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《醫(yī)療核心制度》學(xué)習(xí)整改方案(完整版)

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1、關(guān)于醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)整改方案 我科組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療核心制度》,針對問題舉一反三,并對問題按要求,及時進(jìn)行了整改,現(xiàn)對學(xué)習(xí)。執(zhí)行及整改的情況匯報如下: 一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 1.首診醫(yī)師不得推諉病人。 2.首診醫(yī)生完成病的檢查、診斷及病歷書寫,會診前完成必要的處置。 3.危急急診病人先搶救再辦入院手續(xù)。 4.門診必須主治醫(yī)師以上醫(yī)生坐診,每天病區(qū)保證一名主治醫(yī)師白班。 執(zhí)行:每周抽查住院病歷,觀察住院首診負(fù)責(zé)情況,詢問病人入院是否順利,不準(zhǔn)換班及調(diào)班,以保證主治醫(yī)師上班,。 自查:各位醫(yī)生能夠做到接診的病人不推諉,積極主動的診治病人,如需轉(zhuǎn)科也先聯(lián)系相關(guān)科室會診,會診前

2、完善必要的檢查。急危重病人做到了先救治后辦住院手續(xù)。存在問題的是門診不能保證主治醫(yī)師以上坐診,因人員不夠,門診中午由住院醫(yī)生臨時坐診。 處理:充實臨床醫(yī)師,注意培養(yǎng)醫(yī)師技能,爭取住院醫(yī)師能夠臨時替代主治醫(yī)師門診工作,保證聯(lián)系通暢,如住院醫(yī)師不能處理的病人,能夠及時聯(lián)系到上級醫(yī)師。 二、三級醫(yī)師查房制度 1.主治醫(yī)師每日查房一次,在7:30分交完班后立即進(jìn)行。 2.新入院病人,值班醫(yī)生應(yīng)立即處理,住院醫(yī)生在病人入院后立即查看病人,主治醫(yī)師在病人入院24小時內(nèi)查看病人,并提出指導(dǎo)性意見。 3.對危重 疑難病人等特殊病歷經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出,科主任安排臨時查房。 4.住院醫(yī)師

3、對所管患者實行24小時負(fù)責(zé),實行早晚查房。 5.主任,副主任醫(yī)師每周至少查房一次。 執(zhí)行:要求各級醫(yī)師明確自己的工作,通過不定期抽查病歷查房錄,了解上級醫(yī)師查房情況,如有不及時者,及時通知本人,要求盡職盡責(zé)。 自查:大部分醫(yī)師能夠完成本職工作,部分醫(yī)師對制度理解不夠透徹,存在浮淺的思想,不能做到每日查房及每日2次查房,致使對自己管理的病人管理不到位,病情不能全面了解。 處理:從思想上加強(qiáng)對核心制度重要性的認(rèn)識,堅持各項制度,不僅對病人負(fù)責(zé),處理到位,避免醫(yī)患糾紛,同時對自己的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)有助提高。適當(dāng)?shù)刂贫ㄒ恍┯残砸?guī)定,如:管床醫(yī)重除夜班當(dāng)天外,每日來院查房,尤其解決自己分管病人的相關(guān)問題

4、。 三、會診制度 1.如需申請會診,要求會診單填寫完整。目的明確,順序準(zhǔn)確。 2.急會診時及時到位。 3.會診記錄書寫格式及內(nèi)容符合要求。 4.院外會診程序符合規(guī)定。 5.醫(yī)師外出會診符合相關(guān)規(guī)定。 執(zhí)行:抽查有會診的病歷,檢查會診記錄內(nèi)容,填寫項目是否完整。會診前的準(zhǔn)備檢查是否完備。 自查:會診單書寫過于簡單,尤其是門診病歷,夜班會診醫(yī)師資格不符合規(guī)定,多為低年資醫(yī)師。 處理:高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求,貫徹執(zhí)行會診制度,加強(qiáng)門診病歷的管理及書寫監(jiān)督。會診派主治醫(yī)師以上職稱,夜間急會診由聽班醫(yī)師負(fù)責(zé),隨時指導(dǎo)值班住院醫(yī)師,以提高會診質(zhì)量。 四、疑難病例討論制度 1.定期或不定期討論復(fù)

