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1、 1、大夫們：大夫們：我們上次課學(xué)肝硬化我們上次課學(xué)肝硬化，大家是否還大家是否還知道肝硬化最主要的并發(fā)癥有哪些知道肝硬化最主要的并發(fā)癥有哪些？ 2、大家還記得消化性潰瘍的發(fā)生機(jī)制嗎？、大家還記得消化性潰瘍的發(fā)生機(jī)制嗎？（與胃酸（與胃酸胃蛋白酶對粘膜的自身消化有關(guān)）胃蛋白酶對粘膜的自身消化有關(guān)） 3、今天要學(xué)習(xí)的也是自身消化酶不當(dāng)激活、今天要學(xué)習(xí)的也是自身消化酶不當(dāng)激活對自身組織的消化有關(guān)的一個對自身組織的消化有關(guān)的一個 疾病疾病-急性胰腺炎急性胰腺炎 一、教學(xué)目一、教學(xué)目的要求的要求 （一）掌握本病的發(fā)病原理、分型、診（一）掌握本病的發(fā)病原理、分型、診 斷和斷和 鑒鑒 別診斷及防治方法。別診斷

2、及防治方法。 （二）（二）熟悉：病因、病理、病機(jī)、鑒熟悉：病因、病理、病機(jī)、鑒 別；相關(guān)檢查、并發(fā)癥。別；相關(guān)檢查、并發(fā)癥。 二二、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)內(nèi)容 1.概念、發(fā)病情況概念、發(fā)病情況 2.病因及機(jī)理病因及機(jī)理 3.臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 4輔輔助檢查助檢查 5.診斷與治療診斷與治療 急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis）一、定義：急性胰腺炎急性胰腺炎是胰酶在胰腺是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。學(xué)性炎癥。二、臨床特征：臨床以急性上腹疼痛、二、臨床特征：臨床以急性上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高

3、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特點。為特點。 一、臨床分型一、臨床分型 ： 依據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（1992），）， 輕癥急性胰腺炎（輕癥急性胰腺炎（mildacute pancreatitis, MAP） 重癥急性胰腺炎（重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis,SAP）。）。 中華醫(yī)學(xué)會消化病分會胰腺學(xué)會組制定的中華醫(yī)學(xué)會消化病分會胰腺學(xué)會組制定的“急性胰腺炎急性胰腺炎診治指南診治指南”（2003年）建議臨床診斷不再使用病理診斷年）建議臨床診斷不再使用病理診斷名詞。名詞。二、病理分型：二、病理分型：急性水腫型胰腺炎急性水腫型胰腺炎 急性出血壞死型

4、胰腺炎（急性出血壞死型胰腺炎（6-19.7%6-19.7%） （一）胰酶（一）胰酶 胰酶的激活胰酶的激活 胰腺分泌十幾種消化酶，胰腺分泌十幾種消化酶，除淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶外，其除淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶外，其他以無活性的酶原形式存在。他以無活性的酶原形式存在。胰酶原的激活胰酶原的激活 腸激酶腸激酶胰蛋白酶（原）胰蛋白酶（原）其他酶原其他酶原消化食物。消化食物。能激活胰蛋白能激活胰蛋白酶原的物質(zhì)有：腸激酶，膽液中的膽酸，酶原的物質(zhì)有：腸激酶，膽液中的膽酸，細(xì)菌毒素，炎癥滲出物，鈣離子，組織細(xì)菌毒素，炎癥滲出物，鈣離子，組織液等。液等。防御機(jī)制防御機(jī)制 一些因素防止胰酶的自身消化：一些因

5、素防止胰酶的自身消化：1.1.胰管內(nèi)壓高于膽管及十二指腸內(nèi)壓；胰管內(nèi)壓高于膽管及十二指腸內(nèi)壓；2.2.胰管括約??；胰管括約?。?.3.胰管的粘液胰管的粘液- -上皮細(xì)胞屏障；上皮細(xì)胞屏障；4.4.胰管內(nèi)胰蛋白酶抑制物（胰管內(nèi)胰蛋白酶抑制物（ KazalKazal抑制抑制因子，因子，WerleWerle抑制因子）抑制因子） ；5.5.血液中存在血液中存在a-a-抗胰蛋白酶，抗糜蛋白抗胰蛋白酶，抗糜蛋白酶。酶。 各種致病因素的持續(xù)存在，造成膽管或胰管內(nèi)壓各種致病因素的持續(xù)存在，造成膽管或胰管內(nèi)壓力增高及胰小管或腺泡破裂，含胰酶的胰液進(jìn)入力增高及胰小管或腺泡破裂，含胰酶的胰液進(jìn)入組織間隙，胰蛋白酶原

