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.,1,精神疾病的藥物治療,,.,2,,概述 精神藥物的分類 常用的精神藥物 精神藥物的使用原則 常見精神藥物副反應(yīng)及處理,.,3,精神衛(wèi)生服務(wù)：公共 ？私密？,很久以來：精神衛(wèi)生被認(rèn)為更多的是私人的事情 悄悄的看病 偷偷的服藥 隱藏的病史 含混的解釋 個(gè)體成功經(jīng)驗(yàn)很難復(fù)制和推廣,.,4,現(xiàn)行的國家精神衛(wèi)生政策和相關(guān)政策,.,5,國家精神衛(wèi)生政策,2002年4月，衛(wèi)生部、公安部、民政部、中殘聯(lián)聯(lián)合頒布《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002年-2010年)》 2004年9月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見》 2006年11月，國務(wù)院批準(zhǔn)成立“精神衛(wèi)生工作部際聯(lián)席會(huì)議制度” 2008年1月，衛(wèi)生部等17部門頒發(fā)《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要（2008年-2015年）》 2009年11月，衛(wèi)生部頒發(fā)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》,.,6,相關(guān)政策,農(nóng)村貧困患者醫(yī)療救助（2003年，民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部） 城市貧困患者醫(yī)療救助（2005年，國務(wù)院辦公廳） 城市流浪乞討人員中精神病人救治意見（2006年，民政部、公安部、財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、建設(shè)部、衛(wèi)生部） 精神疾病社區(qū)管理和居民心理健康指導(dǎo)工作納入社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，政府承擔(dān)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)（2006年，財(cái)政部、國家發(fā)改委、衛(wèi)生部） 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（2009年，衛(wèi)生部《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》）,.,7,《衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》 -2009.7.7 二、主要任務(wù)： （一）制定和實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 : 現(xiàn)階段，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要包括：建立居民健康檔案，健康教育，預(yù)防接種，傳染病防治，高血壓、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，兒童保健，孕產(chǎn)婦保健，老年人保健等,.,8,重性精神疾病管理？,重性精神疾病管理: 對(duì)轄區(qū)重性精神疾病患者進(jìn)行登記管理；在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo) 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》的通知 -2009.10.10 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 重性精神疾病管理治療規(guī)范2009.11.3,.,9,精神衛(wèi)生工作內(nèi)容？,我國精神衛(wèi)生工作既包括防治各類精神疾病，也包括減少和預(yù)防各類不良心理及行為問題的發(fā)生。 