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ICU基礎教程,.,確定能從CPR中獲益的病人； 提出CPR過程關于責任授權的程序； 討論SCA時的重要的治療問題； 強調(diào)腦保護和復蘇的目標與介入時機,包括低溫的應用； 評價發(fā)生于機械通氣的危重病人中的特殊心肺事件。,.,醫(yī)院調(diào)度人員通知普通病房有一位54歲的心臟驟停病人。當你到達現(xiàn)場時，注意到一個護士正在應用面罩為病人吸氧，而另外一個護士則試圖測量病人的血壓。 ——假定病人需要復蘇,你會立即采取什么措施? ——如果你是搶救組的領導者,下一步應采取什么措施? ——復蘇時你會給其他醫(yī)生分配什么任務?,.,IHCA的即刻搶救處理通常是由醫(yī)療保健機構的首診醫(yī)生、護士、住院醫(yī)生及其它成員來承擔。 危重病醫(yī)學會（SCCM）和基礎危重病支持治療（FCCS）建議由AHA提供BLS、ACLS，以及兒童高級生命支持（PALS）的訓練教程。 鼓勵所有醫(yī)療衛(wèi)生的從業(yè)人員都應很好地完成這一系列課程。,.,BLS以及ALS不可能讓所有危重癥病人獲益 在ICU中的CPR和進一步生命支持的目的是為了減少可逆性的疾病階段或醫(yī)源性并發(fā)癥引起的突然的、意外的死亡。 對于逐漸進展的心源性或膿毒性休克、OHCA延遲CPR、基礎疾病狀態(tài)（如肺炎，充血性心衰，腎衰竭）發(fā)生SCA時，病人要能幸存下來也是非?？赡苄院苄〉模灿欣?。,.,開始心肺復蘇基于大家的默認共識，無需醫(yī)生的醫(yī)囑，然而限制復蘇則需要醫(yī)囑。 “不進行心肺復蘇”（DNR）的醫(yī)囑應與合理的解釋一起記錄在病歷上。 “不復蘇”并不代表“不治療”。適合病人特殊意愿和情況的適當?shù)膹吞K計劃應該由主治醫(yī)師詳細地記錄在病歷上并獲得其他醫(yī)生的認同。,.,不管什么時候當對現(xiàn)有的復蘇情況產(chǎn)生懷疑時，除非有明確的信息，復蘇應該持續(xù)進行。 醫(yī)務人員必須執(zhí)行有效的DNR的醫(yī)囑。 必須同時在治療日志中記錄下病人的生前希望，生存意愿及代理人或律師擁有的權力，并予以尊重。,.,在復蘇過程中接受良好訓練的團隊可以復蘇的成功率達到最大化。 發(fā)現(xiàn)SCA患者的相關人員應能及時得到復蘇所需的設備器械。 發(fā)現(xiàn)SCA病人的人員間的相互配合。 知識、技術和以及代表他們擔任責任復蘇角色的能力。,.,是否有合適的人選承擔領導的角色? 如果有，你可以為他提供幫助嗎？?認清自己的能力并提供幫助。樂意接受派遣的任務并盡自己的努力完成，同時關注其他的復蘇處理。 如果沒有，可能會要求你來扮演領導的角色，直到有更加合適或指派的團隊來到。,.,評估病人反應 確定病人有無脈搏的時間應≤10秒鐘 若病人無反應，立即啟動EMSS 評估呼吸、咳嗽、脈搏或代表循環(huán)的任何的軀體運動。 無脈搏，應立即進行ECC直到可確定病人的心律恢復。沒有自主呼吸，則打開氣道并給予病人2次大于1s含氧量最高的呼吸。,.,假如快速監(jiān)護電極(quick-look paddles)監(jiān)測到VF/pVT并確定無脈搏時應立即雙相波200J除顫。 在除顫儀充電的期間應持續(xù)進行CPR 電除顫后應立即行5輪ECC/BMV30:2 約2min后檢查心律。 假如病人已氣管插管并與呼吸機相連，則必須脫機并轉(zhuǎn)為BMV通氣。,.,ECC 100 ～120次/min ，盡可能少的中斷胸外按壓以獲得最佳的按壓效果。 派遣第二個備用人員每2min交換一次以緩解疲勞并指導交換過程。 氣道管理，BMV非同步通氣，10 ～12次/min，500 ～600ml。一旦病人氣管插管建立，只有除顫和檢查心律時才能中止ECC。只有發(fā)現(xiàn)心律規(guī)則后才能進行脈搏檢查。 取AED,.,進行ECG監(jiān)測 開放靜脈通道作為給藥的主要途徑。