6、被激活為胰蛋白酶，后者組織間隙，胰蛋白酶原被激活為胰蛋白酶，后者啟動各種胰酶原活化的級聯(lián)（磷脂酶啟動各種胰酶原活化的級聯(lián)（磷脂酶A A、激肽釋、激肽釋放酶、胰舒血管素、彈力蛋白酶等），導(dǎo)致胰腺放酶、胰舒血管素、彈力蛋白酶等），導(dǎo)致胰腺及周圍組織的自身消化，以及胰外器官損害。及周圍組織的自身消化，以及胰外器官損害。 磷脂酶磷脂酶A A的激活的激活在胰腺炎的發(fā)病中尤為重要在胰腺炎的發(fā)病中尤為重要細(xì)胞膜上的磷脂細(xì)胞膜上的磷脂 溶血磷脂酰膽堿和溶血腦溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷脂，引起胰腺細(xì)胞及細(xì)胞器膜結(jié)構(gòu)的破壞，磷脂，引起胰腺細(xì)胞及細(xì)胞器膜結(jié)構(gòu)的破壞，釋放出更多的胰酶原，并使脂肪組織壞死。釋放出更多的胰

7、酶原，并使脂肪組織壞死。 從胰腺吸收的多種消化酶和炎癥介質(zhì)從胰腺吸收的多種消化酶和炎癥介質(zhì)（TNF-TNF- 、IL-6IL-6）可迅速介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)綜）可迅速介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)綜合征，最后導(dǎo)致多器官功能障礙。合征，最后導(dǎo)致多器官功能障礙。 腸道粘摸屏障受損引起腸道細(xì)菌和腸道粘摸屏障受損引起腸道細(xì)菌和/ /或毒素或毒素易位易位(bacterial and/or endotoxin(bacterial and/or endotoxin translocation)translocation)，是胰腺細(xì)菌感染的重要來源。，是胰腺細(xì)菌感染的重要來源。1 1膽道系統(tǒng)疾病膽道系統(tǒng)疾病膽道系統(tǒng)疾病時造膽道

8、系統(tǒng)疾病時造成含膽酸及細(xì)菌毒素的膽汁反流入胰管內(nèi)；細(xì)菌成含膽酸及細(xì)菌毒素的膽汁反流入胰管內(nèi)；細(xì)菌毒素通過膽胰間的淋巴管傳至胰腺，激活胰酶，毒素通過膽胰間的淋巴管傳至胰腺，激活胰酶，產(chǎn)生急性胰腺炎。產(chǎn)生急性胰腺炎。 壺腹部出口梗阻壺腹部出口梗阻 (common duct theory)(common duct theory)：結(jié)石、：結(jié)石、炎癥水腫、蛔蟲；炎癥水腫、蛔蟲； 十二指腸乳頭旁病變：憩室、潰瘍；十二指腸乳頭旁病變：憩室、潰瘍； 膽囊疾病反射性引起膽囊疾病反射性引起oddioddi括約肌松弛；括約肌松弛； 膽系感染。膽系感染。 當(dāng)存在胰管結(jié)石、蛔蟲、胰管狹窄時，進(jìn)餐當(dāng)存在胰管結(jié)石、蛔蟲、

9、胰管狹窄時，進(jìn)餐時胰液分泌增多而又排泄不暢引起胰管內(nèi)壓時胰液分泌增多而又排泄不暢引起胰管內(nèi)壓力增高，胰腺胞破裂，胰酶與組織液接觸。力增高，胰腺胞破裂，胰酶與組織液接觸。3 3飲酒（飲酒（20%20%，美國：，美國：75%75%）4.4.暴飲暴食暴飲暴食 急性水腫型胰腺炎急性水腫型胰腺炎 急性出血壞死型胰腺炎（急性出血壞死型胰腺炎（6-19.7%6-19.7%） 急性胰腺炎的臨床分型急性胰腺炎的臨床分型 依據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（1992），急性胰腺可分為輕），急性胰腺可分為輕癥急性胰腺炎（癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）和重癥）和重癥急性胰腺炎