《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002-2010年）》衛(wèi)生部、民政部、公安部、中殘聯(lián) 2002年4月聯(lián)合發(fā)布,.,10,精神衛(wèi)生服務(wù): 公共衛(wèi)生服務(wù),近10年我國精神衛(wèi)生逐漸納入公共衛(wèi)生領(lǐng)域 精神健康是涉及全人群 精神疾病帶來的疾病負(fù)擔(dān)是嚴(yán)重的 精神疾病可以預(yù)防和治療 防治各類精神疾病、促進(jìn)精神健康是精神衛(wèi)生工作中最重要的兩個(gè)部分，這項(xiàng)工作關(guān)系到社會(huì)的和諧與發(fā)展,.,11,精神衛(wèi)生服務(wù)需求？,重性精神疾病患者 　 1％　　1600萬 常見精神障礙 　 15歲以上成年人　14％ 心理行為問題　 　 例如:互聯(lián)網(wǎng)使用問題　災(zāi)后心理援助　 促進(jìn)心理健康,,,,,,13億人口,,.,12,,,,,,,,,病前期,前驅(qū)期,精神病,緩解,復(fù)發(fā),,起病,發(fā)作,,復(fù)發(fā),二級(jí)預(yù)防 治療,三級(jí)預(yù)防 治,功能損害及全程管理,,,以前我們關(guān)注,.,13,,,,,,,,,病前期,前驅(qū)期,精神病,緩解,復(fù)發(fā),,起病,發(fā)作,,復(fù)發(fā),初級(jí)預(yù)防社區(qū)宣傳健教教育媒體合作早期干預(yù),二級(jí)預(yù)防全程干預(yù)規(guī)范治療功能管理防止殘疾,三級(jí)預(yù)防綜合治理功能康復(fù)無縫服務(wù)防止復(fù)發(fā),,,現(xiàn)在我們關(guān)注,功能損害及全程管理,.,14,精神 病人,職業(yè) 訓(xùn)練,婚育 問題,經(jīng)濟(jì) 保障,?？?醫(yī)療,住房 問題,心理 調(diào)試,教育 問題,法律 問題,生活 技能,社會(huì) 歧視,人際 關(guān)系,通科 醫(yī)療,,.,15,㈠概述,精神疾病的治療經(jīng)歷了漫長的發(fā)展過程，19世紀(jì)以前基本是個(gè)空白 從20世紀(jì)開始精神疾病的治療有了較大的發(fā)展。20世紀(jì)30年代出現(xiàn)了軀體治療、物理治療，如胰島素休克、電休克、發(fā)熱治療、水療,.,16,.,17,,.,18,,.,19,,20世紀(jì)50年代氯丙嗪問世，精神科治療的歷史性突破 奠定了精神病藥物治療的基礎(chǔ)，精神疾病的治療邁入了現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展道路，大批的精神病人從醫(yī)院回到了家庭、社會(huì)。 至20世紀(jì)80年代第二代抗精神病藥物的研發(fā)和推出，使精神疾病的治療又邁上了新臺(tái)階。,.,20,何為精神藥物？,精神藥物治療是以化學(xué)藥物為手段，對(duì)紊亂的大腦神經(jīng)化學(xué)過程進(jìn)行調(diào)整。最終目的：達(dá)到控制精神病性癥狀，改善和矯正病理思維、心境、行為，預(yù)防復(fù)發(fā)，促進(jìn)社會(huì)適應(yīng)能力，提高生活質(zhì)量。 凡對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高度親和力，能改善病人認(rèn)知、情感、行為的藥物都屬于精神治療藥物 簡稱精神藥物，或精神活性藥,.,21,精神藥物在中樞系統(tǒng)主要作用,中腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng) 邊緣系統(tǒng)中的杏仁核、海馬、丘腦下部 錐體外系的蒼白球、紋狀體等 主要治療作用可能與阻滯多巴胺受體有關(guān) 第二代抗精神病藥物不僅作用于多巴胺系統(tǒng)，同時(shí)還阻斷５－羥色胺系統(tǒng)。,.,22,㈡精神藥物的命名和分類,精神藥物種類繁多，有不同分類系統(tǒng) 目前分類多采用以臨床應(yīng)用為主，化學(xué)結(jié)構(gòu)或藥理作用為輔的原則 這些劃分，是人為和相對(duì)的，它們之間有重疊、有交叉。