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1、重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎 severe acute pancreatitissevere acute pancreatitis王宇輝王宇輝貴州省人民醫(yī)院貴州省人民醫(yī)院 ICUICU一、定義一、定義 重癥急性胰腺炎的診斷在具備胰腺炎的一般重癥急性胰腺炎的診斷在具備胰腺炎的一般臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，至少具備以下條件之一：臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，至少具備以下條件之一： CT CT或或MRMR有急性胰腺炎的變化，同時具有以下之一：有急性胰腺炎的變化，同時具有以下之一：胰腺膿腫，假性囊腫，胰腺壞死胰腺膿腫，假性囊腫，胰腺壞死 器官功能衰竭器官功能衰竭 Ranson Ranson3 3分分 APACHE- APAC

2、HE-8 8分分 Balthazar CT Balthazar CT分級為分級為D D或或E E二、發(fā)病機制二、發(fā)病機制膠原酶膠原酶彈性蛋白酶彈性蛋白酶脂肪酶脂肪酶蛋白水解酶蛋白水解酶急性反應期急性反應期休克休克腎衰腎衰呼衰呼衰腦病腦病全身感染期全身感染期細菌感染細菌感染深部真菌感染或雙重感深部真菌感染或雙重感染染殘余感染期殘余感染期消化道漏消化道漏營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良癥狀開始癥狀開始2周左右周左右2 月 左 右 以月 左 右 以后后后腹膜大量滲出后腹膜大量滲出過度炎癥反應過度炎癥反應胰腺感染胰腺感染Sepsis后腹膜殘腔感染引流不暢后腹膜殘腔感染引流不暢2周周-2月月三、病程進展三、病程進展vR

3、ansonRanson 分級標準分級標準簡便易行，但敏感性與特異性欠佳。簡便易行，但敏感性與特異性欠佳。RansonRanson評分評分33分為分為SAPSAP的指標。的指標。 vBalthazar CTBalthazar CT評分評分特異性針對胰腺病變。特異性針對胰腺病變。動態(tài)監(jiān)測意義對治療效果及預后意義較大。動態(tài)監(jiān)測意義對治療效果及預后意義較大。四、病情嚴重程度的評估四、病情嚴重程度的評估 入院時入院時 入院后入院后 年齡年齡5555歲歲 RBC RBC壓積降低壓積降低10%10%以上以上 WBC16000 WBC16000 血鈣血鈣2mmol11.111.1 PaO28KPa PaO21

4、50 GOT150 堿丟失堿丟失4mmol4mmol LDH350 LDH350 尿素氮升高尿素氮升高1.7mmol1.7mmol 液體丟失液體丟失6L6L1-31-3項項: :輕度輕度, ,死亡率死亡率0.5%; 1-50.5%; 1-5項項: :中度中度, ,死亡率死亡率40%40%1-61-6項項: :重度重度, ,死亡率死亡率60%; 725cmH(25cmH2 2O ) O ) 特殊類型的器官功能障礙特殊類型的器官功能障礙 （心血管、肺、腎最常見）（心血管、肺、腎最常見） 及時減壓，器官功能可恢復，及時減壓，器官功能可恢復，生命得以挽救生命得以挽救腹腔內(nèi)壓的監(jiān)測腹腔內(nèi)壓的監(jiān)測左腎靜脈

5、與主動脈交點左腎靜脈與主動脈交點水平，測前后徑（水平，測前后徑（A A）和）和橫徑橫徑(B)(B)球腹征球腹征 A:BA:B 0.80.8經(jīng)膀胱腹腔內(nèi)壓測量法經(jīng)膀胱腹腔內(nèi)壓測量法25cmH25cmH2 2O O cmHcmH2 2O O 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛v鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性 疼痛、焦慮，機械通氣，大量治療相關(guān)管道疼痛、焦慮，機械通氣，大量治療相關(guān)管道v藥物使用藥物使用 咪達唑侖及芬太尼首選咪達唑侖及芬太尼首選 不推薦使用丙泊酚不推薦使用丙泊酚 嗎啡原則上禁用嗎啡原則上禁用v硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛 嚴重膽石性胰腺炎病人，有以下證據(jù)者行嚴重膽石性胰腺炎病人，有以下證據(jù)者行E

