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1、精品文檔 支氣管鏡的檢查方法、操作步驟及記錄 一、適應(yīng)證： 1 ?不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對(duì)于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、 惡 性腫瘤等具有重要價(jià)值。 2 .不明原因的咯血或痰中帶血。 尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血 或 痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。 3 .不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性 質(zhì)。 4 .不明原因的聲音嘶啞。可能因喉返神經(jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物 等所 致。 5 .痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。 6 . X線胸片和（或）CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎」癥

2、不 吸 收、肺部彌漫性病變、肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因 未 明的胸腔積液等異常改變者。 7 .肺部手術(shù)前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。 8 .胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。 9 .肺或支氣管感染性疾?。ò庖咭种苹颊咧夤芊尾扛腥荆┑牟∫?qū)W診斷， 如 通過氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗 （BAL獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。 10 .機(jī)械通氣時(shí)的氣道管理。 11 .疑有氣管、支氣管痿的確診。 二、禁忌證： 1 .活動(dòng)性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以 降低 窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

3、。 2 .嚴(yán)重的高血壓及心律失常。 3 .新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。 4 .嚴(yán)重心、肺功能障礙。 5 .不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙、尿毒癥及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。 6 ?嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的 出 血。 7 .疑有主動(dòng)脈瘤。 8 .多發(fā)性肺大皰。 9 .全身情況極度衰竭，有精神異常不能配合者。 三、術(shù)前準(zhǔn)備： 1?患者在接受檢查前須書面告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。檢查過程須有 家屬 陪同，以便于在不良事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患間的溝通。 10 術(shù)前檢查： (1)詳細(xì)詢問患者病史，測(cè)量血壓及進(jìn)行心

4、、肺體檢。 ⑵拍攝X線胸片，正和(或)側(cè)位片，必要時(shí)拍常規(guī)斷層片或 CT片，以確定病 變 部位。 (3)對(duì)擬行活檢檢查者，作出、凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等檢查。 (4)對(duì)疑有肺功能不全者可行肺功能檢查。 (5)肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。 (6)對(duì)高血壓或體檢有心律失常者應(yīng)作心電圖檢查。 3?患者準(zhǔn)備： (1)向患者詳細(xì)說明檢查的目的、意義、大致過程、常規(guī)并發(fā)癥和配合檢查的方 法 等，同時(shí)應(yīng)了解患者的藥物過敏史，使患者消除顧慮、緩解緊張情緒，主動(dòng)配 合檢 查。 (2)支氣管鏡檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水。 (3)如有義齒者應(yīng)先摘除。 (4)需要靜脈

5、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié) 束。 11 器械準(zhǔn)備： (1)嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行支氣管鏡的檢查前消毒。 (2)仔細(xì)檢查支氣管鏡彎曲調(diào)節(jié)鈕是否靈活， 管道是否通暢，負(fù)壓吸引裝置工作是 否正常，冷光源亮度是否合適、顯示器呈像是否清晰等 四、支氣管鏡檢查的術(shù)中監(jiān)護(hù)及操作 1 .術(shù)中監(jiān)護(hù)： (1) .應(yīng)給予患者心電、血氧、血壓監(jiān)護(hù)。 (2) .所有受檢者術(shù)中均應(yīng)通過鼻、口或人工氣道給予吸氧，并通過吸氧使患者 的氧 飽和度維持在90%U上，以減少操作中及術(shù)后恢復(fù)期嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。 2 .操作步驟： (1)如無禁忌證，檢查前30分鐘注射地西泮10mg阿才6品0

6、.5mg達(dá)到鎮(zhèn)靜和 減少呼吸道分泌物，防止迷走反射的作用。行鼻部麻醉時(shí)， 2噴IJ多卡因凝膠的 效果優(yōu)于利多卡因噴霧。行咽喉部麻醉時(shí)，多采用 2%-4%勺利多卡因霧化吸人。 經(jīng) 鼻插入內(nèi)鏡檢查者先用含局麻藥和麻黃素的棉簽插入至后鼻孔麻醉和收縮鼻 腔和鼻 道以便順利進(jìn)鏡。 (2)患者體位：多選用仰臥位，肩部略墊高，頭正位略向后仰，術(shù)者位于患者 頭 端。如病情需要者亦可選用坐位，頭略向后仰，術(shù)者位于患者對(duì)面。 (3)將纖支鏡與吸引器及顯像系統(tǒng)連接好，開啟顯像系統(tǒng)及冷光源，調(diào)節(jié)光源 強(qiáng) 度，并用屈光調(diào)節(jié)環(huán)調(diào)整視野清晰度。 (4)插入支氣管鏡有3種途徑：經(jīng)鼻、經(jīng)口和經(jīng)氣管插管。術(shù)者左手