（如某些抗精神病藥兼有抗躁狂作用、抗抑郁作用；抗抑郁藥同時(shí)有抗焦慮、抗強(qiáng)迫等作用）,.,23,,.,24,精神藥物按臨床作用分類,抗精神病藥：主要用于治療幻覺、妄想等精神病性癥狀的藥物 抗抑郁藥：主要用于治療各種抑郁狀態(tài)的藥物 心境穩(wěn)定劑：對(duì)躁狂狀態(tài)、抑郁發(fā)作具有治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，又不會(huì)引起躁狂或抑郁轉(zhuǎn)相或?qū)е掳l(fā)作變頻的藥物 抗焦慮藥：主要用于緩解焦慮、緊張情緒的藥物,.,25,抗精神病藥分類：按化學(xué)結(jié)構(gòu),酚噻嗪類　氯丙嗪 硫雜恩類　泰爾登 哌嗪類　　奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪 丁酰苯類　氟哌定醇、五氟利多 苯酰胺類　舒必利 二苯氧氮平類　氯氮平 其它類　奧氮平、利培酮、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑等,.,26,抗精神病藥 其它分類,傳統(tǒng)抗精神病藥物（典型） 新型抗精神病藥物（非典型） 第一代抗精神病藥物： 氯丙嗪、奮乃靜、太爾登、五氟利多等 第二代抗精神病藥物： 氯氮平、利培 酮、奧氮平、奎硫平等 新型藥在療效和副作用等方面普遍優(yōu)于傳統(tǒng)藥，推薦優(yōu)先使用，但價(jià)格較貴,.,27,抗抑郁藥分類：,單胺氧化酶抑制劑　苯乙肼、嗎氯貝胺 三環(huán)類　丙咪嗪、阿米替林、多慮平、氯米帕明 四環(huán)類　馬普替林、米安色林 SSRI類　氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明 SNRI　　文拉法辛、度洛西汀 NASSA　米氮平等等,.,28,心境穩(wěn)定劑分類,碳酸鋰 抗癲癇藥類　丙戊酸鈉、丙戊酸鎂、卡馬西平,.,29,抗焦慮類,苯二氮卓類　阿普唑侖、舒樂安定、氯硝安定、勞拉西泮 非苯二氮卓類　丁螺環(huán)酮、坦度螺酮、佐匹克隆、唑吡坦等,.,30,㈢ 常用的精神藥物,,.,31,⑴抗精神病藥,氯丙嗪：適用于各類有幻覺、妄想、行為紊亂、興奮吵鬧患者 一般從小劑量25mg/次開始逐漸滴定加量，一日2～3次，治療量一般400～600mg/日 藥物副反應(yīng)與劑量呈正相關(guān)，常見副反應(yīng)為錐體處系反應(yīng)，老年人、小孩使用應(yīng)謹(jǐn)慎劑量酌減 長期大劑量使用，對(duì)心、肝、腎、血液系統(tǒng)等有一定影響，對(duì)孕婦及胎兒有致畸報(bào)道。,.,32,,奮乃靜：適應(yīng)癥為精神病性癥狀，幻覺妄想、思維、情感障礙等 其鎮(zhèn)靜作用、錐外系副作用較氯丙嗪輕 一般劑量10～30mg/日 老年病人也可酌情使用，但劑量不宜過大,.,33,,氟哌啶醇：適應(yīng)癥同上?？捎糜诜至寻Y、躁狂癥、軀體疾病所致精神障礙、兒童精神病患者等，是較經(jīng)典的抗精神病藥物。 口服常用劑量10～30mg/日，分2～3次口服，兒童、老人酌減； 短效針劑用于興奮、行為紊亂、治療不合作者，劑量10～30mg/日，分2～3次肌注； 長效針劑氟哌啶醇癸酸酯（HD），適用于自知力缺乏、治療不合作、以及服藥不方便者，劑量２５～100mg/次，一月一次。 常見副作用主要為錐體外系反應(yīng)，肌肉注射后個(gè)別患者有急性肌張力障礙發(fā)生，長期使用可能出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。,.,34,,氯氮平:對(duì)陽性癥狀幻覺妄想、行為紊亂、陰性癥狀、難治性精神疾病均有較好的效果,鎮(zhèn)靜作用最強(qiáng)。 因其對(duì)血液系統(tǒng)有影響,可導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏,故應(yīng)定期復(fù)查血象,出現(xiàn)白細(xì)胞下降、粒細(xì)胞缺乏等應(yīng)立即停藥，對(duì)癥處理。 長期大劑服用，對(duì)心血管系統(tǒng)影響明顯可致癲癇、體位性低血壓、暈厥、EKG改變、T波低平、S－T下移、猝死等發(fā)生。 常用劑量300mg/日左右。劑量與藥物副作用呈正比，有臨床研究證明300mg/日與600mg/日相比較，臨床療效基本相同，但600mg/日副作用尤以心血管副作用明顯上升。 老年人、青少年盡量不選用，有心血管疾病者盡量不選用，可導(dǎo)致體重上升，血糖異常等發(fā)生。不作為臨床一線藥物。,.,35,,舒必利：對(duì)陽性癥狀及陰性癥狀均有較好療效，尤其對(duì)沉默不語、拒食、拒藥者 違拗的病人可靜脈滴注100～400mg/日，被稱為藥物ECT；口服一般0.6～1.2g/日,分2～3次口服。 