病毒性肝炎的治療和預防 ppt課件
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病毒性肝炎,病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多種肝炎病毒引起的,以肝 臟損害為主的一組全身性傳染病 病原分型 傳播途徑 臨床上以疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn),部分病例出現(xiàn)黃疸 治療及疫苗,概 述,病原學,HBsAg與抗-HBs HBsAg是HBV存在的間接指標,存在于各種 分泌物和體液中 抗-HBs是一種保護性抗體,在疾病的恢復期 出現(xiàn) HBcAg與抗-HBc HBcAg:HBV復制的指標,主要存在于受 感染的肝細胞核內(nèi) 抗-HBc:HBV感染的標記 IgM型抗體:有鑒別診斷意義 IgG型抗體 :保持多年,過去感染的標志,HBV的抗原-抗體系統(tǒng),HBeAg與抗-HBe HBeAg:在血清中出現(xiàn)稍后于HBsAg,消失 早,HBV活動、復制和有傳染性的重要標記 前C區(qū)變異時HBeAg陰性,而HBV仍在活動復制 抗-HBe陽轉(zhuǎn)后,病毒復制多處于靜止狀態(tài),傳 染性降低,,,HBV的抗原-抗體系統(tǒng),HBVDNA聚合酶:(HBV DNAP) 位于HBV核心部位,血清中HBV DNAP活力是判斷病毒復制,傳染性高低的直接標志 HBV DNA:是病毒復制和傳染性的直接標志,HBV的分子生物學標記,黃病毒科丙型肝炎病毒屬 單股正鏈RNA,全長約9.4kb HCV基因組具有顯著的異質(zhì)性:準種特性(quasispecies) 基因分型 HCV抗原抗體系統(tǒng),丙型肝炎病毒 (hepatitis C virus,HCV),,,,甲型肝炎,戊型肝炎 傳染源:急性期患者和隱性感染者 傳播途徑:糞-口途徑傳播 易感人群:抗HAV陰性者,流行病學,乙型肝炎 傳染源:急、慢性乙型肝炎患者和病毒攜帶者 傳播途徑:母嬰傳播;血液、體液傳播;其他傳播途徑 易感人群:抗HBV陰性者 流行特征,流行病學,丙型肝炎 傳染源:急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者 傳播途徑:輸血及血制品;注射、針刺器官移植、血液透析傳播;生活密切接觸;性傳播;母嬰傳播 易感人群:普遍易感,流行病學,,,,,,,<,<,>,>,HBeAg陽性,HBeAg陰性/抗HBe陽性,ALT,HBV-DNA,,正常/ 輕度慢性乙肝,中/重度慢性乙肝,正常/輕度慢性乙肝,無活動的攜帶者 狀態(tài),HBeAg陰性 的慢性乙肝,HBeAg陽性 的慢性乙肝,,,,免疫耐受階段,低病毒復制階段,再激活階段,,,,,肝硬化,,,無活動的肝硬化,,,免疫清除階段,慢性乙肝感染的過程,,,,中/重度慢性乙肝,肝硬化,疾病進展,急性HBV感染,,90% 新生兒,25–30% 兒童,<10%成人,進展的慢性肝炎,肝硬化,肝細胞癌,死亡,失代償肝硬化,靜止的攜帶者,EASL Consensus Guidelines. J Hepatol 2003; Lok, McMahon. Hepatology 2004 (AASLD Guidelines),,,,,,,慢性感染,,15–40%,爆發(fā)性肝衰竭,,~2%,,臨床分型 急性肝炎:急性黃疸型;急性無黃疸型 慢性肝炎:輕、中、重度慢性肝炎 重型肝炎:急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎 淤膽型肝炎 肝炎后肝硬化,臨床表現(xiàn),潛伏期 甲型肝炎:4周(2~6周) 乙型肝炎:3個月天(1~6月) 丙型肝炎:40天(2~6周) 丁型肝炎:4~20周 戊型肝炎:6周(2~9周),臨床表現(xiàn),急性黃疸型肝炎(2-4個月) 黃疸前期:1~21天,平均5~7天 黃疸期:2~6周 ⑴自覺癥狀好轉(zhuǎn);⑵黃疸加深; ⑶梗阻黃疸表現(xiàn);⑷肝脾腫大 恢復期:2周~4個月,平均一個月 急性無黃疸型肝炎,臨床表現(xiàn),輕度慢性肝炎; 中度慢性肝炎; 重度慢性肝炎,慢性肝炎,慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標,,,,項 目,輕,中,重,ALT和或AST(U/L) 膽紅素(μmol/L) 白蛋白(g/L) A/G γ-球蛋白(%) 凝血酶原活動度(%) 膽堿酯酶(U/L),≤正常3倍 ≤正常2倍 ≥35 ≥1.4 ≤21 >70 >5400,>正常3倍 >正常2倍~正常5倍 32 1.0 >21~4500,>正常3倍 >正常5倍 ≤32 ≤1.0 ≥26 40 >4500,約占全部肝炎中的0.2%~0.5% 病因及誘因復雜:重疊感染;機體免疫狀況;妊娠;HBV前C區(qū)突變;過度疲勞;精神刺激;飲酒;應用肝損害藥物;合并細菌感染;有其他合并癥等,重型肝炎,急性重型肝炎:2周內(nèi),病程在三周內(nèi),病死率高 亞急性重型肝炎:15d-24周,病程超過3周至數(shù)月 慢性重型肝炎,重型肝炎,肝內(nèi)淤膽,又稱毛細膽管炎型肝炎 臨床特點,淤膽型肝炎,代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh A級。