6、RCPERCP（伴或不伴（伴或不伴ESPESP），有利于減輕膽道感），有利于減輕膽道感染染膽道阻塞膽道阻塞膽管炎膽管炎入院入院 2424小時內(nèi)血清膽紅素升高小時內(nèi)血清膽紅素升高急性胰腺炎時，對懷疑或證明存在膽管結(jié)石的病人，急性胰腺炎時，對懷疑或證明存在膽管結(jié)石的病人，宜在宜在24-4824-48小時內(nèi)急診行小時內(nèi)急診行ERCPERCP或或ESTEST治療治療膽石癥的處理膽石癥的處理 高脂血癥性胰腺炎的診斷和病因治療高脂血癥性胰腺炎的診斷和病因治療依據(jù)依據(jù) TG TG 5.65 mmol5.65 mmol/L /L 不發(fā)生急性胰腺炎不發(fā)生急性胰腺炎 TG TG 11.3 mmol11.3 mmo

7、l/L /L 易發(fā)生急性胰腺炎易發(fā)生急性胰腺炎 TG TG 56.5-67.8 mmol56.5-67.8 mmol/L /L 發(fā)生劇烈腹痛發(fā)生劇烈腹痛處理處理 停用致高血脂藥物停用致高血脂藥物, ,嚴格把握嚴格把握脂肪乳劑脂肪乳劑使用指針使用指針 降脂藥物降脂藥物 迅速迅速清除升高的清除升高的甘油三酯，將降至甘油三酯，將降至5.65-6.8mmol/L5.65-6.8mmol/L以下以下血濾，更血濾，更換換血濾器血濾器法法TGTG正常范圍：正常范圍：0.5-1.7mmol/L0.5-1.7mmol/L控制血脂水平控制血脂水平阻斷過度的全身炎癥反應阻斷過度的全身炎癥反應 當患者出現(xiàn)下述指標當患

8、者出現(xiàn)下述指標4 4項中項中2 2項時，可以診斷為項時，可以診斷為SIRSSIRS： 心率心率9090次次/min/min 肛溫肛溫363838 白細胞計數(shù)白細胞計數(shù) 4000 12000/mm12000/mm3 3，或未成，或未成熟粒細胞熟粒細胞10%10% 呼吸呼吸2020次次/min/min或或PCO232.33mmHgPCO232.33mmHg。 連續(xù)性血液凈化療法（連續(xù)性血液凈化療法（continuous blood continuous blood purificationpurification，CBPCBP） CBPCBP能一定程度上清除能一定程度上清除SAPSAP的促炎因子和

9、弱化的促炎因子和弱化全身炎癥反應綜合征；降低全身炎癥反應綜合征；降低SAPSAP并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率，改善重要臟器功能和提高生存率改善重要臟器功能和提高生存率 目前多傾向于早期連續(xù)性高容量血液濾過治目前多傾向于早期連續(xù)性高容量血液濾過治療療重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎 “ “腹腔內(nèi)燒傷腹腔內(nèi)燒傷”早期即存在營養(yǎng)不良早期即存在營養(yǎng)不良 Helton WS. In: Clinical nutrition: Parenteral nutrition. JLRombeau (ed). Philadelpgia: WB Saunder, 1990:442-461營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持曠日持久的高分解代謝

10、和負氮平衡曠日持久的高分解代謝和負氮平衡鼻鼻空空腸腸管管放放置置經(jīng)經(jīng)皮皮內(nèi)內(nèi)鏡鏡胃胃空空腸腸造造瘺瘺術(shù)術(shù)v肺肺 ARDSARDS，機械通氣相關(guān)肺損傷，機械通氣相關(guān)肺損傷，VAPVAPv腦腦 B B族維生素族維生素v腎腎 抑制胰酶，抗氧化，血漿滲透壓，灌注壓抑制胰酶，抗氧化，血漿滲透壓，灌注壓 ，CRRTCRRTv肝肝 抑制胰酶，抗氧化，肝細胞保護藥物抑制胰酶，抗氧化，肝細胞保護藥物v心心 前后負荷調(diào)整，抗氧化，冠脈循環(huán)，心肌保護前后負荷調(diào)整，抗氧化，冠脈循環(huán)，心肌保護v胃腸胃腸 腸內(nèi)營養(yǎng)，腸粘膜功能維護，抑酸，調(diào)整腸道菌群腸內(nèi)營養(yǎng)，腸粘膜功能維護，抑酸，調(diào)整腸道菌群器官功能維護器官功能維護 早