7、握纖支鏡 操縱部，左手拇指略向下?lián)軇?dòng)旋鈕，使支氣管鏡末端稍向上形成自然彎曲， 用右 手將內(nèi)鏡送入鼻腔，沿鼻道之空隙前進(jìn)，切勿盲目推進(jìn)。進(jìn)入鼻內(nèi)約 1c3就可 看到下鼻甲、鼻底、鼻中隔。內(nèi)鏡沿著鼻底往后徐徐深入約 4-5cm到達(dá)鼻凹， 可看到遠(yuǎn)處的鼻后孔，隨之逐步進(jìn)入鼻咽部，可看到后舌、會(huì)厭、會(huì)厭谷和側(cè)會(huì) 厭 嬖的結(jié)構(gòu)。當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入咽下部時(shí)，邊插鏡邊調(diào)節(jié)角度調(diào)節(jié)鈕，保持鏡子靠近咽 后 壁，并沿著咽后壁中線向下推進(jìn)，越過會(huì)厭就可清晰看到勺狀軟骨、 小角狀軟骨和 楔狀軟骨的上突、勺會(huì)厭嬖和聲門。如果一側(cè)鼻孔無法進(jìn)入可選擇另一側(cè)， 如二側(cè) 都無法進(jìn)入只能選擇經(jīng)口插入， 囑患者含住咬口器并固

8、定，氣管鏡通過咬 口器進(jìn)入 一直到達(dá)舌根部，將頂端向上彎曲 50 - 60,可觀察到會(huì)厭及聲門。 (5) 觀察聲帶活動(dòng)度，根據(jù) 患者情況，可在喉部滴入 2%^J多卡因增加麻醉效 果，聲門張開時(shí)迅速將支氣管鏡送入氣管，注意手法應(yīng)果斷、熟練、輕柔。進(jìn)入 氣管后稍作停頓，囑患者做深呼吸，同時(shí)經(jīng)支氣管鏡注入 2噴1］多卡因進(jìn)行氣道 麻醉，成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在 8.2 mg/kg 。對(duì)于老年患者、肝功能或心 功 能損害的患者，使用時(shí)可適當(dāng)減量。觀察氣管管腔然后到達(dá)隆突，觀察隆突形 態(tài)、 活動(dòng)度及粘膜情況。 (6)支氣管鏡通過聲門后，要靈活調(diào)節(jié)角度旋鈕，使鏡體前端保持在氣管的中 間

9、位，進(jìn)行直視觀察氣管的形態(tài)、粘膜的色澤、軟骨環(huán)的清晰度等。應(yīng)有順序地 全 面觀察聲門、氣管、隆突、左右總支氣管及其所屬各葉段支氣管管口。原則先 查健 側(cè)后查病側(cè)，重點(diǎn)對(duì)可疑部位進(jìn)行觀察，應(yīng)特別重視對(duì)亞段支氣管的檢查， 以免遺 漏小的病變，并及時(shí)吸出呼吸道分泌物。如病灶不明確時(shí)，先查右側(cè)，后 查左側(cè)。 插入右主支氣管時(shí)，將內(nèi)鏡向右旋轉(zhuǎn)約 90 ,同時(shí)向下稍按動(dòng)旋鈕使 鏡體前端稍向上彎，沿右主支氣管管壁外側(cè)進(jìn)入可見右上葉開口， 繼續(xù)進(jìn)入可見 右 上葉前、尖、后段支氣管開口，然后退回原位，沿中間支氣管繼續(xù)插入，遠(yuǎn)端 可見三個(gè)呈前后排列的開口，分別為中葉、下也及下葉背段支氣管開口。調(diào)節(jié)旋 鈕

10、，使內(nèi)鏡末端稍向上可見右中葉支氣管開口， 進(jìn)入中葉開口，可見中葉內(nèi)側(cè)段 和外側(cè)段支氣管開口，退出中葉，使內(nèi)鏡稍向下彎即可見與中葉開口同一平面或 稍 向下方的后外壁上看到下葉背段開口。 然后將鏡體前端向下推進(jìn)可見右下葉支 氣管 內(nèi)側(cè)壁上的內(nèi)基底支，以及前、外和后基底支氣管開口，右側(cè)檢查結(jié)束后退 出氣管 鏡至隆突上方，旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡并調(diào)節(jié)角度，使內(nèi)鏡末端向左彎曲，視野對(duì)準(zhǔn)左 主支氣管 徐徐進(jìn)入，進(jìn)入約4-5cm可見在支氣管前外側(cè)壁上的左上葉及舌葉開 口，舌葉在其 遠(yuǎn)端分為上、下舌段支氣管，左上葉遠(yuǎn)端分為左上葉前支和尖后支 氣管。將鏡端退 至左主支氣管遠(yuǎn)端，使鏡端稍向下彎，可在后內(nèi)側(cè)壁上見到

