病例書寫常見問題ppt課件
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病例書寫常見問題,周口燒傷醫(yī)院普外科,一、病歷的組成,主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、初步診斷及修正診斷、首次病程記錄、病程記錄、知情談話、病程小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房(24h內(nèi)完成)、初步診斷、病情輔助檢查記錄、術(shù)前知情談話、診斷依據(jù)、手術(shù)記錄、有創(chuàng)操作記錄、鑒別診斷、會(huì)診記錄、特殊檢查、診療計(jì)劃、出院、死亡記錄、輸血同意書。,二、病歷書寫的重要性,病歷的書寫是一個(gè)醫(yī)務(wù)人員在對(duì)病人診治過程中經(jīng)常性工作,病歷書寫質(zhì)量的好壞,不僅僅反應(yīng)一個(gè)醫(yī)生的管理病人水平、技術(shù)水平,以及操作動(dòng)手的能力,而且體現(xiàn)出臨床醫(yī)生責(zé)任心和敬業(yè)精神。,三、病歷書寫的要求,1、病歷書寫中堅(jiān)持客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、公正、及時(shí)、完整; 2、用藍(lán)黑水筆或碳素墨水書寫; 3、字跡清楚、語言通順、特點(diǎn)準(zhǔn)確; 4、入院、再次入院記錄在入院后24h內(nèi)完成; 5、24h入、出院記錄,在出院后24h內(nèi)完成; 6、24h入院死亡記錄在病人死亡后24h內(nèi)完成。,四、入院病歷現(xiàn)病史的書寫,現(xiàn)病史是病歷中的主體部分,它記述著疾病的全過程,從起病到就診、疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程及診斷治療情況結(jié)果的綜合,所以說現(xiàn)病史是病歷記錄的核心部分,也是發(fā)生錯(cuò)誤最多的部分,尤其臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足時(shí),在病史采集、集中、分析記錄、描述,抓不住重點(diǎn),糾輕逼重,該詳細(xì)描述部分一筆帶過,不重要的部分反復(fù)描述,病史描述過于簡(jiǎn)單,沒內(nèi)容可寫。,五、現(xiàn)病史書寫過程應(yīng)注意的地方,1、現(xiàn)病史與主訴的內(nèi)容要相互一致,緊貼主題,在疾病描述時(shí)對(duì)發(fā)病原因,致使發(fā)病的誘因,加重的誘因、病史、發(fā)生、發(fā)展變化過程,重點(diǎn)要突出,而且層次要清楚,概念性東西要明確,保持主訴與現(xiàn)病史在時(shí)限上要一致; 2、描述時(shí)內(nèi)容要全面,內(nèi)容完整,有系統(tǒng)性; 現(xiàn)病史主要內(nèi)容、發(fā)病情況、表現(xiàn)的主要癥狀,發(fā)病的特點(diǎn)及發(fā)展變化情況、伴隨的癥狀,以及發(fā)病后診斷治療經(jīng)過、結(jié)果、病人的精神狀況、飲食、睡眠、一般狀況、大小便及體重變化及鑒別診斷的陽性和陰性體征,書寫時(shí)不能遺漏,邏輯性強(qiáng),用詞得當(dāng),不能含糊不清、不能漏項(xiàng)缺項(xiàng)。,現(xiàn)病史書寫過程應(yīng)注意的地方,3、描述要確切,用詞恰當(dāng),語句精煉; 少寫和本病無關(guān)的廢話,不必要的形容詞,有些內(nèi)容能歸納在一起描述的就歸納在一起書寫,避免啰嗦、重復(fù),對(duì)有些反復(fù)發(fā)作的癥狀除首次發(fā)病要詳細(xì)描寫外,對(duì)以后多次發(fā)作、雷同的地方可歸納在一起,但每次發(fā)作的時(shí)間,有特殊臨床表現(xiàn)的重點(diǎn)描寫。 4、寫病史時(shí)堅(jiān)持實(shí)事求是,如實(shí)記錄; 收集病史、綜合分析,記錄時(shí)不能主觀臆斷,不能先入為主,對(duì)于模糊不清的病情不能根據(jù)自己的想象、推測(cè)胡亂編造,避免造成診斷時(shí)發(fā)生誤診而影響治療、搶救,甚至因此而引起的醫(yī)療糾紛。,現(xiàn)病史書寫過程應(yīng)注意的地方,5、書寫時(shí)要用醫(yī)學(xué)術(shù)語,要用國(guó)內(nèi)、國(guó)際上統(tǒng)一的名詞、藥名、診療技術(shù)名稱及度量單位; 6、引用其它醫(yī)院的診斷結(jié)果、治療及所用藥物時(shí),如無明確的檢驗(yàn)報(bào)告及病歷,僅根據(jù)患者及家屬所訴提供的內(nèi)容,應(yīng)加雙引號(hào)以示區(qū)別。