可有輕度 乏力、食欲減退或腹脹癥狀,ALT和AST可異常,但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)??捎虚T靜脈高壓征,如脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張,但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。 失代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh B、C級。患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償,如血清白蛋白<35g/L,膽紅素>35μmol/L,ALT和AST不同程度升高,凝血酶原活動度 (PTA) <60%。,肝炎肝硬化,血常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 天東氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST) 乳酸脫氫酶(LDH) γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT) 膽堿酯酶 堿性磷酸酶(ALP) 血清蛋白 膽紅素,實驗室檢查,凝血酶原活動度(PTA) 血氨 血糖 血漿膽固醇 補體 甲胎蛋白(AFP) 膽汁酸 肝纖維化指標,實驗室檢查,甲性肝炎 抗HAV IgM;抗HAV IgG 乙型肝炎 丙型肝炎 抗HCV IgM和抗HCV IgG HCV RNA 丁型肝炎 HDAg、抗HD IgM和抗HD IgG HDV RNA 戊型肝炎 抗HEV IgM和抗HEV IgG HEV RNA,病原學檢查,,,HBsAg:感染的一般性標志物;最早出現(xiàn)的血清學 標志物;持續(xù)時間>6月=慢性感染; 抗-HBs:中和抗體;恢復期和/或?qū)BV具有免疫 力;HBV疫苗接種產(chǎn)生免疫保護作用的標 志物; HBeAg :提示病毒復制活躍并有傳染的危險性,前C 區(qū)/C區(qū)啟動子變異的HBV感染時表現(xiàn)為陰性; 抗-HBe:提示病毒不再復制;傳染性降低和疾病恢 復期;前C區(qū)/C區(qū)啟動子變異;,實驗室診斷,HBV血清學檢測,,,抗-HBC: ?急性感染時可出現(xiàn)高滴度IgM 型抗-HBc,通常 在6個月內(nèi)消失 ?15%–20%慢性乙型肝炎再活動的病人可以出現(xiàn) 低滴度的IgM型抗HBc陽性 ?乙型肝炎恢復后或慢性HBV感染的病人可以檢 測出IgG 型抗-HBc ?單項 IgG型抗-HBc陽性可能提示HBV隱性感染,實驗室診斷,HBV血清學檢測,,,血清HBV免疫標志幾種常見組合和釋義: (1)“大三陽”:如果HBV DNA陰性,需要復查 (2)“小三陽”:①HBV DNA陽性;②HBV DNA陰性 (3)三抗體陽性:抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc (4)HBsAg和HBeAg陽性 (5)血清轉(zhuǎn)換:①e抗原血清轉(zhuǎn)換;②s抗原血清轉(zhuǎn)換 (6)抗-HBs陽性:①中和抗體;②s基因變異后?,實驗室診斷,HBV血清學檢測,,,(1)HBV DNA定性和定量檢測 反映病毒復制情況或水平,主要用于慢性HBV感染的診 斷、血清HBV DNA及其水平的監(jiān)測,以及抗病毒療效,實驗室診斷,HBV DNA、基因型和變異檢測,,,(2)HBV基因分型。常用的方法有: 1)基因型特異性引物PCR法; 2)限制性片段長度多態(tài)性分析法(RFLP); 3)線性探針反向雜交法(INNO-LiPA); 4)PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法; 5)基因序列測定法等。但目前國內(nèi)尚無經(jīng) 國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)正式批 準的HBV基因分型試劑盒。,實驗室診斷,HBV DNA、基因型和變異檢測,,,可對肝臟、膽囊、脾臟進行B超、電子計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等檢查。影像學檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測慢性乙型肝炎的病情進展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)鏗CC等。