11、左下 葉及背段開口，向 下推進(jìn)可依次觀察到左下葉前、外、后基底段支氣管開口。檢 查完畢退出氣管鏡， 退鏡同時(shí)吸引氣道內(nèi)及咽喉部分泌物。 (7)在看清病變的部位、范圍及形態(tài)特征后，可根據(jù)需要進(jìn)行活檢、刷檢、針 吸、沖洗、 灌洗等檢查。將取出標(biāo)本立即送檢。 (8)如有大出血，局部滴注腎上腺素等藥物止血，止血后方可取鏡。 (9)全過程心電監(jiān)護(hù)，密切觀察全身狀況。 (10) 整理用物，出具檢查報(bào)告。 五、術(shù)后處理 1?部分患者(特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后，仍 需要持續(xù)吸氧一段時(shí)間。 2?一般應(yīng)在2h后才可進(jìn)食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。

12、3?對(duì)于行TBLB的患者，應(yīng)在活檢1 h后進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，以排除氣胸。 4.應(yīng)通過口頭及書面形式告知已行 TBLB的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的 可 能。 5?對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應(yīng)口頭及書面建議其在 24h內(nèi)不要駕車、簽署法律文 件或 操作機(jī)械設(shè)備。 6?使用鎮(zhèn)靜劑的門診患者，最好有人陪伴回家。對(duì)于老年人或行 TBLB高?；颊?， 當(dāng)日應(yīng)有人在家中陪夜。 7?部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細(xì)胞釋放的某些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn) 一過 性發(fā)熱，通常不需要進(jìn)行特別處理，但需與術(shù)后感染進(jìn)行鑒別。 六.注意事項(xiàng) 1 .在整個(gè)檢查過程中通過左右手的配合操作，左手操縱支氣管鏡的部

13、件，右手 掌握支氣管鏡的插入部分，咳嗽刺激主要出現(xiàn)于進(jìn)入主氣管，觸及隆突及大的崎 突 （葉分支處），所以應(yīng)盡可能保持支氣管鏡位于氣道中央，即保持被觀察的支 氣管 處于視野中央，通過適當(dāng)、輕微的調(diào)節(jié)角度和轉(zhuǎn)動(dòng)維持這種視野， 從而能夠 盡量避免支氣管鏡擦碰到支氣管壁，減少咳嗽、支氣管痙攣和粘膜損傷出血。 2 .術(shù)中、術(shù)后密切觀察呼吸道出血情況。注意觀察病人有無發(fā)熱、聲嘶或咽喉 疼 痛、胸痛等不適癥狀。 3 .當(dāng)視野出現(xiàn)完全紅色而模糊時(shí)，有兩種可能：一是鏡面抵在組織上，退一下 鏡 即可，另一種是血跡污染了鏡面，可經(jīng)操作孔注入生理鹽水 1-2ml沖洗后吸引， 或 在氣管、支氣管上下來回擦拭

14、鏡頭，若仍無效，拔除鏡體擦拭干凈重新插入。 4 .支氣管鏡通過聲門進(jìn)入氣管是整個(gè)操作過程中的難點(diǎn)， 在鏡子末端未抵達(dá)咽 喉部時(shí)，首先要找到會(huì)厭，調(diào)整鏡子的角度，把鏡端從會(huì)厭后方繞過，即可看清 聲 門，可囑病人做深呼吸，在聲帶外展時(shí)，迅速插入氣管，此步要輕巧敏捷，避 免暴 力撞擊聲帶。如聲門麻醉欠佳可追加麻藥，切勿在聲門閉合時(shí)強(qiáng)行插入，以 免引起 喉頭水腫、痙攣和聲帶損傷。 5 .吸引痰液或分泌物時(shí)不宜過久，以免引起缺氧。 6 .檢查過程中如病人咳嗽劇烈，可先退鏡 1-2cm后注入麻藥。 7 .撤鏡時(shí)，將調(diào)節(jié)桿旋鈕恢復(fù)到自然位置，一邊觀察一邊緩慢退鏡。 8 .術(shù)后禁食禁飲2h。2h

15、后試飲水無嗆咳，方可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)。 9 .鼓勵(lì)病人輕輕咳出痰液和血液，如有聲嘶或咽喉疼痛，可給霧化吸入 七.支氣管鏡檢查記錄 1.在做支氣管鏡檢查的通過電子攝影設(shè)備進(jìn)行錄像以及圖片采集工作。檢查結(jié) 束后應(yīng)盡快對(duì)圖像進(jìn)行編輯，對(duì)檢查內(nèi)容進(jìn)行描述和記錄，出具支氣管鏡檢查報(bào) 告。一份完整的支氣管鏡報(bào)告應(yīng)包括以下幾部分內(nèi)容： (1)患者的性別、年齡、門診 號(hào)或住院號(hào)、氣管鏡檢查號(hào)、檢查日期、患者住址、 聯(lián)系方式、麻醉方法、支氣管 鏡型號(hào)、操作人員的姓名等。 (2)檢查所見應(yīng)按順序從會(huì)厭、帶門、主支氣管、隆突到左右主支氣管及段支氣 1 進(jìn)行描述，病變部位要重點(diǎn)記錄，同時(shí)附上各部位的記