,病例分析,主訴:雙膝疼痛5年。 現(xiàn)病史:5年前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛,蹲站困難,行走不便,行動(dòng)困難,上下樓梯時(shí)疼痛明顯,勞累時(shí)加重,休息后減輕,行走不遠(yuǎn),約500米,疼痛明顯;5年來出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)逐漸加重,左側(cè)較重,逐漸呈“O”型腿樣改變,疼痛嚴(yán)重時(shí),在當(dāng)?shù)亟o予烤電、理療及口服止痛藥(具體名稱、劑量及時(shí)間不詳)等對(duì)癥治療,癥狀減輕,未正規(guī)治療。今為進(jìn)一步治療來我院,門診以“雙膝骨關(guān)節(jié)病”為診斷收入我科;患病以來,睡眠尚可,飲食及大小便正常,體重?zé)o明顯減輕。,病例分析,??茩z查 頭顱無畸形,雙膝呈“O”型腿樣改變,雙側(cè)膝關(guān)節(jié)稍外翻。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間距約10cm;約血海穴外,內(nèi)外側(cè)副韌帶及雙膝眼穴等處壓痛明顯,下肢屈曲時(shí)足跟距臀部約15cm,下肢伸直時(shí),腘窩距床面約2cm,膝關(guān)節(jié)伸屈受限,伸曲時(shí)伴關(guān)節(jié)疼痛,皮膚感覺可,蹲站困難。 輔助檢查 無 初步診斷:1、雙膝骨關(guān)節(jié)病 2、高血壓 XX XX,病例分析,從以上病歷可以看出: 1、主訴方面:主訴應(yīng)該就發(fā)病癥狀、體征、時(shí)間不超過20個(gè)字能導(dǎo)出第一診斷。 該病例主訴內(nèi)容里缺乏發(fā)病以來的癥狀,未引出第一診斷。 2、現(xiàn)病史書寫時(shí)未寫明發(fā)病誘因,僅引用5年來無明顯誘因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛,不符合該類疾病的實(shí)際情況,患者不可能一開始發(fā)生疼痛就出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形、增大,這需要一個(gè)漫長(zhǎng)的、反復(fù)發(fā)作的病史;該病例所述一直到出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)變形、膝關(guān)節(jié)功能障礙未進(jìn)行過治療;任何疾病發(fā)生、發(fā)展都有病因,只是對(duì)病情不夠重視,或管床醫(yī)師收集病史過于簡(jiǎn)單或者業(yè)務(wù)不熟,不明白收集哪方面的相關(guān)資料,忽略了相關(guān)的陽性及陰性體征。,病例分析,比如:收集病史時(shí),一種是因創(chuàng)傷后沒有得到系統(tǒng)正規(guī)的診治,引起了關(guān)節(jié)慢性損傷,膝關(guān)節(jié)軟骨以骨化變性、增生為病理改變,可以發(fā)生在任何部位,有外傷史,有異常的走路姿勢(shì),關(guān)節(jié)負(fù)重不平衡。該病例可能就是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、外傷性關(guān)節(jié)炎。 另一種情況由于受潮、受涼史,反復(fù)膝關(guān)節(jié)及全身其它各關(guān)節(jié)均有疼痛發(fā)作病史,常和天氣變化有關(guān),有喜熱怕冷的習(xí)慣,遇熱、氣溫升高疼痛減輕,氣溫下降、陰天疼痛加重,致使關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、變形、關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)活動(dòng)有影響,常為休息痛,活動(dòng)后癥狀改善,活動(dòng)過重癥狀加重,晨起關(guān)節(jié)僵硬;走路姿勢(shì)不正造成骨質(zhì)韌帶、滑膜關(guān)節(jié)半月板發(fā)生退行性改變,是屬于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引發(fā)的退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎。,病例分析,再一種情況,因體格肥胖,關(guān)節(jié)變形,關(guān)節(jié)先天性發(fā)育異常等諸多因素造成了走路姿勢(shì)不正,步態(tài)不穩(wěn),關(guān)節(jié)負(fù)重面積不平衡引發(fā)的關(guān)節(jié)軟骨慢性骨質(zhì)退化、損傷,致使關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下的骨質(zhì)反應(yīng)性增生,引起關(guān)節(jié)變形。 以上發(fā)病特點(diǎn),結(jié)合物理價(jià)值,浮髕試驗(yàn),研磨試驗(yàn),抽屜試驗(yàn),側(cè)方擠壓實(shí)驗(yàn),滑膜肥厚,滑膜摩擦感及彈響,正確診斷一個(gè)疾病并不難。所以,無論哪種疾病,有何誘因,發(fā)病史,都有其獨(dú)特的體征和規(guī)律,都存在相同或不相同的典型癥狀,這就需要臨床醫(yī)生在問診時(shí),要認(rèn)真細(xì)致,不能漏過細(xì)節(jié),認(rèn)真分析、區(qū)別,得出正確的結(jié)論。,病例分析,3、對(duì)疼痛的性質(zhì)缺乏系統(tǒng)描述:是壓榨痛,火燒樣痛、針刺樣痛、酸脹沉痛、刀割樣痛; 4、疼痛時(shí)限和緩解因素描述缺乏,是持續(xù)性疼痛還是間斷性,還是持續(xù)性疼痛并陣發(fā)性加劇,疼痛發(fā)作是否有什么規(guī)律性; 5、缺乏治療經(jīng)過及療效的記載; 6、對(duì)疾病命名、概念不清、骨關(guān)節(jié)病是什么??? 7、整個(gè)病歷書寫比較籠統(tǒng),如在當(dāng)?shù)厥裁礄C(jī)構(gòu)給予烤電、理療,是物理治療中哪一種治療(治療方式是蠟療?DDP照射還是紅外線等各種治療?),治療多長(zhǎng)時(shí)間,一天幾次,療效如何,缺乏詳細(xì)的記錄; 8、描述用詞疊加,如蹲站困難、行走不便、行動(dòng)困難等。,病例分析,專科情況內(nèi)容部分 頭顱無畸形不屬于專科檢查 雙膝呈“O”型腿樣改變,雙側(cè)膝關(guān)節(jié)稍外翻,膝關(guān)節(jié)稍外翻夠不成“O”型腿 體格檢查常見骨性標(biāo)志:如第七頸椎、肩胛角、大轉(zhuǎn)子、腓骨頭等,不能用經(jīng)絡(luò)穴位做標(biāo)志 缺乏下肢專科檢查:如下肢抬高多少度,后伸多少度,外展多少度,內(nèi)收多少度,外旋、內(nèi)旋情況,肢體側(cè)方擠壓實(shí)驗(yàn)、浮髕試驗(yàn)、研磨試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)、軸向叩擊試驗(yàn)等方面的檢查,未說明病變程度。,病例分析,術(shù)前小結(jié) 要求: 1、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)之前,經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情做出的總結(jié); 1)、擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),在24h內(nèi)完成;急診手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié),但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。 2)、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括:簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項(xiàng),并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況。,病例分析,注意事項(xiàng): 1、簡(jiǎn)要病情應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史,重要的陽性及陰性體征,有意義的輔助檢查結(jié)果。 2、手術(shù)指征要列出進(jìn)行手術(shù)理由,不能簡(jiǎn)單把病名做為手術(shù)指征。 3、注意事項(xiàng)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況,術(shù)中注意及術(shù)后處理等。 a、術(shù)前準(zhǔn)備情況:如常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果,備皮及??剖中g(shù)要求,血型、備血數(shù)量,皮膚過敏試驗(yàn),術(shù)中術(shù)后所需的特殊物品,手術(shù)協(xié)議的簽訂,特殊檢查、快速冰凍協(xié)議書,重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)、請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診,手術(shù)是否審批備案。 