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1、Q/GYYG-QR-001-2006 機(jī)動車三類快修連鎖經(jīng)營行政許可 申請書 申請人名稱： 申請類別： 申請時間： 高郵市運(yùn)輸管理處印制 高郵市機(jī)動車維修連鎖經(jīng)營行政許可申請表 填報日期： 年 月 日 連鎖企業(yè) 擬辦連鎖 總部名稱 企業(yè)名稱 連鎖企業(yè) 擬辦連鎖 總部性質(zhì) 企業(yè)性質(zhì) 連鎖企業(yè) 擬辦連鎖 總部電話 企業(yè)電話 連鎖企業(yè) 擬辦連鎖 總部地址 企業(yè)地址 連鎖企業(yè)總 擬辦連鎖企 部注冊資金 業(yè)注冊資金  連鎖企業(yè) 總部法人 情況 姓名

2、擬辦連鎖 企業(yè)法人 情況 姓名 電話 電話 手機(jī) 手機(jī) 身份 證號 身份 證號 受委托人 姓名 電話 連鎖企業(yè) 總部經(jīng)營 范 圍 一類：整車維修企業(yè)（ ） 二類：整車維修企業(yè)（ ） 小型車 （） 大、中型客車 （） 大型貨車 （） 危險貨物運(yùn)輸車輛維修 （） 申請連鎖 企業(yè) 經(jīng)營范圍 二類：發(fā)動機(jī)修理 （） 汽車裝城（蓬布座墊及內(nèi)裝飾）（） 車身維修 （）供油系統(tǒng)維護(hù)及油品更換 （） 電器系統(tǒng)維修 （） 噴油泵、噴油器維修 （） 自動變速器修理 （） 曲軸修磨 （） 空調(diào)維修 （）氣缸鍵磨 （） 車身

3、清潔維護(hù) （）散熱器維修 （） 涂漆 （）汽車玻璃按裝 （） 輪胎動平衡及修補(bǔ)（）四輪定位檢測調(diào)整 （） 一級維護(hù) （）小修 （）  主修車型 工時單價 是否特 約維修 特約范圍 申請人（法定代表人）簽名： 年 月 日 受委托人簽名： 年 月 日 注：本申請書用黑色墨水筆填寫 高郵市汽車維修行業(yè)管理 處編制 高郵市機(jī)動車快修經(jīng)營行政許可申請表 填報日期： 年 月 日 擬辦企業(yè) 名 稱 擬辦企業(yè) 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 擬辦企業(yè) 地 址 擬注冊資 本（萬元） 申請人 （法人） 情況 姓名 聯(lián)系人（具 A

4、fr名卜\ 姓名 電話 電話 手機(jī) ，庫貝貝人） 情 況 手機(jī) 身份 證號 身份 證號 受委托人 姓名 電話 企業(yè)編碼 工商執(zhí) 照號碼 傳真 Emal  申請類別 及 經(jīng)營范圍 三類： 小型車養(yǎng)護(hù) （）一級維護(hù)（） 小修 （） 發(fā)動機(jī)修理 （） 汽車裝城（蓬布座墊及內(nèi)裝飾）（） 車身維修 （）供油系統(tǒng)維護(hù)及油品更換 （） 電器系統(tǒng)維修 （） 噴油泵、噴油器維修 （） 自動變速器修理（）曲軸修磨 （） 空調(diào)維修 （）氣缸鍵磨 （） 車身清潔維護(hù) （）散熱器維修 （） 涂漆 （）汽車玻

5、璃按裝 （） 輪胎動平衡及修補(bǔ)（）四輪定位檢測調(diào)整 （） 主修車型 工時單價 是否特 約維修 特約范圍 申請人（法定代表人）簽名： 年 月 日 受委托人簽名： 年 月 日 注：本申請書用黑色墨水筆填寫 高郵市汽車維修行業(yè)管理 處編制 真實性承諾 本人鄭重承諾，所填報事項及報送材料內(nèi)容真實，否則將承擔(dān)由此引起的一切法 律責(zé)任及后果。 申請人簽名: 市場調(diào)研（可行性分析） 申請人簽名： 年 月 日 Q/GYYG-QR-001-2006 機(jī)動車三類專項快修連鎖經(jīng)營業(yè)戶開業(yè) 資質(zhì)審核表 業(yè)戶名稱 業(yè)戶負(fù)責(zé)人 申請經(jīng)營范圍