10、（急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis, SAP）。中華）。中華醫(yī)學(xué)會消化病分會胰腺學(xué)會組制定的醫(yī)學(xué)會消化病分會胰腺學(xué)會組制定的“急性胰腺炎診急性胰腺炎診治指南治指南”（2003年）建議臨床診斷不再使用病理診斷年）建議臨床診斷不再使用病理診斷名詞。名詞。 （一）輕癥急性胰腺炎（一）輕癥急性胰腺炎（MAPMAP）：）： 誘因：飲酒、脂肪餐、膽道及十二指腸疾病誘因：飲酒、脂肪餐、膽道及十二指腸疾病腹痛腹痛 首發(fā)首發(fā) 上中腹上中腹 持續(xù)劇痛，向腰背放射；持續(xù)劇痛，向腰背放射；惡心嘔吐惡心嘔吐發(fā)熱發(fā)熱 壞死物吸收，感染；壞死物吸收，感染；便秘便秘 麻痹性腸梗阻；麻痹性腸梗阻；

11、體征體征 上腹部肌衛(wèi)，壓痛反跳痛，叩鼓音，上腹部肌衛(wèi)，壓痛反跳痛，叩鼓音， 腸鳴音減弱，可有黃疸。腸鳴音減弱，可有黃疸。血、尿淀粉酶升高；血、尿淀粉酶升高；血清脂肪酶升高；血清脂肪酶升高；血白細(xì)胞可升高；血白細(xì)胞可升高；CTCT及及B B超見胰腺增大、回聲增粗；超見胰腺增大、回聲增粗；X X線腹平片可見麻痹性腸梗阻征線腹平片可見麻痹性腸梗阻征 （1 1）診斷）診斷 突發(fā)上腹持續(xù)性腹痛，伴有上腹部肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛、鼓腸，血、尿淀粉酶明顯升高，應(yīng)考慮急性胰腺炎的診斷。 （2 2）鑒別診斷）鑒別診斷 下列疾病可有一過性血、尿淀粉酶升高：下列疾病可有一過性血、尿淀粉酶升高：消化性潰瘍急性穿孔，膽石癥

12、與急性膽囊炎，腸梗阻，急性胃腸炎。急性心肌梗死、肺炎也可放射至上腹出現(xiàn)劇痛。 其原因是有效血容量不足。其原因是有效血容量不足。n胰腺壞死大量血漿滲入腹腔；胰腺壞死大量血漿滲入腹腔；n彈力蛋白酶破壞血管，激肽酶原分解出激肽彈力蛋白酶破壞血管，激肽酶原分解出激肽及緩激肽至血管擴(kuò)張、通透性增加；及緩激肽至血管擴(kuò)張、通透性增加；n胰腺壞死釋放心肌抑制因子使心肌收縮不良。胰腺壞死釋放心肌抑制因子使心肌收縮不良。 3 3胰性腦?。阂刃阅X?。翰〕讨谐霈F(xiàn)精神神經(jīng)癥狀。 4 4心肌損害：心肌損害：心率增快，心律失常，可有心跳驟停（心肌抑制因子）。 5 5MOFMOF的其他表現(xiàn)：的其他表現(xiàn)：ARDSARDS，肝功

13、，肝功能損害，腎功能損害，能損害，腎功能損害，DICDIC，胃腸功能，胃腸功能衰歇（麻痹性腸梗阻、急性胃粘膜病衰歇（麻痹性腸梗阻、急性胃粘膜病變等）。變等）。 6 6皮膚瘀斑：皮膚瘀斑：Grey-Turners Grey-Turners signsign（兩側(cè)腹部），（兩側(cè)腹部），Cullens signCullens sign（臍周）。（臍周）。 7. 麻痹性腸梗阻及腸道衰竭麻痹性腸梗阻及腸道衰竭 （1 1）急性反應(yīng)期）急性反應(yīng)期 發(fā)病初期一周左右。此階段主要為胰發(fā)病初期一周左右。此階段主要為胰酶激活后產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)造成患者酶激活后產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)造成患者血液動力學(xué)改變，使機(jī)體處于應(yīng)激

14、反應(yīng)血液動力學(xué)改變，使機(jī)體處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。此期的主要并發(fā)癥是休克，腎衰、狀態(tài)。此期的主要并發(fā)癥是休克，腎衰、ARDSARDS和胰性腦病。和胰性腦病。 感染期的特點是感染期的特點是胰腺感染并全身感染，以及隨胰腺感染并全身感染，以及隨之而來的深部霉菌感染，約持續(xù)之而來的深部霉菌感染，約持續(xù)數(shù)周數(shù)周。感染菌。感染菌常見有產(chǎn)氣腸桿菌、大腸埃希菌、金葡菌、厭常見有產(chǎn)氣腸桿菌、大腸埃希菌、金葡菌、厭氧菌，真菌中念珠菌屬居多。全身感染是目前氧菌，真菌中念珠菌屬居多。全身感染是目前SAPSAP的主要死亡原因。的主要死亡原因。（3 3）并發(fā)癥期）并發(fā)癥期 慢性膿腫，假性囊腫，糖尿病，慢性胰腺炎。慢性膿腫，假性