b、術(shù)中注意:手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷也不同。 c、術(shù)后的處理:主要寫出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,觀察和處理辦法,各種引流條、管,生命體征的觀察等。,病例分析,4、采取的診療措施及效果,診治工作的進(jìn)展情況,記錄各種診療操作的詳細(xì)過程,重要醫(yī)囑的更改及其理由,會(huì)診意見的執(zhí)行情況;輸血或使用血液制品情況,包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無輸血反應(yīng)等。 5、上級(jí)醫(yī)師查房意見(能體現(xiàn)三級(jí)查房),會(huì)診意見等。 6、近親屬及有關(guān)人員的反映,希望和意見,以及行政領(lǐng)導(dǎo)人所交待的重要事項(xiàng)。 7、向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)等,需要時(shí)請(qǐng)患方簽字。 以上病歷舉例術(shù)前小結(jié),病例分析,一)、病史敘述 二)、手術(shù)指征: 1、雙膝關(guān)節(jié)病診斷明確,以微創(chuàng)為主,相關(guān)輔助檢查無明顯手術(shù)禁忌癥。 2、主要陽性體征,頭顱無畸形,雙膝呈“O”型腿樣改變,雙側(cè)膝關(guān)節(jié)稍外翻。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間距約10cm;約血海穴外,內(nèi)外側(cè)副韌帶及雙膝眼穴等處壓痛明顯,下肢屈曲時(shí)足跟距臀部約15cm,下肢伸直時(shí),腘窩距床面約2cm,膝關(guān)節(jié)伸屈受限,伸曲時(shí)伴關(guān)節(jié)疼痛,皮膚感覺可,蹲站困難。 3、輔助檢查 4、膝關(guān)節(jié)CR示:雙側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性改變 5、患者及家屬要求手術(shù) 6、患者無明顯手術(shù)禁忌癥 7、保守治療差 8、影響工作及生活 擬施手術(shù): 1、仰臥體位,腰麻下行經(jīng)關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理術(shù) 2、經(jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)和經(jīng)關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù),病例分析,手術(shù)指征: 1、從入院到手術(shù)缺乏對(duì)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)物理檢查和詳細(xì)描述; 2、輔助檢查,描述太過簡(jiǎn)單,輔助檢查中支持手術(shù)的診斷缺乏,不能籠統(tǒng)用無明顯手術(shù)禁忌癥來代替,應(yīng)該把X線報(bào)告陽性結(jié)果做為手術(shù)的依據(jù)。如:脛骨平臺(tái)及髕下緣可見輕度骨質(zhì)增生,髁間嵴變尖,雙側(cè)關(guān)節(jié)腔可見游離體,關(guān)節(jié)間隙變窄。 3、雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛,以勞累后上下樓梯時(shí)為重,走路時(shí)呈鴨子步,伸屈困難。,病例分析,4、病史長(zhǎng),經(jīng)過治療效果不明顯,而且關(guān)節(jié)面磨損較重,部分區(qū)域骨質(zhì)外露; 5、兩側(cè)關(guān)節(jié)腔均有游離體,并且活動(dòng)時(shí)有絞索現(xiàn)象; 6、影響日常生活及工作,痛苦大,通過手術(shù)可以改善消除大部分癥狀; 7、各種檢查數(shù)據(jù)均在正常范圍。