個(gè)別病人晚上服用后影響睡眠,一般均白天服用,副作用相對(duì)較少,主要為錐體外系反應(yīng) 個(gè)別病人用藥初期即可發(fā)生遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，需多觀察注意。.,.,36,,利培酮：90年代上市，系第1個(gè)在國內(nèi)上市使用的第二代抗精神病藥，可用于精神分裂癥、情感障礙、分裂情感性精神病、偏執(zhí)性精神病、老年性精神病等疾病 對(duì)陽性癥狀、陰性癥狀均有較好的效果。鎮(zhèn)靜作用不明顯，無明顯心血管方面、肝、腎功能方面的副作用 。主要副作用有催乳素升高、靜坐不能等，可導(dǎo)致閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂等現(xiàn)象。該藥有普通片劑、膠囊、口崩片、口服液、以及針劑等多種劑型，可根據(jù)患者的不同情況分別選用 一般口服3～6mg/日，分為1～2次口服。對(duì)老年患者，軀體疾病所致的精神障礙患者劑量可酌減至1～2mg/日。國內(nèi)有兒童精神障礙使用該藥療效滿意的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹,.,37,,奧氮平：適應(yīng)癥同上。對(duì)陽性、陰性癥狀均有較好療效，安全性較高 有輕度的鎮(zhèn)靜作用，無明顯的錐體外系反應(yīng)。副作用主要為體重增加，可能導(dǎo)致糖、脂代謝異常 一般劑量5～20mg/日，1日1次，晚上睡前服用，個(gè)別病人可加至30mg/日,.,38,,奎硫平：適應(yīng)癥同前?？捎糜诜至寻Y、分裂情感，雙相障礙以腦器質(zhì)性障礙等 特點(diǎn)為副作用不明顯，并有輕度鎮(zhèn)靜作用，對(duì)體重增加影響不大，可用于老年患者 口服劑量0.4～0.8/日，分2～3次口服 改善失眠可用小劑量25mg,.,39,,齊拉西酮：適應(yīng)癥同上。特點(diǎn)為對(duì)陽性、陰性癥狀均有效 對(duì)體重幾乎無影響 口服劑量80～160mg/日，分2～3次服用。須于餐后立即服藥，可增加生物利用度 注意劑量稍大時(shí)定期復(fù)查EKG，有服藥后導(dǎo)致Q-T間期延長的報(bào)道,.,40,,阿立哌唑：適用于精神分裂癥和分裂情感性精神障礙等。對(duì)精神分裂癥陽性、陰性癥狀療效與其他抗精神病藥相當(dāng)，可改善情感癥狀及認(rèn)知功能 常見不良反應(yīng)為頭痛、興奮、焦慮、靜坐不能、惡心 口服劑量10～20/日，分2～3次口服,.,41,⑵抗抑郁藥：,阿米替林：適用于抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、分裂癥后抑郁、軀體疾病所導(dǎo)致的情緒低落、焦慮不安等癥狀 劑量50～250mg/日，分2～3次服。抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥治療劑量稍大，軀體疾病所致的焦慮抑郁狀態(tài)劑量酌減 常見不良反應(yīng)為過度鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、便秘、視物模糊等抗膽堿能不良反應(yīng),.,42,,氯咪帕明：適應(yīng)癥同 劑量50～250mg/日，分2～3次服 常見不良反應(yīng)為過度鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、視物模糊等抗膽堿能及抽搐等不良反應(yīng),.,43,,氟西?。褐饕糜谥委熞钟舭Y、強(qiáng)迫癥、焦慮癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等，是SSRI類中第一個(gè)上市藥 無明顯的鎮(zhèn)靜作用，半衰期較長７～１４天 抗抑郁常用劑量20～４０ mg/日，早餐后頓服，劑量大可分2次服用；治療強(qiáng)迫癥的劑量為２０～６０mg/日 常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、頭痛、失眠、焦慮、性功能障礙。與其它藥物間相互作用較多，老年患者不宜選用,.,44,,舍曲林：適應(yīng)癥同上 與藥物間的相互作用少安全性高，老年患者，有心血管疾病者可謹(jǐn)慎選用 常用劑量50～200 mg/日，早餐后頓服，劑量大可分2次服用 常見不良反應(yīng)為胃腸為道反應(yīng)、頭痛、失眠、焦慮、性功能障礙。鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng),.,45,,帕羅西?。河糜谥委熞钟舭Y、強(qiáng)迫癥、社交焦慮癥等 常用劑量20～40 mg/日，最大劑量50 mg/日 常見不良反應(yīng)為胃腸為道反應(yīng)、頭昏、性功能障礙。突然停藥易引起停藥反應(yīng)。,.,46,,西酞普蘭：用于治療抑郁癥、驚恐障礙、軀體形式障礙等 與它藥合用時(shí)相互作用少，安全性高 常用劑量20～60 mg/日， 常見不良反應(yīng)有惡心、腹瀉、勃起障礙、失眠等。,.,47,,文拉法辛：主要治療抑郁癥、強(qiáng)迫癥、廣泛性焦慮癥等焦慮障礙，起效較快，通常1～2周內(nèi)焦慮癥狀有明顯改善，與它藥合用時(shí)相互作用少，安全性高 常用劑量75～225 mg/日，早餐后頓服 常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、血壓輕度升高、性功能障礙。體重增加少。,.,48,,米氮平：第一個(gè)去甲腎上腺素和５－羥色胺雙重作用的抗抑郁藥適用于治療嚴(yán)重抑郁癥 起效快，依從性好，無抗膽堿能作用，性功能障礙少。有鎮(zhèn)靜作用，宜睡前服用 有效治療劑量15～45 mg/日，晚上一次服用，或者早晚各一次 常見不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、口干、頭暈、疲乏、食欲增加、體重增加、體位性低血壓等,.,49,⑶心境穩(wěn)定劑：,碳酸鋰：本品具有穩(wěn)定心境作用，其作用機(jī)制尚未闡明?？赡芟典囉绊?－HT攝取、合成、代謝和釋放，使腦內(nèi)5－HT功能明顯增強(qiáng)，而發(fā)揮其抗抑郁和抗攻擊作用 開始口服每次0.25g，每日3次。根據(jù)血鋰濃度和服藥反應(yīng)，逐漸增加劑量。治療劑量1.2～1.5g/日，分2～3次服。癥狀控制后減為維持量0.75～1.0/日,分2～3次服,.,50,,常見胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、厭食、口渴等，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)有雙手細(xì)微震顫、無力、反應(yīng)遲鈍、失眠、頭痛、頭昏、記憶減退，以及心電圖異常等，長期應(yīng)用可出現(xiàn)甲狀腺腫及腎功能降低。 如胃腸道癥狀加劇，震顫加重，出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，應(yīng)考慮鋰中毒，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙，呈急性腦器質(zhì)性綜合征 服藥期間可適當(dāng)增加鹽份攝入，或淡鹽水送藥。,.,51,,丙戊酸鎂（鈉）：本品作用機(jī)制尚未闡明，可能與其抑制GABA降解、又能增加其合成、升高腦中GABA水平有關(guān)。使用劑量必須個(gè)體化。 成人100～200mg/次,1日3次。采取遞增劑量，治療劑量600～1800mg/日，分3次服。治療血藥濃度應(yīng)調(diào)整在50～100μg/mL。兒童劑量，20～30mg/（kg·d），分3次服 常見有胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、厭食。極少數(shù)病人出現(xiàn)嗜睡、脫發(fā)、無力、共濟(jì)失調(diào)、淋巴細(xì)胞增多、血小板減少，具有致畸作用。罕有肝損害、肝酶增高,.,52,,卡馬西平：作用機(jī)制可能系由于本品作用于神經(jīng)元鉀、鈉離子通道，降低高頻重復(fù)放電，作用于突觸和突觸后傳導(dǎo) 開始劑量為每天100～300mg,分2～3次服。逐漸遞增劑量，治療劑量1000mg/日，分次服 常見副作用為神經(jīng)系統(tǒng)眼震、眩暈、視物不清、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、頭痛等，并可出現(xiàn)嗜睡、不安、激惹、活動(dòng)增多，胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、口干、便秘、肝功能異常等。心血管系統(tǒng)副作用有房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯，低鈉血癥等,.,53,⑷精神藥物使用原則,,.,54,精神藥物使用原則,1.