15、囊腫，糖尿病，慢性胰腺炎。 血鈣降低血鈣降低； CTCT示胰腺腫大，有明確的密度減低區(qū)，胰周形示胰腺腫大，有明確的密度減低區(qū)，胰周形成包囊。壞死組織內(nèi)氣泡出現(xiàn)示有感染。成包囊。壞死組織內(nèi)氣泡出現(xiàn)示有感染。 心電圖可有類似心肌梗死圖形，心律失常。心電圖可有類似心肌梗死圖形，心律失常。 腦電圖異常。腦電圖異常。 胸腹水呈血性胸腹水呈血性，淀粉酶顯著升高。，淀粉酶顯著升高。重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)Bank Bank 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1 1、心臟：、心臟：休克，心動過速130次/分，心律失常，心電 圖異常；2 2、肺臟：、肺臟：呼吸困難，Po2 7.98KPa（60mmHg），ARDS；3

16、 3、腎臟：、腎臟：尿量 50ml/h，BUN、Cr增高；4 4、代謝：、代謝：低血鈣 2mmol/L, pH和白蛋白下降；5 5、血液系統(tǒng)：、血液系統(tǒng)：紅細(xì)胞比積下降 0.10，DIC發(fā)生；6 6、神經(jīng)系統(tǒng)：、神經(jīng)系統(tǒng)：應(yīng)激性增高，意識障礙，中樞定位體征；7 7、腹部：、腹部：嚴(yán)重麻痹性腸梗阻，腹水； 臨床上已確診急性胰腺炎，并有臨床上已確診急性胰腺炎，并有BankBank標(biāo)準(zhǔn)一項以上標(biāo)準(zhǔn)一項以上者為重癥急性胰腺炎。者為重癥急性胰腺炎。Ranson 標(biāo)準(zhǔn)入院早期指標(biāo)入院早期指標(biāo)入院入院48小時指標(biāo)小時指標(biāo)1、年齡55歲2、血糖11.2mmol/L3、血清LDH5.85umol.s-1/L4、

17、WBC16109/mm35、AST250單位1、Hct減少10%以上2、血鈣低于2mmol/L3、Po2 8KPa(60mmHg）4、BE 4mmol/L5、BUN7.9mmol/L6、在48小時內(nèi)液體潴留大于6L存在存在3個以上危險因素的病例視為重癥急性胰腺炎個以上危險因素的病例視為重癥急性胰腺炎（一）抑制胰腺分泌（胰腺休息）（一）抑制胰腺分泌（胰腺休息）（1 1）禁食，重癥急性胰腺炎絕對禁食）禁食，重癥急性胰腺炎絕對禁食14-14-3030天；留置鼻胃管（抽吸胃液、胃腸減天；留置鼻胃管（抽吸胃液、胃腸減壓）；壓）；（2 2）抑制胃酸分泌）抑制胃酸分泌 組胺組胺H H2 2受體阻滯劑；受體阻

18、滯劑；（3 3）抗膽堿能藥物的使用問題；）抗膽堿能藥物的使用問題； （4 4）5-FU5-FU：抑制胰腺腺泡上皮細(xì)胞：抑制胰腺腺泡上皮細(xì)胞DNADNA和和RNARNA合成從而減少胰酶合成；抑制磷脂酶合成從而減少胰酶合成；抑制磷脂酶A A活性；活性； （5 5）生長抑素及其衍生物）生長抑素及其衍生物思他寧思他寧stilaminstilamin, ,善寧善寧OctreotideOctreotide: :生長抑素能生長抑素能抑制多種促胰腺分泌激素的釋放，抑制胰酶的抑制多種促胰腺分泌激素的釋放，抑制胰酶的合成。合成。生長抑素受體亞型生長抑素受體亞型 SSTR-1 SSTR-2A SSTR-2B SST