11、期抗生素應用早期抗生素應用窗口期預防感染窗口期預防感染大多急性胰腺炎起病為無菌性炎癥大多急性胰腺炎起病為無菌性炎癥嚴重影響死亡率的胰腺感染發(fā)生在嚴重影響死亡率的胰腺感染發(fā)生在1-21-2周左右周左右 抗生素預防感染抗生素預防感染 Pro/con debatePro/con debate有效有效 or or 無效？無效？胰腺感染發(fā)生率、死亡率、需手術(shù)的時間和胰腺感染發(fā)生率、死亡率、需手術(shù)的時間和次數(shù)次數(shù)有益有益 or or 無益？無益？多種耐藥感染和機會感染多種耐藥感染和機會感染抗生素的應用抗生素的應用若干共識若干共識 早期抗生素選擇原則早期抗生素選擇原則A.A. 主要覆蓋革蘭陰性菌主要覆蓋革蘭

12、陰性菌早期引起胰腺感染的常見病原菌早期引起胰腺感染的常見病原菌 2/3 2/3 為革蘭陰性菌為革蘭陰性菌大腸桿菌大腸桿菌腸桿菌屬細菌腸桿菌屬細菌厭氧菌厭氧菌B.B. 具有胰腺穿透能力的抗生素具有胰腺穿透能力的抗生素 藥物因素藥物因素極性小、脂溶性高，易透過血胰屏障極性小、脂溶性高，易透過血胰屏障與血清蛋白結(jié)合率越低，藥物游離濃度越高，胰腺與血清蛋白結(jié)合率越低，藥物游離濃度越高，胰腺組織中藥物濃度越高組織中藥物濃度越高藥物的藥物的pHpH越高，胰腺組織中有效濃度越高越高，胰腺組織中有效濃度越高 胰腺因素胰腺因素微循環(huán)紊亂微循環(huán)紊亂血液回流障礙血液回流障礙 能較好透過血胰屏障的抗菌藥物能較好透過血

13、胰屏障的抗菌藥物氧氟沙星和環(huán)丙沙星氧氟沙星和環(huán)丙沙星亞胺培南和美洛培南亞胺培南和美洛培南頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦美洛西林和哌拉西林美洛西林和哌拉西林氨曲南氨曲南克林霉素克林霉素氯霉素氯霉素甲硝唑甲硝唑 C.C.推薦的用藥方案推薦的用藥方案 碳青酶烯碳青酶烯亞胺培南、美洛培南亞胺培南、美洛培南 氟喹諾酮、甲硝唑，聯(lián)合應用氟喹諾酮、甲硝唑，聯(lián)合應用 第三代頭孢、甲硝唑，聯(lián)合應用第三代頭孢、甲硝唑，聯(lián)合應用 第三代頭孢、氟喹諾酮、氯林可霉素，聯(lián)合第三代頭孢、氟喹諾酮、氯林可霉素，聯(lián)合應用應用 胰腺壞死的病人需要

14、早期應用抗生素胰腺壞死的病人需要早期應用抗生素 尤其胰腺壞死超過尤其胰腺壞死超過30%30% 早期預測壞死的方法早期預測壞死的方法C C反應蛋白超過反應蛋白超過150mg/dL150mg/dL灌注灌注CTCT（perfusion CTperfusion CT） 預防應用指征及時機預防應用指征及時機RansonRanson評分評分3 3項或以上者項或以上者需手術(shù)治療者需手術(shù)治療者膽源性胰腺炎伴感染征象或明顯膽系感染體征時膽源性胰腺炎伴感染征象或明顯膽系感染體征時Tercio De Campos, Jose Cesar Assef, eTercio De Campos, Jose Cesar As

15、sef, et al. Questions about the use of antibiotics in acute pancreatitis. t al. Questions about the use of antibiotics in acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery 2006, 1:20. World Journal of Emergency Surgery 2006, 1:20. American Journal of Gastroenterology 2008 by Am. Coll. of Gastro

16、enterology Published by Blackwell PublishingAmerican Journal of Gastroenterology 2008 by Am. Coll. of Gastroenterology Published by Blackwell Publishing抗真菌治療抗真菌治療 SAP住院住院1周以上真菌分離率可達。周以上真菌分離率可達。絕大多數(shù)是念珠菌絕大多數(shù)是念珠菌(依次為白色念珠菌、熱帶念珠依次為白色念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌菌和光滑念珠菌)，其次為毛霉菌，其次為毛霉菌 首選氟康唑，療效不佳時備選兩性霉素首選氟康唑，療效不佳時備選兩性霉素