一旦確診，即開始藥物治療 2 . 以單一用藥為宜 3.從小劑量開始，逐漸加至治療量，及最低有效劑量 4.足量、足療程治療 5.用藥個(gè)體化 6.長期維持治療,.,55,精神藥物使用原則,7.特殊人群 老年人用藥時(shí)需要考慮藥物代謝慢、排瀉慢、易產(chǎn)生不良反應(yīng)等問題； 兒童使用精神藥物原則上要低于成人常規(guī)劑量； 孕婦和哺乳期患者原則上避免使用精神藥物，如必需用藥物干預(yù)，應(yīng)告知患者和家屬藥物治療對(duì)胎兒和嬰兒的危害，做到知情同意。,.,56,精神藥物使用原則,8、有嚴(yán)重心血管疾病者應(yīng)禁用及慎用第一代抗精神病藥及三環(huán)類藥以及齊拉西酮。 9、急性肝炎、嚴(yán)重腎病、腎功能不全者禁用及慎用第一代抗精神病藥。 10、血液病、造血功能不良者禁用氯氮平及第一代抗精神病藥物，使用氯氮平期間要定期復(fù)查血象。,.,57,精神藥物使用原則,11、各種原因?qū)е碌闹袠猩窠?jīng)抑制或昏迷者禁用。 12．肥胖、血糖增高、血脂增高等脂代謝異常的患者盡量避免使用氯氮平、奧氮平、舒 必利 13.有嚴(yán)重心血管疾病者應(yīng)禁用及慎用第一代抗精神病藥及三環(huán)類藥以及齊拉西酮。,.,58,精神藥物使用原則,14、急性肝炎、嚴(yán)重腎病、腎功能不全者禁用及慎用第一代抗精神病藥。 15、血液病、造血功能不良者禁用氯氮平及第一代抗精神病藥物，使用氯氮平期間要定期復(fù)查血象。 16．對(duì)于有各種軀體疾病的患者，在治療軀體疾病的同時(shí)，使用精神藥物時(shí)需要注意藥物之間的相互作用，藥物代謝的相互影響。,.,59,其它使用注意,抗抑郁藥還可抗焦慮、抗強(qiáng)迫 抗抑郁藥一般2-4周起效 有轉(zhuǎn)相風(fēng)險(xiǎn)（尤其三環(huán)類高），雙相發(fā)作頻繁者最好不用 雙相障礙抑郁發(fā)作者，使用抗抑郁藥時(shí)一定要合并使用心境穩(wěn)定劑,.,60,,心境穩(wěn)定劑作用柔和，治療急性躁狂一般需合并抗精神病藥 新型抗精神病藥也可用作情感穩(wěn)定劑 鋰鹽治療量與中毒劑量接近 苯二氮卓類抗焦慮藥久用易成癮 老人、孕婦、兒童、有各種軀體疾病者，使用時(shí)需謹(jǐn)慎，酌減劑量，盡量選用第二代抗精神病藥物及SSRI類抗抑郁藥,.,61,⑸精神病藥物的副作用及處理,,.,62,常見副作用：,（1）鎮(zhèn)靜過度：常見于初次用藥者、老年人、體質(zhì)瘦弱、有軀體性疾病、以及腦器質(zhì)性障礙者。 治療前評(píng)估患者 從小劑量開始滴定則可避免 發(fā)生后可適當(dāng)減少劑量或暫時(shí)停一次藥。,.,63,,（2）體位性低血壓：輕癥將病人放平，取平臥或頭低位，即可恢復(fù)，無需應(yīng)用升壓藥 嚴(yán)重或反復(fù)低血壓反應(yīng)者，要考慮減藥或更換影響血壓較小的藥物。 嚴(yán)重病例，應(yīng)立即選用有效的升壓藥，可用去甲腎上腺素1～2mg,加入5%葡萄糖溶液200～500mL，靜脈滴注。 可告誡病人，服藥后臥床1小時(shí)，起床宜緩慢，站立前至少等待１分鐘。改變體位時(shí)，若感覺頭暈，應(yīng)當(dāng)盡快躺下 體位性低血壓者禁用腎上腺素升壓。,.,64,,（3）EPS：錐體外系癥狀是典型抗精神病藥物在治療中最常見的不良反應(yīng) 絕大多數(shù)患者在使用抗精神病藥物達(dá)到一定劑量和時(shí)間后會(huì)發(fā)生 含氟結(jié)構(gòu)的藥物更易發(fā)生，如氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多等，氯丙嗪、舒必利、利培酮的錐外系反應(yīng)較輕 氯氮平、奧氮平、喹硫平等則較少發(fā)生錐外系反應(yīng),.,65,,常見的椎外系反應(yīng)有4種表現(xiàn)形式： 急性肌張力障礙、 靜坐不能、 帕金森綜合征、 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。 其出現(xiàn)的時(shí)間往往與藥物使用的時(shí)間長短有關(guān)。