16、錄照片，并按順序作標(biāo) (3)如對(duì)病變進(jìn)行灌洗、毛刷刷檢、活檢等操作，需描述部位及次數(shù)等。 (4)最后寫出支氣管鏡鏡下診斷，并由檢查醫(yī)師簽字。 八.常見支氣管鏡下異常表現(xiàn)的記錄和描述 1.聲帶麻痹，聲門不能完全關(guān)閉，要注意有無聲帶結(jié)節(jié)、息肉等表現(xiàn)，以及聲 門下 新生物影響聲帶的閉合。 2?隆突增寬、固定，多由于隆突下腫大淋巴結(jié)壓迫所致。 3.氣管、支氣管管壁黏膜異常表現(xiàn)： (1)黏膜充血。由于黏膜毛細(xì)血管充血，致使黏膜發(fā)紅。 (2)黏膜腫脹。黏膜水腫，表面光滑，有增厚感，可合并充血，支氣管管腔多 出現(xiàn) 不同程度的狹窄，崎部增寬。 (3)支氣管黏膜粗糙不平。黏膜呈細(xì)小的顆粒狀凹凸

17、不平。 (4)黏膜潰瘍。支氣管黏膜由于慢性炎性潰瘍或新生物局限性壞死而形成黏膜 內(nèi)陷 性潰瘍，周圍可伴有紅暈，底部可有壞死組織或肉芽組織增生。 (5)黏膜結(jié)節(jié)。呈乳頭狀突起結(jié)節(jié)。 (6)黏膜新生物。形態(tài)多樣，可分為外生性生長(zhǎng)和浸潤(rùn)性生長(zhǎng)兩類。外生性可 表 現(xiàn)為結(jié)節(jié)型、息肉狀、分葉形、乳頭狀、菜花狀等，有時(shí)帶蒂，有移動(dòng)性。浸 潤(rùn)性 表現(xiàn)為黏膜表面凹凸不平，伴有黏膜充血、水腫，支氣管腔出現(xiàn)不同程度的 狹窄或 阻塞。 (7)黏膜壞死。表現(xiàn)為乳白色或污穢色壞死物附著于新生物、潰瘍或炎性黏膜 的 表面，可阻塞管腔。 (8)黏膜肥厚。黏膜表面粗糙不平，色澤暗，支氣管管腔狹窄。 (9)黏膜萎

18、縮。黏膜表面及縮小，色灰白，軟骨環(huán)暴露，多繼發(fā)于慢性炎癥或 結(jié) 核。 (10) 縱形皺嬖。支氣管管壁出現(xiàn)縱形局部增厚，伴色澤改變及管腔狹窄。 (11) 黏膜瘢痕。黏膜收縮，色澤蒼白，管腔變形。 (12) 黏膜痿道。黏膜表面見凹陷的痿管口，多伴有壞死性分泌物阻塞，常見于 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的干酪樣壞死向支氣管破潰。 (13) 環(huán)形皺褶。黏膜萎縮，支氣管管腔增大。 (14) 色素沉著。常見為黑色炭末沉著。 (15) 支氣管殘端。為手術(shù)后切除的支氣管盲端，除管腔阻塞外，有時(shí)可見外科 手術(shù)釘及肉芽組織增生。 4.氣管、支氣管管腔異常 (1)阻塞?？杀憩F(xiàn)為完全型或不完全型阻塞，呈截?cái)酄?、漏斗狀等不同形態(tài)。 有時(shí)鏡下表現(xiàn)為管腔被新生物或腫脹的炎性黏膜完全阻塞，但活檢鉗尚能從管腔 邊 緣通過。 (2)狹窄?？沙虱h(huán)狀、偏心狀或不規(guī)則狹窄。 (3)外壓型膨隆。由于管腔外新生物或淋巴結(jié)等的壓迫，使局部支氣管黏膜向 管 腔內(nèi)膨出，黏膜光滑。 (4)擴(kuò)張。支氣管管腔較正常增大，周圍黏膜萎縮，軟骨環(huán)清晰可見，管口之 間 的崎變銳利。 (5)移位。由于術(shù)后結(jié)構(gòu)改變或肺毀損等原因出現(xiàn)支氣管開口位置的變化。 (6)異常分支。與正常解剖位置相異的支氣管開口，葉支氣管的異常開口較少 見，但段支氣管的異常開口并不少見