,病例分析,注意事項(xiàng): 1、消毒要嚴(yán)密,防止關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染,一旦感染有可能發(fā)生關(guān)節(jié)積膿、粘連影響關(guān)節(jié)功能,甚至影響伸屈活動(dòng); 2、在取關(guān)節(jié)游離體,修正破損關(guān)節(jié)時(shí),避免損傷腘靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng); 3、在切取骨質(zhì)增生時(shí)掌握準(zhǔn)切除骨刺深度,防止更多骨外露或切不到位,骨刺繼續(xù)再增生; 4、關(guān)節(jié)病變化骨膜盡量切除徹底,防止關(guān)節(jié)腔再形成積液; 5、在手術(shù)中盡量避免損失交叉韌帶及關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu),同時(shí)對(duì)半月板進(jìn)行修理;,病例分析,6、手術(shù)結(jié)束認(rèn)真清理關(guān)節(jié)腔,防止破碎組織殘留,影響關(guān)節(jié)功能; 7、術(shù)后因部位功能特殊,應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染; 8、手術(shù)結(jié)束并不保證一次性治愈,仍有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,勞累后關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象; 9、術(shù)后不注意保護(hù),再受涼受潮有復(fù)發(fā)的可能性; 10、術(shù)后注意關(guān)節(jié)的功能鍛煉,防止關(guān)節(jié)僵硬,活動(dòng)受限;,病例分析,舉例的情況內(nèi): 1、手術(shù)適應(yīng)癥,以微創(chuàng)為主,相關(guān)輔助檢查無明顯手術(shù)禁忌癥,不合適; 2、主要的陽性體征,“O”型腿,頭顱無畸形,雙膝稍外翻,除互相矛盾外均不是手術(shù)適應(yīng)癥,因?yàn)椴皇枪晒趋辽辖毓?,脛骨截骨糾正“O”型腿的,所以不是適應(yīng)癥; 3、血海穴處,膝眼穴處壓痛,此提法錯(cuò)誤,不能穴位定位置; 4、描述肢體伸屈活動(dòng)是否受限,應(yīng)該用肢體抬高多少度,后伸多少度,外展多少度,內(nèi)收多少度,外旋、內(nèi)旋情況來描述,不能用下肢屈曲時(shí)足跟距臀部約15cm,下肢伸直時(shí),腘窩距床面約2cm。,病例分析,術(shù)后首次病程記錄 要求: 1、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 2、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)及向患方告知手術(shù)情況等。,病例分析,舉例: 術(shù)前術(shù)中多次查看病人膝關(guān)節(jié)CR及C臂圖像,在膝關(guān)節(jié)鏡下精準(zhǔn)對(duì)位,患者仰臥位,腰麻下多次查看病人膝關(guān)節(jié)CR、C臂圖像,確定到達(dá)關(guān)節(jié)腔,再次查看圖像,C臂圖像和CR行經(jīng)關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理術(shù),經(jīng)關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)和半月板成形術(shù),術(shù)畢縫合一針,加蓋無菌紗布,做到無菌操作,術(shù)后診斷雙膝關(guān)節(jié)骨病….. 從上段病例摘抄可以看出,語言重復(fù)、啰嗦:認(rèn)真查看CR圖像及C臂,重點(diǎn)描述關(guān)節(jié)腔清理的步驟,缺乏描述,用手術(shù)方式代替手術(shù)步驟。 關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后,首先進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查,比如:交叉韌帶情況,滑膜情況,半月板情況,是否斷裂,是否磨損,是前角、后角或腰部,半月板平坦、高低不平、磨損情況。成形指斷裂部分的修理,是半月板切除,交待不清,術(shù)畢縫合一針,這一針縫合在什么地方,均為交待清楚,術(shù)后診斷和術(shù)前診斷是否相等。