)定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫(yī)療機構雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構證明印記。 4.9醫(yī)療機構復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。 5.病歷的封存與啟封 5.1依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫(yī)療機構申請封存病歷時，醫(yī)療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構可以在公證機構公證的情

59、況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。 5.2醫(yī)療機構負責封存病歷復制件的保管。 5.3條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。 5.4開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。 6.病歷的保存 6.1醫(yī)療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。 6.2門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

60、 6.3醫(yī)療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫(yī)療機構繼續(xù)保管。醫(yī)療機構撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構按照規(guī)定妥善保管。 7.附則 7.1本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負責解釋。 7.2本規(guī)定自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號）同時廢止。  抗菌藥物分級管理制度 為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物臨床應用管理， 促進抗菌藥合使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和安全，根據原衛(wèi)生部 《抗

61、菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第 84 號）和《重慶市抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（ 2015 年版）》 特制定我院抗菌藥物分級管理制度。 1、 本院目錄根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。 二、本院目錄是抗菌藥物分級管理的最低要求。各科室可根據本科室具體情況將“非限制使用級”品種提升為“限制使用級”，或將“限制使用級”品種提升為“特殊使用級”以加強管理，但不得下調抗菌藥物管理級別。 三、各科室應加強醫(yī)師抗菌藥物使用權限分級管理，建立培訓、考核和權限授予機制，有效控制限制級和特殊級抗菌藥物使用。 （一）我院按以下原則授

62、予抗菌藥物使用權限：各級醫(yī)師均具有非限制使用級抗菌藥物處方資格。主治級以上專業(yè)技術職稱醫(yī)師具有限制使用級抗菌藥物處方資格。副高級以上專業(yè)技術職稱醫(yī)師具有特殊使用級抗菌藥物處方資格；無副高以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。 （二）醫(yī)務科要定期組織對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核，合格者方可獲得相應的處方和調配權限。 （三）嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。住院病人使用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人

63、員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術職務任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔任。 （四）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24 小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。 四、使用《目錄》以外的抗菌藥物品種，應當有充分的循證醫(yī)學證據，使用前應當按抗菌藥物品規(guī)填寫《重慶市醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用備案表》，并報藥劑科，由藥劑科向衛(wèi)計委申報。 附件1： 2016年35種抗感染藥物目錄 醫(yī)保 基藥 處方集 醫(yī)

64、保限制 使用級別 序號 1.抗生素類藥物 1.1β內酰胺類藥物 1.1.1青霉素類藥物 1.1.1.1窄譜天然青霉素類藥物 1.1.1.2窄譜耐酶青霉素類藥物 1.1.1.3廣譜氨芐青霉素類藥物 阿莫西林分散片（膠囊） 甲類 是 是 非限制使用級 1 阿莫西林顆粒 乙類 是 限兒童及吞咽困難者 非限制使用級 1 1.1.1.4廣譜抗假綠銅單胞桿菌青霉素類藥物 注射用美洛西林鈉/舒巴坦 乙類 限重度感染 限制使用級 2 注射用磺芐西林鈉 乙類

65、 是 限制使用級 3 1.1.1.5β內酰胺酶抑制藥物及復方青霉素制劑 注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 乙類 是 限重度感染 限制使用級 4 注射用氟氯西林鈉 乙類 是 限制使用級 5 注射用阿莫西林克拉維酸鉀 甲類 是 是 限重度感染 非限制使用級 6 阿莫西林克拉維酸鉀干混懸 乙類 是 限兒童及吞咽困難者 非限制使用級 6 阿莫西林克拉維酸鉀片 甲類 是 是 非限制使用級 6 1.1.2頭孢菌素類藥物 1.1.2.1第一代頭孢菌素類藥物 注射用五水頭孢唑林

66、鈉？ 乙類 非限制使用級 7 注射用頭孢硫脒 乙類 限二線用藥 限制使用級 8 1.1.2.2第二代頭孢菌素類藥物 注射用頭孢替安 乙類 是 限制使用級 9 注射用頭孢呋辛鈉 甲類 是 是 非限制使用級 10 頭孢呋辛酯膠囊 甲類 是 是 非限制使用級 10 頭孢克洛緩釋膠囊 乙類 是 非限制使用級 11 1.1.2.3第三代頭孢菌素類藥物 注射用頭孢米諾鈉 乙類 是 限制使用級 12 頭孢克肟干混懸劑 乙類 是 限制使用級 13 頭孢克肟分散片 甲類 是 是 限制使用級 13 注射用頭孢曲松鈉 甲類 是 是 非限制使用級 14 注射用頭孢他定 甲類 是 是 限制使用級 15 注射用頭孢噻肟鈉 甲類 是 是 限制使用級 16 注射用頭孢哌酮舒巴坦 甲類 是 是 限制使用級 17 1.1.2.4頭菌素類藥物