5、雜病例。 2.討論前主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好病歷及相關(guān)檢查。 3.由主任或副主任醫(yī)師主持討論。 執(zhí)行:抽查疑難病歷,如無討論記錄,處罰主管醫(yī)師,有討論記錄則檢查討論記錄是否符合規(guī)定。 自查:大部分疑難病歷都做到了討論制度,部分病歷討論過程過于簡單,程序化明顯。記錄不完備,無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的。 處理:做到病例討論前檢查病歷,看相關(guān)檢查是否完備,討論后總結(jié)病例,觀察討論是否能夠解決問題,是否達(dá)到討論的目的。 五、醫(yī)患溝通制度 1.門診醫(yī)師接診時須耐心傾聽患者陳述病情,認(rèn)真仔細(xì)查體,合理開具相關(guān)檢查單。 2.門診醫(yī)師須認(rèn)真書寫門診病歷。 3.患者入院時接診醫(yī)師須語言溫和,

6、舉止大方,詳細(xì)介紹入院細(xì)則。 4.患者入院后接診醫(yī)師應(yīng)向患者介紹患者的疾病診斷情況,主要治療措施,重要的檢查目的及結(jié)果,患者的病情預(yù)后及治療過程中的風(fēng)險及預(yù)防措施。 5.出院病人需向其說明出院注意事項及有無后續(xù)治療。 執(zhí)行:不定期檢查門診病歷,檢看記錄是否詳細(xì),查體是否仔細(xì)及,檢查單開具是否合理。詢問住院患者對自己的病情是否了解,對治療過程是否清楚。檢查結(jié)果及時通知責(zé)任醫(yī)師。 自查:責(zé)任醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作,患者對自己病情基本了解,對治療方法也都知情,治療風(fēng)險也能夠理解。部分護(hù)士對患者的了解不夠,對病人的診斷、治療及術(shù)后護(hù)理工作不能詳細(xì)了解,對于患者對病情的詢問及術(shù)后護(hù)理問題不能

7、及時準(zhǔn)確解釋。 處理:加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心,使患者有可以信任的醫(yī)師,當(dāng)有疑問時,患者知道需要咨詢自己的責(zé)任醫(yī)師。對護(hù)士加強(qiáng)學(xué)習(xí)本專業(yè)知識,由護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)本科護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),以便更好的勝任本職工作。 六、分級護(hù)理制度 1.明確各級護(hù)理的適用范圍。 2.知曉各級護(hù)理的要求。 執(zhí)行:每月抽查病歷5份,看醫(yī)囑護(hù)理級別是否與之病情相符,隨病情變化、術(shù)前及術(shù)后護(hù)理級別是否隨之改變。對存在問題的護(hù)理級別通知責(zé)任醫(yī)師,要求其仔細(xì)學(xué)習(xí)各級護(hù)理的病情依據(jù)。關(guān)于各級護(hù)理要求的詳細(xì)內(nèi)容由護(hù)士長落實是否執(zhí)行。 自查:醫(yī)師對常見疾病的護(hù)理級別適用范圍都了解,學(xué)習(xí)情況較好,但對于病情復(fù)雜、病情不穩(wěn)定病歷的護(hù)理級別掌

8、握不準(zhǔn)。 處理:通過加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),了解疾病的發(fā)展過程,以便更準(zhǔn)確掌握護(hù)理級別。督查護(hù)理工作,要求其完成相應(yīng)級別的護(hù)理工作。 七、危重病人搶救制度 1.危重病人搶救由科主任負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作,護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理人員緊密配合。 2.不得以任何理由推遲搶救,如有糾紛需及時通知報告醫(yī)務(wù)科。 3.醫(yī)囑執(zhí)行必須認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時。各項文書及記錄須及時全面、客觀真實。 4.專門人員負(fù)責(zé)患者家屬的溝通及解釋。并取得積極配合。 執(zhí)行:遇到危重病人搶救后及時檢查病歷,觀察醫(yī)囑執(zhí)行情況,搶救是否及時有效,病歷書寫是否及時、全面。與患者家屬溝通是否記錄及相關(guān)治療是否有知情同意簽字。 自查:因危重患者病例