6、 填報日期 高郵市運(yùn)輸管理處印制 填表說明 1、本表是根據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn) GB/T16739.2—2004《汽車維修業(yè)開業(yè)條件第 二部分：汽車專項維修業(yè)戶》和《“江蘇快修”品牌認(rèn)定管理辦法（試行）》制定的，用于 三類汽車快修和專項維修連鎖經(jīng)營業(yè)戶的開業(yè)資質(zhì)審核。 2、行政許可申請人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料的，不予受理或者不予行政許可; 3、本表一律用鋼筆或簽字筆據(jù)實填寫，字跡工整； 4、中報名稱：經(jīng)工商部門核準(zhǔn)的企業(yè)名稱； 5、經(jīng)營地址：實際經(jīng)營地的詳細(xì)地址； 6、本表填寫數(shù)：一式3份（含電子文檔一份），報行業(yè)主管部門。 基本情況: 業(yè)戶名稱 業(yè)戶地址

7、 郵編 電話 法定代表人 電話 手機(jī) 企業(yè)負(fù)責(zé)人 電話 手機(jī) 經(jīng)濟(jì)類型 國有（ ）集體（ ）私營（ ）個體（ ）聯(lián)營（ ） 股份制（ ）港澳臺投資（ ）外商投資（ ）獨資（ ） 合資（ ）合作（ ）其它（ ） 注冊資金 單位:萬元 固定資金 其中設(shè)備 流動資金 申請經(jīng) 營范圍 三類： 小型車養(yǎng)護(hù)（） 一級維護(hù)（） 小修（） 人員條件 序 號 名稱 人員數(shù) 量 自查 核查 備 注  下IW 求 1 企業(yè)管理負(fù)責(zé)人（店 長） 1 取得行業(yè)主管

8、部門頒發(fā)的從業(yè)資格 證書 2 技術(shù)負(fù)責(zé)人 1 具有汽布維修或相關(guān)專業(yè)的大專以 上文化程度，或有汽車維修或相關(guān)專 業(yè)的中級以上專業(yè)技術(shù)職稱。 3 業(yè)務(wù)接待人員 1 有檢驗員證書和結(jié)算員證書 4 檢驗員 1 有檢驗員證書 5 中級維修工 1 有汽車維修中級工證書 6 中級電工 1 有汽車維修中級電工證書 7 中級漆工 1 有中級工證書 8 中級鉞金工 1 有中級工證書 6 價格結(jié)算員 1 有結(jié)算員證書 設(shè)施條件 序 名稱 面積數(shù) 自查 核 備 注 

9、 號 量 下限要 求 查 1 接待室面積 >20 m2 室內(nèi)整潔明亮，有相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施，明示 各類證、照、維修作業(yè)流程、服務(wù)承諾、 質(zhì)量保證期承諾、投訴指南（用戶抱怨卜 維修收費(fèi)項目、工時定額及單價。 2 停布場地面積 >30 m2 停;車場有明顯界定標(biāo)志；不得占用道路和 公共場所進(jìn)行作業(yè)和停布。 3 生產(chǎn)廠房面積 >70 m2 至少包括2個專用工位 管理制度 在舁 廳P 項 目 自查 核查 備注 管理制度文本 裝訂成冊 一 技木質(zhì)重方面 1 質(zhì)量檢驗制度