,影像學診斷,,,明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維化程度及評估療效的金標準 肝組織中原位檢測病毒抗原或核酸,以確定病毒復制狀態(tài),肝組織病理檢查,,,肝性腦病 上消化道出血 肝腎綜合征(hepatorenal syndrome) 感染,重型肝炎并發(fā)癥,,,流行病學資料 臨床診斷 病原學診斷,診 斷,,,其他原因引起的黃疸 溶血性黃疸 肝外梗阻性黃疸,鑒 別 診 斷,,,其他原因引起的肝炎 其他病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎 藥物性肝損害 酒精性肝損害 自身免疫性肝炎 脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 肝豆狀核變性(Wilson?。?鑒 別 診 斷,,急性肝炎 慢性肝炎 重型肝炎 淤膽型肝炎 肝炎后肝硬化 慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者,治 療,,急性肝炎 急性甲型,戊型,乙型 急性丙型肝炎:IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率,因此,如檢測到HCV RNA陽性,即應開始抗病毒治療目前對急性丙型肝炎治療尚無統(tǒng)一方案,建議給予普通IFNα 3MU,隔日1次肌肉或皮下注射,療程為24周,應同時服用利巴韋林800~1000 mg/d,治 療,,,免疫耐受期 無臨床癥狀 ALT正常 HBV DNA高水平 HBeAg陽性 肝組織學無明顯異常 HBeAg年自然清 除率2%-3% 發(fā)生HCC危險性0.5% 抗病毒治療效果不佳,免疫清除期 HBeAg陽性慢乙肝 臨床癥狀 ALT升高 HBV DNA低水平 HBeAg陽性 HBeAg年清除率 10-20% 肝硬化年發(fā)生率 10-20% 15-25%最終死于 肝硬化或肝細胞癌 抗病毒治療效果佳,非活動性攜帶狀態(tài) 年齡>35 ALT持續(xù)正常 低水平HBsAg, HBeAg (-) HBV DNA低水平或(-) 肝細胞內(nèi)HBcAg (-) 無活動性炎癥反應 及纖維化 有些病例可能 為肝硬化 不需要治療,HBeAg陰性慢乙肝 年齡>35 ALT升高 低水平HBsAg, HBeAg (-) 抗HBe (+) HBV DNA(+) 肝細胞內(nèi)HBcAg(+) 活動性炎癥反應 及纖維化 病情反復自發(fā)緩解少 需要治療,,,,,,,慢性HBV感染的自然史,,一般治療 適當休息 合理營養(yǎng) 心理平衡 藥物治療 改善和恢復肝功能:非特異性護肝藥;降酶藥;退黃藥物 免疫調(diào)節(jié) 抗肝纖維化,治 療,慢性乙型肝炎的總體治療目標是: 最大限度地長期抑制或消除HBV,減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化,延緩和阻止疾病進展,減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。 慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療,其中抗病毒治療是關(guān)鍵,只要有適應證,且條件允許,就應進行規(guī)范的抗病毒治療。,總體治療目標,慢乙肝抗病毒治療的一般適應證,HBV DNA≥105 拷貝/ml (HBeAg陰性者為≥104 拷貝/ml); ALT ≥2×ULN;如用干擾素治療,ALT應≤10×ULN,血總膽紅素水平應<2×ULN; 如ALT <2 ×ULN,但肝組織學顯示Knodell HAI ≥4, 或≥G2炎癥壞死。 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者應進行抗病毒治療; 對達不到上述治療標準者,應監(jiān)測病情變化,如持續(xù)HBV DNA陽性,且ALT異常,也應考慮抗病毒治療 (III)。 應注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT升高, 也應排除因應用降酶藥物后ALT暫時性正常。,,,干擾素抗病毒療效的預測因素,治療前高ALT水平; HBV DNA< 2?108 拷貝/ml; 女性; 病程短; 非母嬰傳播; 肝臟纖維化程度輕; 對治療的依從性好; 無HCV、HDV或HIV合并感染者; 基因型; 治療12周時的早期病毒學應答對預測療效也很重要,聚乙二醇干擾素Pegylated Interferons,,PEG (40kDa) IFN a-2a (PEGASYS ?) PEG (12kDa) IFN a-2b (PEG-Intron ?),,干擾素治療慢性乙型肝炎,普通?干擾素 PEG-IFN ? -2a PEG-IFN ? -2b,干擾素不良反應及處理,Hoofnagle JH. N Engl J Med 1997; 336:347-356,干擾素治療的禁忌證,核苷 (酸) 類似物,拉米夫定 阿德福韋酯 恩替卡韋,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBsAg 衣殼,部分雙鏈 DNA,拉米夫定 阿德福韋 恩替卡韋,,A(n),有感染性的乙肝病毒顆粒,(-)-DNA,有感染性的乙肝病毒顆粒,mRNA,cccDNA,,,,DNA多聚酶,RT,被包裹的 前基因組 mRNA,,核苷(酸)類似物的作用機制,,(一) 拉米夫定 (lamivudine),,(二) 阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil),,(三) 恩替卡韋 (entecavir),慢丙肝抗病毒治療的一般適應證,ALT或AST持續(xù)或反復升高,或肝組織學有明顯炎癥壞死(G≥2)或中度以上纖維化(S≥2)者,易進展為肝硬化,應給予積極治療 ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕,應根據(jù)肝活檢病理學結(jié)果決定是否治療。