9、少,個別醫(yī)生對搶救過程不熟悉,病歷書寫不及時全面。危重患者的搶救記錄流于形式。護(hù)理工作跟不上。 處理:認(rèn)真組織全科醫(yī)師進(jìn)上一步學(xué)習(xí),掌握制度的內(nèi)容。學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程,協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。 八、術(shù)前討論制度 1.需進(jìn)行手術(shù)患者術(shù)前需進(jìn)行討論。 2.科主任主持討論會。責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)討論前的準(zhǔn)備,并事前通知參加討論人員。 3.討論要全面、細(xì)致,對手術(shù)中風(fēng)險及對策需有詳細(xì)的記錄。 執(zhí)行:每周抽查1例手術(shù)患者病歷,檢查術(shù)前討論記錄是否完善,檢查項目是否合理、全面。 自查:完成情況較好,常規(guī)手術(shù)的討論及術(shù)前檢查比較完備。但討論記錄流于形式,特殊病例存在術(shù)前檢查不完善,對于手

10、術(shù)風(fēng)險及對策的討論不足。 處理:明確術(shù)前討論可以采取不同的形式,常規(guī)手術(shù)需注意患者人體差異情況,如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題,如遇特殊病歷討論,討論前應(yīng)查閱相關(guān)書籍,提高科室人員業(yè)務(wù)水平。 九、死亡病例討論制度: 1.凡死亡病例均需討論,科主任主持討論。 2.如遇診斷不明或死亡原因不明需請相關(guān)科室人員參加。 3.如有爭議或糾紛需及時上報。 4.做好患者家人的溝通工作。 執(zhí)行:隨時檢查每例死亡病歷,檢查是否有死亡討論,討論結(jié)果是否真實合理。是否能取得患者家人的理解。 自查:能夠做到每例死亡患者的死亡討論,對于有爭議或糾紛的病例能夠及時上報。由于一些客觀原因,患者家人的溝通

11、工作不容易,對于醫(yī)生的解釋不理解。 處理:請有權(quán)威的專家專門做患者家人溝通工作。認(rèn)真討論死亡原因,吸取經(jīng)驗教訓(xùn),為以后的搶救積累經(jīng)驗。 十、查對制度 1.醫(yī)囑查對,做到每班查對。護(hù)士長每周參加總查對2次。 2.嚴(yán)格執(zhí)行"三查七對"。 3.輸血查對。 4.手術(shù)病人查對,。 執(zhí)行:觀察醫(yī)囑執(zhí)行情況,有無錯輸問題發(fā)生,有無差錯事件,護(hù)士長負(fù)責(zé)主要監(jiān)查工作,發(fā)現(xiàn)差錯并記錄在案,與工作質(zhì)量掛鉤。 自查:護(hù)士在日常工作中能作到"三查七對",執(zhí)行較滿意,每天護(hù)理查對醫(yī)囑及時,發(fā)現(xiàn)問題并解決,對于輸血及術(shù)前病人的查對較認(rèn)真仔細(xì)。主要問題是臨時醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題,有的沒執(zhí)行,有的執(zhí)行后未簽字

12、。 處理:加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通,醫(yī)生下醫(yī)囑后及時通知護(hù)理人員執(zhí)行,責(zé)任到人。 十一、交接班制度 1.制定交接班記錄本,記錄內(nèi)容完備。 2.安排好聽班的上級醫(yī)師,并保證隨叫隨到。 3.每班次間做好重點病人的交接工作。 執(zhí)行:定期查看交接班記錄本,隨時檢查聽班醫(yī)生的通訊是否通暢。查驗重點病人的治療是否有交接問題而延誤治療。 自查:交接班記錄本書寫及時,但內(nèi)容空洞,重點不突出。對重點病人交接存在混亂問題,尤其是夜班下班后,與白班的交接,因白班有多名醫(yī)師,對重點病人都認(rèn)為是對別人交接的,造成重點病人白班無人管理的結(jié)果。 處理:交班本記錄內(nèi)容要求重點突出,不流于形式。發(fā)現(xiàn)無內(nèi)容交班者責(zé)