10、2 技術(shù)檔案管理制度 3 標(biāo)準(zhǔn)和 的器具管理制度 4 儀器設(shè)備管理及維護(hù)制度  5 人員技術(shù)培訓(xùn)制度 一 生產(chǎn)經(jīng)營管理方面 1 業(yè)務(wù)受理程序 接待室 2 服務(wù)、質(zhì)量承諾 接待室 3 用戶抱怨受理程序（用戶投訴指南） 接待室 4 安全生產(chǎn)管理制度（附：安全責(zé)任網(wǎng)絡(luò) 圖） 接待室 5 環(huán)境保護(hù)制度 6 維修車輛進(jìn)出廠登記管理制度 7 修理項目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 接待室 8 各級崗位責(zé)任制度 9 各工種安全操作規(guī)程

11、 廠房 10 各機(jī)電設(shè)備安全操作規(guī)程 廠房 11 消防安全管理制度 廠房 設(shè)備條件 主要設(shè)備 自查 核查 檢定時 問 備注 小 外部清洗機(jī)  型 廢油收集機(jī) 車 潤滑油、脂加注器 養(yǎng) 自動變速箱油更換加注器 護(hù) 制動液更換加注器 一 制冷劑回收、凈化回充設(shè)備 級 噴油器檢測清洗設(shè)備 維 不解體油路清洗設(shè)備 護(hù) 舉開機(jī)（不少于2臺） 小 車用數(shù)字方用表

12、 修 燃油壓力表 液壓油壓力表 氣缸壓力表 輪胎動平衡機(jī) 電腦解碼儀 從事連鎖經(jīng)營 四輪定位儀 的，在設(shè)區(qū)的 市范圍內(nèi)可以 汽車排放氣體測試儀 互協(xié) 游標(biāo)卡尺 外徑千分尺（不少于5把） 0-150 mm 扭力扳手、厚薄規(guī)  內(nèi)徑百分表 氣缸壓力表 真空表 輪胎氣壓表 經(jīng)營管理 在舁 廳P

13、 名稱及要求 自查情 況 核查情 況 備注 1 應(yīng)具有規(guī)范的維修服務(wù)流程，并明示業(yè)務(wù)受理程序、 服務(wù)質(zhì)量承諾、常規(guī)維修服務(wù)項目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，客戶 信息受理反饋制度及投訴電話，服務(wù)人員照片及工 號，員工應(yīng)著—識別服，佩戴胸卡（牌）。 2 生產(chǎn)廠房和場地有合法的手續(xù)，租賃的應(yīng)具合法的書 面合同。 質(zhì)量管理 在舁 廳P 名稱及要求 自查情 況 核查情 況 備注 1 應(yīng)具有相關(guān)的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章等文件，并確保有 效。 2 應(yīng)具有相關(guān)的維修技術(shù)資料和工藝文件，并確保有 效。 3 應(yīng)具有規(guī)范的質(zhì)量保證期且高

14、于 3000 km或20天。  4 應(yīng)實行計算機(jī)管理，建立維修管理臺帳，使用規(guī)定 的結(jié)算票據(jù)，必須按規(guī)定向托修萬出具T格式的 機(jī)動車維修記錄和結(jié)算清單，結(jié)算清單應(yīng)列明作業(yè) 項目材料費(fèi)、工時費(fèi)加工費(fèi)、維修診斷費(fèi)和檢測費(fèi)。 5 應(yīng)制定預(yù)約方式、預(yù)約內(nèi)容、預(yù)約準(zhǔn)備和預(yù)約確認(rèn) 等預(yù)約維修服務(wù)程序，公示預(yù)約聯(lián)系方式，提供預(yù) 約維修服務(wù)。 6 應(yīng)遵守機(jī)動車維修管理相關(guān)政策法規(guī)，符合《江蘇 省機(jī)動車維修服務(wù)質(zhì)量規(guī)范》的有關(guān)要求。 7 配備的設(shè)備應(yīng)與其生產(chǎn)作業(yè)規(guī)模及生產(chǎn)工藝相適 應(yīng)，具技術(shù)狀況完好，能正常使用。 8 檢測設(shè)備及