對已有明顯纖維化(S2、S3)者,無論炎癥壞死程度如何,均應給予抗病毒治療;對輕微炎癥壞死且無明顯纖維化(S0、S1)者,可暫不治療,但每隔3~6個月應檢測肝功能,慢丙肝抗病毒治療的一般適應證,ALT水平并不是預測患者對IFNα應答的重要指標。對于ALT正?;蜉p度升高的丙型肝炎患者,只要HCV RNA陽性,也可進行治療,但尚須積累更多病例作進一步臨床研究。,丙型肝炎肝硬化抗病毒治療的一般適應證,代償期肝硬化(Child-Pugh A級)患者,盡管對治療的耐受性和效果有所降低,但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生,建議在嚴密觀察下給予抗病毒治療 失代償期肝硬化患者,多難以耐受IFNα治療的不良反應,有條件者應行肝臟移植術(shù),重 型 肝 炎,一般支持療法 促進肝細胞再生 并發(fā)癥的防治 肝性腦病 上消化道出血 繼發(fā)感染 肝腎綜合征,重 型 肝 炎,人工肝支持系統(tǒng) 肝移植,預 防,乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒,其次為嬰幼兒和高危人群 (如醫(yī)務人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽性者的家庭成員、男性同性戀或有多個性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等)。,預 防,乙型肝炎疫苗全程接種共3針,按照0、1、6個月程序,即接種第1針疫苗后,間隔1及6個月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好,要求在出生后24 h內(nèi)接種。新生兒的接種部位為大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi),兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內(nèi)注射。單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的保護率為87.8%,預 防,對HBsAg陽性母親的新生兒,應在出生后24h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG),最好在出生后12h內(nèi),劑量應≥100 IU,同時在不同部位接種10 μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗,可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果,預 防,也可在出生后12 h內(nèi)先注射1針HBIG,1個月后再注射第2針HBIG,并同時在不同部位接種一針10 μg重組酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗,間隔1和6個月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗 (各10 μg重組酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗)。后者不如前者方便,但其保護率高于前者。新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg陽性母親的哺乳。,預 防,對HBsAg陰性母親的新生兒可用5μg重組酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫;對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應進行補種,劑量為5μg重組酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗;對成人建議接種20μg重組酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗。 對免疫功能低下或無應答者,應增加疫苗的接種劑量和針次;對3針免疫程序無應答者可再接種3針,并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1-2個月檢測血清中抗-HBs。,- 1.請仔細閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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