13、令其改進(jìn),白班安排責(zé)任主治醫(yī)師,負(fù)責(zé)白班工作的指導(dǎo)及安排。 十二、醫(yī)療新技術(shù),新項目準(zhǔn)入管理制度 1.鼓勵醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù),新項目。 2.技術(shù)引進(jìn)需符合審批程序。 3.新技術(shù)及項目的開展需有保障措施。 4.對有經(jīng)濟(jì)效益及技術(shù)含量的新技術(shù)實行獎勵。 執(zhí)行:對于新技術(shù)的引進(jìn)需充分評估醫(yī)療風(fēng)險,并制定醫(yī)療風(fēng)險防范措施。檢查新技術(shù)是否符合衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)。 自查:本科室開展的新技術(shù)均有衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn),并制定的風(fēng)險防范計劃,按步進(jìn)展。逐步完善。主要問題是開展新技術(shù)的人員培養(yǎng)困難,學(xué)習(xí)機(jī)會少,進(jìn)步緩慢,不能做到真正的技術(shù)領(lǐng)先。 處理:加強(qiáng)人員的培養(yǎng),做好與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的溝通,爭取取得醫(yī)

14、院的支持。在技術(shù)上做到精益求精。 十三、臨床有血審核制度 1.輸血申請,審批符合規(guī)范。 2.受血者的采血,送血,檢查,取血,輸血符合規(guī)范。 3.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。 4.告之及簽署協(xié)議書,記錄完備。 執(zhí)行:嚴(yán)格掌握輸血指征,檢查輸血病歷的協(xié)議書及記錄是否完善。檢查護(hù)理輸血病例的采血,送血,檢查,取血,輸血是否符合規(guī)范,由護(hù)士長主要負(fù)責(zé)。 自查:醫(yī)師對于輸血指征掌握較好,協(xié)議書簽寫完備。主要是采血,送檢,取血及輸血過程中存在問題,送檢及取血一般由患者家人完成,其間有不可控制的因素存在,因患者家人只是簡單的送取,不會執(zhí)行查驗工作。 處理:盡量要求護(hù)士完成輸血過程中全部程序,送檢及取血

15、由護(hù)理人員完成。 十四、手術(shù)分級管理制度 1.各級醫(yī)師按照手術(shù)分級管理進(jìn)行手術(shù)申請,審批,操作。 2.明確各位醫(yī)師的手術(shù)級別,及具體的操作手術(shù)。 3.超范圍手術(shù)需符合相應(yīng)的申報及審批。 執(zhí)行:每月抽取5份病歷,了解手術(shù)醫(yī)生資質(zhì),專業(yè)。嚴(yán)禁超范圍手術(shù)。發(fā)現(xiàn)者通知相應(yīng)醫(yī)師改正。 自查:各級醫(yī)師能夠嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)管理制度,主要問題是夜間急病手術(shù)時有超范圍手術(shù)情況發(fā)生。 處理:制定具體的手術(shù)分級制度,使每位醫(yī)師明確自己的手術(shù)范圍。 十五、病歷書寫制度 1.病歷書寫及時,首程入院后8小時內(nèi)完成,入院記錄24小時內(nèi)完成。 2.病程完成及時,檢查單完整。 3.病歷完整,手術(shù)記錄,麻醉記錄,會診記錄等均記錄詳細(xì)保存。 執(zhí)行:每周二上午檢查病歷,發(fā)現(xiàn)錯誤記錄在案,與醫(yī)師的工作質(zhì)量掛鉤,通知責(zé)任醫(yī)師及時改正。 自查:我科醫(yī)師完成病歷基本及時,內(nèi)容完整,主要問題是病程打印不及時,病程簽名不及時,尤其是病歷的非主管醫(yī)師簽名。各類協(xié)議的內(nèi)容填寫不全。 處理:成立病歷質(zhì)量管理小組,由高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)科室病歷的終末質(zhì)控。包括入院后及出院后全程管理。 — END —

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