15、量具應(yīng)按規(guī)定經(jīng)有資質(zhì)的同機(jī)構(gòu)檢定 合格。 安全管理 在舁 廳P 名稱及要求 自查情 況 核查情 況 備注 1 停車場地有明顯的界定標(biāo)志，地面應(yīng)平整堅實。 2 生產(chǎn)廠房和場地應(yīng)符合安全生產(chǎn)、環(huán)保和消防等各 項要求。 3 使用、存儲有毒、易燃、易爆物品，粉塵、腐蝕劑、 污染物、壓力容器等均應(yīng)肩安全防護(hù)措施和設(shè)施。 4 府相應(yīng)作業(yè)項目和機(jī)電設(shè)備的安全操作規(guī)程  環(huán)境保護(hù) 在舁 廳P 名稱及要求 自查情 況 核查情 況 備注 1 作業(yè)環(huán)境及生產(chǎn)工藝安裝，應(yīng)配置處理廢油、廢液、 廢氣、

16、通風(fēng)、吸塵、凈化、消聲等設(shè)施，且均應(yīng)符合 國家肩關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定 備注頁: 初審意見： 年 月 日 審查人員簽字： 組長 成員 復(fù)審意見： 年 月 日 審查人員簽字： 組長 成員 交通主管 部門審查 意 見 負(fù)責(zé)人簽名： 蓋章 年 月 日 許可證號 發(fā)證日期 年 月 日 附一： 授權(quán)委托書 委托人： 身份證號： 地址： 郵編： 聯(lián)系電話： 受委托人： 工作單位： 身份證號： 住址： 郵編： 聯(lián)系電話： 現(xiàn)委托 作為代理人前來

17、辦理機(jī)動車維修行政許可事宜,委托權(quán)限如下： ()1、同意修改申請人自備文件的計算錯誤和錯別字、遺漏或誤加文字； ()2、同意修改申請人自備文件的任何內(nèi)容。 委托人：(簽章) 年 月日 附二：機(jī)動車專項維修業(yè)戶經(jīng)營行為承諾 高郵市X X X X X X申辦的機(jī)動車維修經(jīng)營項目是小型車輛一級維護(hù)和小修 ，在領(lǐng)取了 道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證后進(jìn)行機(jī)動車專項維修時 ，保證不承接或從事申辦項目以外的機(jī)動車 維修作業(yè)項目，保證不占道經(jīng)營，如果違反以上承諾，愿接受汽車維修行業(yè)主管部門及相關(guān)部 門的行政處罰. 承 諾 業(yè) 戶: 法定代表人 : 年月日 附三: 高郵市 專項維修業(yè)戶工作人員

18、一覽表 工 號 姓名 性 別 出生年 月 職務(wù) 崗位 職 稱 學(xué)歷 畢業(yè)院校及 時間 工作 時間 專業(yè) 崗位 工作 時間 從事 專業(yè) 年限 質(zhì) 檢 員 證 汽修 等級 證 結(jié)算 員證 從業(yè) 資格 證書 準(zhǔn) 駕 車 型 備注 最高 學(xué)歷 及專 業(yè) 專業(yè) 學(xué)歷 及專 業(yè) 1 2 3 4

19、 5 6 7 8 9 10 11 注：請按表中順序

20、將相關(guān)證明材料復(fù)印件附后，有證書的附證書復(fù)印件，無證書的附身份證復(fù)印件 附五: 技術(shù)人員登記表 姓 名 文化程度 昭 八、、 片 職稱或職務(wù) 所學(xué)專業(yè) 身份證號碼 家庭住址 主 要 工 作 簡 歷 日 期 工 作 單 位 從事一 工作 職務(wù) 附：身份證影印件  姓 名 文化程度 昭 八、、 片 職稱或職務(wù) 所學(xué)專業(yè) 身份證號碼 家

21、庭住址 主 要 : 工 作 簡 歷 日 期 工 作 單 位 從事工作 職務(wù) 附：技術(shù)職稱證影印件 技術(shù)人員登記表 姓 名 文化程度 昭 八、、 片 職稱或職務(wù) 所學(xué)專業(yè) 身份證號碼 家庭住址 主 要 : 工 作 簡 歷 日 期 工 作 單 位 從事工作 職務(wù)