首選外周小靜脈，其次為骨內(nèi)通道。按照需求給藥（如搶救車的管理，除顫/起搏等）。 做好復蘇介入和病人評估的文檔記錄。獲得診療記錄和/或提供恰當?shù)牟∪速Y料。 通知病人的個人主治醫(yī)師并告知SCA事件，獲得更多的指導。討論病人的狀態(tài)，既往史，病人現(xiàn)存在的事先的意愿及與些相關的問題。 移除不必要的設備以及復蘇區(qū)域的無關人員。,.,為了復蘇過程中確定或去除SCA的病因或誘因,我們應獲得準確的實驗室數(shù)據(jù)包括BG、ABG、血K+、Ca2+、Mg2+等。? 回顧病人既往史和任何可能引起SCA，心律失常或減少呼吸驅(qū)動的藥物反應。并立即告知主診醫(yī)生。? 假設醫(yī)生已經(jīng)開具DNR或與此相似的醫(yī)囑，需要獲得病人的基本信息或數(shù)據(jù)來確認。 ?病人家屬對SCA的態(tài)度可能是不同的。如果家屬在場，醫(yī)護人員應定期與家屬溝通，告知復蘇的信息。如果醫(yī)療機構和復蘇救援隊同意家屬留在復蘇現(xiàn)場，應該進行仔細考慮和計劃。? 通常護理人員應盡早做好將病人轉(zhuǎn)至ICU的安排。轉(zhuǎn)運車，急救藥，體外起搏器，便攜式監(jiān)護儀和其他輔助設施在病人狀態(tài)穩(wěn)定時應準備齊全，方便即刻轉(zhuǎn)運。ICU則做好準備,必須電話告知他們病人所需的設備（如動脈或CVC穿刺設備，ECG，CXR，呼吸機等）。,.,閉合式胸外按壓的心輸出量可能為正常心輸出量的1/3。 開胸心臟按摩需要經(jīng)過專業(yè)訓練的人員來執(zhí)行以獲得最佳的效果。 直接心肺轉(zhuǎn)流對提高復蘇成功率是非常有效的，但是在大多數(shù)醫(yī)院無此設備。 對于VF誘發(fā)SCA病人ROSC后昏迷的病人，推薦TTM（32℃ ～ 34℃）。避免癲癇、高熱和高血糖。,.,即刻問題：CAB，100%氧氣BMV通氣在成功氣管插管前是比較合適的 病人評估： 生命體征（包括SpO2）、氣流運動、呼吸做功等指標可以提示是否存在呼吸功能的受損。 正常的ABG并不能排除需要機械通氣的可能,.,機械通氣病人呼吸驟停 可能的原因：氣壓性損傷（張力性氣胸應被認為是氣道阻力增高的原因）、呼吸機故障或脫離、氣管插管移位或阻塞。 處理：撤機，100%氧氣手動通氣，監(jiān)測PetCO2；若懷疑COETT位置不對或阻塞，拔管并BMV通氣，重新插管,.,張力性氣胸 典型的表現(xiàn)包括具有低血壓和/或伴有心動過速的PEA。 體檢：頸靜脈怒張、同側(cè)叩診鼓音和呼吸音降低。 正常潮氣量通氣下Paw增高。 在患側(cè)第2肋間鎖骨中線處穿過前胸壁無菌放置一根16～18G導管（23G蝶狀針用于兒童）進行胸腔引流術。,.,普遍性問題——查房時應評估每個病人潛在問題的征兆，如電解質(zhì)紊亂。又如，一患有肺氣腫肺大皰的病人，突然發(fā)生PEA，則發(fā)展為張力性氣胸（繼發(fā)于肺大泡破裂）的可能性很大。 主要關注事件——氣道管理和氧合/通氣是功能接近失代償?shù)腎CU病人所面臨的主要問題。 通過PE和PetCO2確認COETT位置 通過大動脈搏動或A-line監(jiān)測有無脈搏,.,病人的復蘇狀態(tài)應與病人的意愿相一致。 要求復蘇組的所有成員熟悉CPR指南的推薦意見。 CPR的領導者必須承擔特定的責任并監(jiān)督復蘇的進程。 復蘇組成員必須接受被派遣的任務并努力完成這些任務。 胸外按壓應最優(yōu)化，每2min更換按壓者，在電除顫前后繼續(xù)ECC，減少中斷。 當機械通氣的病人出現(xiàn)上述SCA，尤其是心動過緩時，應懷疑與機械通氣相關。 有低血壓和/或PEA且檢查發(fā)現(xiàn)符合張力性氣胸的病人應毫不猶豫地進行穿刺經(jīng)胸引流術。 應早期監(jiān)測危重病病人或具有危重病風險病人病情惡化的生理學指標，采取適當?shù)拇胧┮苑臩CA的發(fā)生。,.,