,日常病程記錄要求,一、日常病程記錄書寫要求 1、日常病程記錄是指患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄; 2、有住院醫(yī)師書寫,也可有實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫,并簽名,但同時(shí)應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名; 3、日常病程記錄書寫間隔時(shí)間依據(jù)患者病情而定,病重、病?;颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,每天至少一次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,對(duì)病重患者至少2天記錄一次病程記錄,對(duì)病情穩(wěn)定患者,至少3天記錄一次病程記錄;會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天(至少有一次術(shù)者查房記錄),出院前一天或出院當(dāng)天應(yīng)當(dāng)有病程記錄。,日常病程記錄要求,二、日常記錄的內(nèi)容: 1、患者的自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便; 2、病情變化,癥狀、體征的變化,有無新的癥狀與體征出現(xiàn),分析發(fā)生變化的原因,有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因,對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定,記錄其診斷依據(jù); 3、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義,輔助檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)記錄在病程記錄內(nèi),對(duì)重要的輔助檢查結(jié)果應(yīng)分析其在診斷及治療上的意義,尤其對(duì)診斷、治療起著決定性作用的結(jié)果,要及時(shí)進(jìn)行記錄和結(jié)果分析,并記錄對(duì)檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。,日常病程記錄要求,三、病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病歷的不同特點(diǎn),寫出各自的臨床表現(xiàn),觀察重點(diǎn),治療計(jì)劃及效果,應(yīng)重點(diǎn)突出,簡(jiǎn)明扼要,有分析有判斷,病情有預(yù)見,診療有計(jì)劃,切忌記流水賬。,現(xiàn)病史書寫常見的錯(cuò)誤,一、現(xiàn)病史與主訴脫節(jié),詳細(xì)描述主訴中的癥狀是最重要的內(nèi)容之一; 二、發(fā)病誘因記錄不當(dāng)或過于簡(jiǎn)單; 現(xiàn)病史起始處需常規(guī)記錄引起發(fā)病的病因和誘因,往往把無關(guān)重要的因素描寫很細(xì)致,把真正發(fā)病誘因忽略,一筆帶過; 三、主要的癥狀描述不明確,不全面; 主要的癥狀對(duì)疾病的診斷有著十分重要的意義,如果對(duì)這些癥狀的出現(xiàn)、時(shí)間描述過于簡(jiǎn)單、籠統(tǒng)或不明確,就不能對(duì)疾病做出明確診斷; 四、病情發(fā)展演變及院外診斷、治療描述不細(xì)致; 五、病歷書寫中只注意陽性體征資料收取,而忽略相關(guān)陰性體征的收集,甚至漏記;,現(xiàn)病史書寫常見的錯(cuò)誤,六、對(duì)病歷書寫重要性認(rèn)識(shí)不到位; 只注意診斷、完善檢查、手術(shù)準(zhǔn)備,只重視手術(shù)而忽視體格詳細(xì)的檢查;只注意受傷的局部處理,而忽視受傷后對(duì)整個(gè)機(jī)體的影響和判斷,錯(cuò)誤的把手術(shù)所見當(dāng)成物理診斷、??魄闆r的依據(jù),同時(shí)會(huì)出現(xiàn)姓名、年齡、年月日、眉欄部分出現(xiàn)一般項(xiàng)目的填錯(cuò)現(xiàn)象。 七、病歷書寫過程中,由于大量的粘貼,圖省事,收集的病史、體征不能全面書寫在病歷內(nèi),加上粘貼后不認(rèn)真審核,出現(xiàn)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、內(nèi)容粘貼錯(cuò)誤現(xiàn)象,病程記錄內(nèi)語句重復(fù),不通順,病史張冠李戴現(xiàn)象; 八、病歷書寫不及時(shí),拖的時(shí)間過長(zhǎng),對(duì)已收集的資料,疾病演變過程,在記憶中淡忘,書寫病史時(shí)無內(nèi)容可寫,遺漏陽性體征、癥狀,而使病歷失去參考價(jià)值。,謝謝大家!,Thanks!,Thanks!,- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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