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神經外科術后 抗癲癇藥物的應用,1,.,癲癇的定義,癲癇發(fā)作（epileptic seizure）：癲癇發(fā)作是指腦神經元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現象 癲癇（epilepsy）：癲癇是一種腦部疾患，特點是持續(xù)存在能產生癲癇發(fā)作的易感性，并出現相應的神經生物學、認知、心理學以及社會等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次的癲癇發(fā)作。（2005年國際抗癲癇聯盟 ）,2,.,癲癇發(fā)作的分類,全面性發(fā)作 部分性發(fā)作 難以分類的發(fā)作 特殊的發(fā)作形式或者類型,3,.,,全面性發(fā)作,,強直-陣攣性發(fā)作,失神發(fā)作,強直發(fā)作,陣攣發(fā)作,肌陣攣發(fā)作,痙攣發(fā)作,失張力發(fā)作,4,.,繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作,復雜部分性發(fā)作,簡單部分性發(fā)作,,部分性發(fā)作,5,.,術后癲癇的分類,立即性癲癇：發(fā)生在術后24小時以內。 早期性癲癇：發(fā)生在術后兩周之內。 晚期性癲癇：發(fā)生在術后兩周之后。,6,.,術后癲癇的危性,增加術后風險：術后癲癇引起全身骨骼肌收縮，血壓上升，腦內出血風險上升。同時，呼吸暫停導致腦缺氧加重腦水腫。如進一步發(fā)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)，危及生命。 嚴重影響病人康復：每次癲癇發(fā)作都會影響腦功能并會增加晚期癲癇的發(fā)生可能性。,7,.,術后預防性應用抗癲癇藥物的對象選擇,術前無癲癇發(fā)作史 術前有癲癇發(fā)作史,8,.,顱腦外傷手術后，有以下情況者可以考慮應用抗癲癇藥： A．改良格拉斯哥昏迷評分24小時)的昏迷或記憶缺失,9,.,幕上腦腫瘤術后，不建議常規(guī)預防性應用抗癲癇藥物，但有下列情況者可以綜合評估后，考慮應用抗癲癇藥物： A．顴葉病灶 B．神經節(jié)細胞瘤、胚胎殘基腫瘤 C．手術時間長(皮質暴露時間>4小時) D．惡性腫瘤手術局部放置緩釋化療藥物 E．病灶侵犯皮質或手術切除過程中損傷皮質嚴重者 F．復發(fā)惡性腫瘤手術并損傷皮質嚴重者 G．術中損傷引流靜脈或皮質供血動脈，預期會有明顯腦水腫或皮質腦梗死,10,.,幕上血管性病變術后，不建議常規(guī)預防性應用抗癲癇藥物，但有下列情況者可以綜合評估后，考慮應用抗癲癇藥物： A．近皮質的海綿狀血管瘤或動靜脈畸形(尤其是顳葉) B．動脈瘤破裂合并腦內血腫或大腦中動脈動脈瘤 C．自發(fā)性腦內血腫 D．術中損傷引流靜脈或皮質供血動脈，預期會有明顯腦水腫或皮質腦梗死,11,.,其他顱腦外科手術，有下列情況可以考慮應用抗癲癇藥物： A．顱骨缺損成形術后 B．腦膿腫或顱內寄生蟲(尤其是病灶位于顳、頂葉或開顱手術引起廣泛腦皮質損 傷者),12,.,抗癲癇藥物應用的時機,抗癲癇藥物應當在麻醉藥物停止時開始應用，以防止即刻癲癇發(fā)作；由于目前尚無證據證明抗癲癇藥物可以減少晚期癲癇發(fā)作的發(fā)生，預防性應用抗癲癇藥物通常應當在手術后2周后逐漸停止使用。出現顱內感染或術后形成腦內血腫者?？梢赃m當延長抗癲癇藥物應用時間。,13,.,抗癲癇藥物的用法,(1)選藥原則：對意識影響較小、副作用少、起效較快、藥物間相互作用小。 后期用藥可與初始靜脈用藥相同或者不同。 (2)方法：首先應用靜脈注射抗癲癇藥物，恢復胃腸道進食后，改為口服抗癲 癇藥物，換藥過程中有12—24小時的時間重疊，應注意藥物過量及 中毒問題，預防性應用抗癲病藥物需達到治療劑量，必要時進行血 藥濃度監(jiān)測。 (3)常用藥物：靜脈注射藥物可選：丙戊酸鈉、苯巴比妥鈉 口服藥物可選：奧卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸鈉和卡馬西平,,14,.,對于服藥后無發(fā)作的患者建議術前繼續(xù)原有的藥物治療方案；對于服藥后仍有發(fā)作的患者。建議根據患者的發(fā)作類型調整藥物種類，選擇對患者療效最確切的藥物，盡量選擇起效快、服用方法簡單的藥物，盡可能單藥治療，如對于部分性發(fā)作或繼發(fā)全面性發(fā)作，藥物調整的時候可選擇卡馬西平或奧卡西平。對于手術前服藥不正規(guī)或未服藥的患者，可根據《指南》選擇合理抗癲癇藥物治療。術后抗癲癇藥物應用方法與調整，參照“癲癇手術前后抗癲癇藥應用的共識”。,術前有癲癇發(fā)作史 抗癲癇藥物的應用,15,.,,1．強直、陣攣或強直一陣攣發(fā)作 顱腦外科術后出現強直、陣攣或強直一陣攣發(fā)作時，應首先觀察意識、瞳孔及生命體征變化；發(fā)作過程中應保持頭部向一側偏斜，維持呼吸道通暢，避免窒息及誤吸。必要時行相關輔助檢查，排除低血糖及低血鈣等非癲癇性發(fā)作。如發(fā)作持續(xù)時間超過5分鐘按“癲癇持續(xù)狀態(tài)”處理。發(fā)作終止后應根據原發(fā)病變性質、部位，選擇行頭顱CT、MRI及腦血管造影等檢查，明確是否存在顱內出血、梗死、水腫加重等誘發(fā)癲癇樣發(fā)作的因素存在，如有以上情況需采取相應治療措施。 2．驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) 癲癇持續(xù)狀態(tài)以驚厥性持續(xù)狀態(tài)后果最為嚴重，需要緊急處理，處理原則包括三個方面：終止發(fā)作；對癥處理；尋找病因(急診檢查)。,顱腦外科手術后癲癇發(fā)作的緊急處理,16,.,,丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后, 以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持,17,.,根據發(fā)作類型的選藥原則,18,.,癲癇的藥物治療-換藥原則,如原AED選擇恰當，調整劑量。最好測定血藥濃度，個體化調整劑量。 如原AED選擇欠妥，換另一種新AED：患者新換的AED至維持量時，如發(fā)作停止，再緩慢撤掉原來用的AED。 發(fā)作停止的含義是：對發(fā)作頻繁的患者有五個發(fā)作間期沒有發(fā)作（如過去患者平均7—8天犯一次，有35—40天沒有發(fā)作）可以逐漸撤掉原來用的AED。對發(fā)作不頻繁的患者加新AED后有三個月沒有發(fā)作可以逐漸撤掉原來用的 AED。 每次只能撤掉（原來服用的）一種藥物，撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無發(fā)作，再撤掉第二種藥物。 撤藥方法如下： （1）苯妥英鈉（大侖丁100 mg/片）：兒童每二周減25 mg；成人每二周減50 mg。 （2）卡馬西平（國產100 mg/片；得理多200 mg/片）：兒童每二周減50 mg； 成人每二周減100 mg。 （3）丙戊酸鈉（200 mg/片；）：兒童每二周減100mg；成人每二周減200 mg。 （4）德巴金緩釋片（500 mg/片）：兒童每二周減125mg；成人每二周減250mg。 如果在撤藥過程中出現發(fā)作，應停止撤藥，并將藥物劑量恢復到發(fā)作前的劑量。,19,.,謝 謝 聆 聽,2015-3-7,