,.,66,,·急性肌張力障礙：是治療后發(fā)生最早的錐體外系癥狀，發(fā)生率為2﹪～21﹪，多在用藥后不久發(fā)生，男性多見 呈現(xiàn)不由自主的、奇特的表現(xiàn)，包括眼上翻（動(dòng)眼危象）、斜頸、頸后傾、面部怪相和扭曲、吐舌、張口困難、角弓反張和脊柱側(cè)彎等 常用抗膽堿能藥物如東莨菪堿0.3mg肌肉注射，可迅速緩解,.,67,,·靜坐不能：多發(fā)于用藥早期１～２周或劑量較大時(shí)，發(fā)生率為20%以上 患者感到軀體不能放松，需要運(yùn)動(dòng)，無法控制，從而導(dǎo)致坐立不安。臨床上主要表現(xiàn)為來回走動(dòng)、兩腿不停的踏步樣運(yùn)動(dòng)、坐立不安、內(nèi)心緊張焦慮，不能保持靜坐 嚴(yán)重者可出現(xiàn)抑郁或自殺。常伴有肌張力增高。 控制急性癥狀時(shí)候可用東莨菪堿0.3mg肌注緩解?？诜捎帽胶Ｋ?mg每天2—3次；普萘洛爾10mg～20 mg每天2—3次，或苯二氮卓類藥如舒樂安定１～２mg，每天2—3次對(duì)癥處理。,.,68,,控制急性癥狀時(shí)可用東莨菪堿0.3mg肌注緩解 口服可用苯海索2mg每天2—3次 普萘洛爾10mg～20 mg每天2—3次，或苯二氮卓類藥如舒樂安定１～２mg，每天2—3次對(duì)癥處理,.,69,,·帕金森綜合征：是藥物治療后最常見的藥物副反應(yīng)，發(fā)生率13—40%，多發(fā)生在用藥的治療后4—6周或者劑量大時(shí) 臨床主要表運(yùn)動(dòng)不能，靜止性震顫，肌強(qiáng)直三大癥狀。此外還有“面具臉”，屈曲體位，前沖性小步步態(tài)，雙手不擺動(dòng)，動(dòng)作呆滯，多汗，皮脂溢出。嚴(yán)重者有口齒不清，吞咽困難，運(yùn)動(dòng)不能，影響其言語，進(jìn)食和日常生活 常常繼發(fā)焦慮，抑郁情緒 治療可用先東莨菪堿堿0.3mg肌注，然后口服抗膽堿能藥物，同時(shí)減少抗精神病的藥量或者換用其他藥物治療，并予輸液等支持治療，加速藥物排瀉,.,70,,·遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙: 是抗精神病藥物治療所致的最嚴(yán)重的錐體外系不良反應(yīng)，是一種慢性的錐體外系癥狀 可能與多巴胺受體長期阻斷后超敏有關(guān) 長期治療的患者中遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率15℅左右，多見于女性、老年、腦部患者有器質(zhì)性疾病和長期服用抗精神病藥物者,.,71,,遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的臨床特征為： 口面部吸吮肌、軀干和四肢的不自主運(yùn)動(dòng)。具體表現(xiàn)為不自主的嚼咀、吸吮、鼓腮、舐舌、歪頸、軀干和肢體的舞蹈樣動(dòng)作，嚴(yán)重者有講話構(gòu)音不清，進(jìn)食困難 在做其他自主動(dòng)作時(shí)不自主動(dòng)作往往會(huì)減輕或消失,.,72,,遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙一旦發(fā)生，治療比較困難；即使停用抗精神病藥物，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙也會(huì)長期存在 預(yù)防遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生是非常重要的。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)停藥一般可以緩解，但也有難于恢復(fù)的患者 具體治療方法：停用或減少原來使用的抗精神病藥物，或者換用其他類型、錐體外系癥狀少的抗精神病藥物 停用抗膽堿藥物安坦 異丙嗪25～50㎎口服或肌注 苯二氮卓藥物穩(wěn)定患者的情緒，減輕遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀,.,73,嚴(yán)重副作用：,（1）惡性癥狀群：是一種少見、病情嚴(yán)重、可能致死的不良反應(yīng)。發(fā)生率0.01—2%，發(fā)病突然，可發(fā)生在治療的任何時(shí)間，發(fā)病的機(jī)制不清 臨床特點(diǎn)為：持續(xù)高熱，肌肉強(qiáng)直、意識(shí)障礙、心血管癥狀和自主神經(jīng)功能紊亂等 精神藥物加量過快、用量過大、多種藥物合用、短時(shí)間內(nèi)頻繁換藥、脫水、營養(yǎng)不良、合并軀體疾病以及氣侯炎熱等因素，可能與惡性癥狀群（惡性綜合征）的發(fā)生、發(fā)展有關(guān),.,74,,實(shí)驗(yàn)室檢查可有異常，如肌酸磷酸激酶（CPK）升高、白細(xì)胞升高、肝臟的多種酶異常、水電解質(zhì)紊亂等，通常在72h到達(dá)高峰，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥如肺水腫、心肌梗死、腎功能衰竭。