17、B 手術(shù)治療的適應癥手術(shù)治療的適應癥 胰腺實質(zhì)的彌漫胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死性或局灶性壞死及胰周脂肪壞死及胰周脂肪壞死伴感染。伴感染。u感染性胰腺壞死感染性胰腺壞死 Infected NecrosisInfected Necrosis壞死組織清除術(shù)壞死組織清除術(shù)術(shù)中放置良好的灌術(shù)中放置良好的灌洗引流系統(tǒng)洗引流系統(tǒng)術(shù)后持續(xù)灌洗引流術(shù)后持續(xù)灌洗引流 鄰近胰腺的腹腔鄰近胰腺的腹腔內(nèi)包裹性積膿，多數(shù)內(nèi)包裹性積膿，多數(shù)情況下是由局灶性壞情況下是由局灶性壞死液化，繼發(fā)感染形死液化，繼發(fā)感染形成的。膿液中不含或成的。膿液中不含或含極少量壞死組織，含極少量壞死組織，與感染性胰腺壞死可與感染性胰腺壞死可資區(qū)

18、別資區(qū)別v胰腺膿腫胰腺膿腫Pancreatic AbscessPancreatic Abscess穿刺穿刺腹腔鏡腹腔鏡開腹引流開腹引流 纖維素或肉芽組織囊纖維素或肉芽組織囊壁包繞的胰液積聚，壁包繞的胰液積聚，發(fā)生感染后亦可形成發(fā)生感染后亦可形成膿腫，但無壞死組織膿腫，但無壞死組織存在存在w急性胰腺假性囊腫伴感染急性胰腺假性囊腫伴感染穿刺穿刺手術(shù)引流手術(shù)引流內(nèi)鏡內(nèi)鏡 病程的早期位于胰腺內(nèi)或胰周的液體病程的早期位于胰腺內(nèi)或胰周的液體積聚，其外周無囊壁包裹，極少數(shù)病人積聚，其外周無囊壁包裹，極少數(shù)病人的積液中可有細菌存在的積液中可有細菌存在x急性液體積聚伴感染急性液體積聚伴感染盡可能穿刺引流盡可能穿

19、刺引流v清胰湯合劑清胰湯合劑 其成分是：柴胡其成分是：柴胡1515克，黃連克，黃連9 9克，黃芩克，黃芩9 9克，克，廣木香廣木香9 9克，白芍克，白芍1515克，大黃粉克，大黃粉1515克（后下），克（后下），芒硝芒硝9 9克（沖服）?？耍_服）。 v生大黃生大黃 可抑制多種酶的分泌和活性，并能降低可抑制多種酶的分泌和活性，并能降低OddisOddis括約肌張力，促進胃腸道內(nèi)毒素排泄，降括約肌張力，促進胃腸道內(nèi)毒素排泄，降低炎性細胞因子和炎性介質(zhì)的產(chǎn)生。低炎性細胞因子和炎性介質(zhì)的產(chǎn)生。v番瀉葉番瀉葉 亦具有利膽、松弛亦具有利膽、松弛OddisOddis括約肌作用，且有括約肌作用，且有較強的抑

20、菌消炎作用，因此臨床上可用于治療較強的抑菌消炎作用，因此臨床上可用于治療APAP。 v芒硝芒硝 - - 對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有明顯的刺激作用，使其對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有明顯的刺激作用，使其增生現(xiàn)象與吞噬能力有所增強，加強抗炎作用，增生現(xiàn)象與吞噬能力有所增強，加強抗炎作用，通過刺激神經(jīng)反射使局部血流供應豐富，網(wǎng)狀通過刺激神經(jīng)反射使局部血流供應豐富，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬增強，從而調(diào)動了機體內(nèi)在的抗內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬增強，從而調(diào)動了機體內(nèi)在的抗病能力，加快淋巴細胞生成，有消炎止痛作用病能力，加快淋巴細胞生成，有消炎止痛作用 - - 芒硝外敷治療能迅速緩解患者腹痛、腹脹芒硝外敷治療能迅速緩解患者腹痛、腹脹及腹肌緊張，改善胰腺局部的血液循環(huán)，防止及腹肌緊張，改善胰腺局部的血液循環(huán)，防止和治療腹腔炎性包塊和假性囊腫等并發(fā)癥和治療腹腔炎性包塊和假性囊腫等并發(fā)癥