22、 附：技術(shù)職稱證影印件 附六： 維修質(zhì)量檢驗員登記表 姓名 服務(wù)單位 檢驗證號 檢驗員印模 檢驗證復(fù)印粘貼 姓名 服務(wù)單位 檢驗證號 檢驗員印模 檢驗證復(fù)印粘貼 附七: 廠址方位示意圖

23、 在繪制方位圖時，請標(biāo)明主要街道、區(qū)域、醒目的標(biāo)志及與道路運(yùn)輸管理部門的 說明 相對位置。 附八: 廠房工藝布置示意圖  說明 比例 附九： 企業(yè)正門（面）全貌  經(jīng) 營 場 地 、 設(shè) 備 昭 八、、 片 粘 貝占 欄 （ ） （貼照片處） 停車場全貌 （貼照片處） 注：照片必須是近期、如實、清晰、清潔的照片，不夠粘貼可另附頁 接待室全貌（外） 經(jīng) 營 場 地 、 設(shè) 備 昭 八、、 片 粘 貝占 欄 （ ） （貼照片處） 接待室全貌（內(nèi)） （貼照片處） 主要作業(yè)車間全貌（外）  經(jīng) 營 場 地

24、、 設(shè) 備 昭 八、、 片 粘 貝占 欄 （ ） （貼照片處） 主要作業(yè)車間全貌（內(nèi)） （貼照片處） 主要設(shè)備  經(jīng) 營 場 地 、 設(shè) 備 昭 八、、 片 粘 貝占 欄 （ 四 ） （貼照片處） 主要量具 （貼照片處） 附十： 揚(yáng)州市機(jī)動車維修服務(wù)價格備案表 備案時間: 備案單位（章）： 單位地址 企業(yè)資質(zhì) 法定代表人 價格結(jié)算員 聯(lián)系電話 備案價格執(zhí)行時間 申請備案價格 1、工時單價（元/工時） 上期價格 申請價格 2、工費(fèi)浮動率（％） 上期浮動率 申請浮動率 3、材料進(jìn)銷差率（

25、％） 上期差率 申請差率 備案登記機(jī)關(guān)意見 汽布維修行業(yè)主管機(jī)關(guān) 價格行政管理機(jī)關(guān) 備注：1、本表一式三份，申請單位、汽車維修行業(yè)主管機(jī)關(guān)、價格行政管理機(jī)各存 一份； 2、機(jī)動車維修經(jīng)營者必須每年度向價格行政管理機(jī)關(guān)和汽車維修行業(yè)主管 機(jī)關(guān)備案一次；并于每年的6月30日前主動報送下一年度的備案表。 3、汽車維修行業(yè)主管機(jī)關(guān)聯(lián)系電話：4668172價格行政管理機(jī)關(guān)聯(lián)系電話: 4684040 汽車養(yǎng)護(hù)、一級維護(hù)、小修專項維修設(shè)備一覽表 在舁 廳P 名 稱 型號 原值 出廠日期 出廠編 號 制造廠 工ms 圍 檢定日 期 備注 1

26、 外部清洗機(jī) 2 廢油收集機(jī) 3 潤滑油、脂加注器 4 自動變速箱油更換加注器 5 制動液更換加注器 6 制冷劑回收、凈化回充設(shè)備 7 噴油器檢測清洗設(shè)備  8 不解體油路清洗設(shè)備 9 舉開機(jī)（不少于2臺） 10 車用數(shù)字方用表 11

27、燃油壓力表 12 液壓油壓力表 13 氣缸壓力表 14 輪胎動平衡機(jī) 15 電腦解碼儀 16 四輪定位儀  17 汽車排放氣體測試儀 18 游標(biāo)卡尺 19 外徑千分尺（不少于5把） 20 扭力扳手、厚薄規(guī) 21 內(nèi)徑百分表 22 氣缸壓力表 23 真空表 24 輪胎氣壓表 附十二： 機(jī)動車維修法規(guī)與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)目錄表 廳P 法規(guī)與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)名稱 備注