死亡率高達(dá)11%--30%，癥狀越持久，死亡率越高。,.,75,,治療措施：立即停用抗精神病藥物 對(duì)癥處理：補(bǔ)液、促進(jìn)和加快抗精神病藥物排泄、降溫、糾正酸堿平衡失調(diào)、糾正水電解質(zhì)紊亂等 可使用肌肉松弛劑硝苯夫海因和多巴胺激動(dòng)劑溴隱亭治療,.,76,,（2）癲癇發(fā)作：許多藥物可引起癲癇發(fā)作，尤其是有癲癇史的患者 藥物大劑量時(shí)容易發(fā)生。常見藥物有氯丙嗪、氯氮平等，故臨床上劑量不宜過大 使用抗癲癇藥物可以控制和預(yù)防癲癇 減少劑量、換藥、停藥,.,77,,（3）心血管、EKG改變：多與劑量有關(guān)，多為可逆性，嚴(yán)重的導(dǎo)致猝死發(fā)生．經(jīng)對(duì)癥處理，通?？梢曰謴?fù)正常 臨床主要表現(xiàn)為：體位性低血壓、頭暈、眼花、心悸、心動(dòng)過速、心律不齊、各種異常心電圖如Q—T間期延長等 處理：換用其他類型的抗精神病藥物，或者減少原有抗精神病藥物的劑量，同時(shí)給予中、西藥物護(hù)心治療,.,78,,（4）血液方面：如引起再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少或缺乏癥、血小板減少性紫癜、溶血性貧血等，以粒細(xì)胞減少最為常見 精神藥物中氯氮平尤其容易引起白細(xì)胞下降，發(fā)生率為２%-～３%， 一旦發(fā)生粒細(xì)胞減少或缺乏，立即停用抗精神病藥物 使用升白細(xì)胞藥物 積極預(yù)防感染,.,79,,（5）代謝內(nèi)分泌：部分抗精神病藥物可引起患者的糖代謝異常，催乳素分泌增加 奧氮平能引起食欲增加，體重增加，血糖、血脂升高，代謝綜合征 利培酮、舒必利能引起催乳素增加，造成閉經(jīng)、泌乳、乳房發(fā)育、性欲減退等 處理：換其它影響小的藥 對(duì)癥處理,.,80,,（6）5-羥色胺綜合征：MAOIs與其他5-HT阻斷藥如SSRIs、氯丙咪嗪、酚氟拉明、丙米嗪、丁螺環(huán)酮等合用時(shí)容易產(chǎn)生5-羥色胺綜合征 臨床表現(xiàn)為高熱、坐立不安、肌肉抽動(dòng)、強(qiáng)直、抽搐/驚厥、昏迷等 處理：停用一切精神病藥物，給予支持治療。補(bǔ)液擴(kuò)容、降溫、止驚、糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正酸堿平衡、促進(jìn)藥物排泄等 可選用5-羥色胺對(duì)抗劑，如普萘洛爾10mg，每日3次；或者賽庚啶每次4mg，每日3次。,.,81,,⑺鋰鹽中毒：臨床表現(xiàn)：胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、頭疼、焦慮不安，粗大震顫、痙攣發(fā)作、意識(shí)模糊、昏迷等 立即停藥 盡快血液透析 輸液對(duì)癥處理 可酌情使用甘露醇 老年人、腎功能不好者慎用,.,82,3、其它：,（1）皮膚皮疹：主要表現(xiàn)為藥疹，接觸性皮炎，光敏反應(yīng)，剝脫性皮炎（屬于嚴(yán)重的不良反應(yīng)），一旦發(fā)生過敏，應(yīng)停用原抗精神病藥物，同時(shí)使用抗過敏藥物。 （2）肝功能損害：主要是中毒性肝炎，常為無黃疸性肝炎，主要是谷丙轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶的異常，多發(fā)生在用藥后的第一個(gè)月內(nèi)。應(yīng)積極予以護(hù)肝藥物對(duì)癥治療。,.,83,,（3）抗膽堿能：一些藥物可以產(chǎn)生胃腸道不良反應(yīng)，常見的有口干、鼻塞、出汗、惡心、嘔吐、胃部不適、便秘、腹瀉、尿潴留等。通常這些不良反應(yīng)可以耐受，嚴(yán)重者可以對(duì)癥處理，或換其他抗精神病藥物。,.,84,,小結(jié),精神藥物的分類 常用的精神藥物 精神藥物的使用原則 常見精神藥物副反應(yīng)及處理,.,85,重性精神疾病的非藥物治療,電療 心理社會(huì)干預(yù) 環(huán)境支持 重性精神疾病患者不吃藥是不行的，光靠吃藥也是不夠的！,.,86,,謝謝各位!,