19、R-3 SSTR-4 SSTR-5生長抑素受體的分布生長抑素受體的分布 腦腦 腦腦 腦腦 腦腦 腦腦 腦腦 皮質(zhì)皮質(zhì) 皮質(zhì)皮質(zhì) 小腦小腦 小腦小腦 心心 下丘腦下丘腦 扁桃體扁桃體 垂體垂體 垂體垂體 胰腺胰腺 胰腺胰腺 視前庭視前庭 胃腸道胃腸道 腎上腺腎上腺 胰島胰島 胰島胰島 垂體垂體 衍生物只與某些受體亞型結(jié)合衍生物只與某些受體亞型結(jié)合生長抑素及其衍生物與受體結(jié)合的情況生長抑素及其衍生物與受體結(jié)合的情況+生長抑素（十四肽）生長抑素（十四肽）+奧曲肽（八肽）奧曲肽（八肽）SSTR1SSTR2SSTR3SSTR4SSTR5生長抑素受體亞型生長抑素受體亞型注：注：+結(jié)合良好結(jié)合良好 +結(jié)合欠

20、佳結(jié)合欠佳 幾乎不結(jié)合幾乎不結(jié)合生長抑素及衍生物：生長抑素及衍生物： 其藥理作用包括強(qiáng)烈抑制胰液分泌功能；其藥理作用包括強(qiáng)烈抑制胰液分泌功能；松弛松弛OddiOddi括約肌使胰液充分流出；抑制胃泌括約肌使胰液充分流出；抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌；抑制小腸的素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌；抑制小腸的分泌；明顯減少內(nèi)臟血流量而又不引起體循分泌；明顯減少內(nèi)臟血流量而又不引起體循環(huán)動脈血壓的顯著變化。環(huán)動脈血壓的顯著變化。 用法：思他寧用法：思他寧250250 g/h,g/h,靜脈滴注靜脈滴注， 善寧善寧2525 g/hg/h，靜脈滴注，靜脈滴注。 抑制磷脂酶抑制磷脂酶A A活性。活性。 （六）營

21、養(yǎng)支持（六）營養(yǎng)支持 由于由于SAPSAP需絕對禁食需絕對禁食14-3014-30天，而且天，而且SAPSAP患者能量消耗高，是正常人的患者能量消耗高，是正常人的1.51.5倍，故倍，故進(jìn)行全腸道外高營養(yǎng)（進(jìn)行全腸道外高營養(yǎng)（TPNTPN）是必要的，）是必要的，有條件過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)有條件過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)(total enteral(total enteral nutrition, TEN)nutrition, TEN)。全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)的優(yōu)點 1. 簡便、有效、合乎生理； 2. 營養(yǎng)物刺激腸粘膜，有助于腸功能恢復(fù)； 3. 維持腸粘膜屏障完整性，減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素易位。全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN

22、)方法 胃鏡下放置鼻腸營養(yǎng)管于屈氏韌帶以下20-30cm，或外科手術(shù)中行空腸造瘺。 三階段：入院第一周行TPN，此階段腸道處于炎癥水腫和麻痹狀態(tài)，腹脹明顯，不能耐受TEN；然后是過度階段TPN+TEN，爭取二周左右過度到TEN。全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)制劑能全力Nutrison Fibre（纖維型）瑞高Fresubin 750MCT及瑞素Fresubin多聚膳Polymeric赫力廣Harmnic-M手術(shù)適應(yīng)癥有：手術(shù)適應(yīng)癥有：（1 1）診斷未明，與其他急腹癥如胃腸穿）診斷未明，與其他急腹癥如胃腸穿孔難以鑒別時；孔難以鑒別時；（2 2）重癥急性胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效；）重癥急性胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效；

23、（3 3）胰腺炎并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫）胰腺炎并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時；性腹膜炎、腸麻痹壞死時；（4 4）膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外）膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時?？剖中g(shù)解除梗阻時。 課后總結(jié)課后總結(jié)臨床表現(xiàn)、診治要點臨床表現(xiàn)、診治要點病因、誘因、病機(jī)病因、誘因、病機(jī)并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理1. 簡述簡述急性胰腺炎急性胰腺炎的病因、分型？的病因、分型？2. 簡述簡述急性胰腺炎急性胰腺炎的臨床特點、診斷標(biāo)準(zhǔn)？的臨床特點、診斷標(biāo)準(zhǔn)？3.簡述簡述急性胰腺炎急性胰腺炎的治療原則、療程要求是什么？的治療原則、療程要求是什么？4.急性胰腺炎急性胰腺炎的并發(fā)癥有哪些？的并發(fā)癥有哪些？