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患者管道滑脫的根本原因分析及防范對策,2015-07-22,,腦卒中患者胃管意外拔管的魚骨圖法分析【摘要】目的探討20例腦卒中患者胃管意外拔管發(fā)生的原因，從不同層面進行綜合分析，提出整改措施，減少胃管意外拔管。方法回顧性分析神經內科2009年1月－2011年5月間，有180例腦卒中患者在住院期間行鼻飼置管治療，通過本科室意外拔管不良事件報告材料，收集到腦卒中鼻飼患者意外拔管20例，意外拔管率11%，對存在問題和原因運用魚骨圖進行歸納分析。結果魚骨圖顯示腦卒中患者胃管意外拔管的原因，主要有胃管固定不當及材質選擇不當、肢體約束不到位、患者內在的疾病因素、護理人員責任心不強、健康教育不到位、風險管理措施不到位。結論應用魚骨圖對腦卒中患者胃管意外拔出原因進行分析，直觀、清晰，便于護理人員從最直接的小刺入手進行“削刺”，逐個解決問題。根據魚骨圖分析的結果，護理人員應充分評估患者，規(guī)范操作，提高責任心，杜絕意外拔管的發(fā)生.,,腦卒中患者因吞咽功能障礙導致飲水、進食嗆咳或因意識不清無法經口進食時，需要留置胃管。在留置鼻飼管期間，部分患者會意外拔管，運用魚骨圖的程序化管理模式，對意外拔管的原因進行分析，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1臨床資料神經內科在2009年1月－2011年5月間收治腦卒中患者行鼻飼置管180例，意外拔管20例，年齡39～78歲，平均年齡62．3歲；性別：男性11例，女性9例；意識狀態(tài)：神志不清及煩躁不安者8例，意識清醒者12例；發(fā)生時間：夜間9例，中午5例，其它時間6例；拔管方式：自己強行拔管6例，鼻飼管自行滑出5例，掙脫約束具拔管3例，翻身、拍背、穿脫衣服時不慎拔管4例，食物堵塞胃管被迫拔管2例。,,1.2方法1.2.1魚骨圖分類選擇“人、機、料、法、環(huán)”的方法，將拔管原因劃分為患者疾病本身、胃管材質、固定方式、醫(yī)護人員、制度5大要素分別歸類.,1.2.2制圖方法使用EXCEL表加載魚骨圖制作的方法進行畫圖分析。2結果胃管意外拔出原因分析圖見圖12.1患者因素由于腦卒中具有發(fā)病突然，常伴有失語、吞咽障礙、致殘率高的特點，使患者對自己疾病的預后產生悲觀失望的念頭而強行拔管；患者多為高齡，耐受力降低，拒絕接受任何侵入性操作，或治療活動受限，產生恐懼和焦慮心理，最終導致拔管［1］；對清醒患者而言，鼻飼是一種侵入性操作，插管中胃管對鼻咽部的刺激引起患者的嗆咳、惡心，插管后咽喉部持續(xù)異物感，舒適度降低，易導致自行拔管。從患者意外拔管方式討論，本組患者中自行強行拔管6例，占30%；部分患者意識障礙、煩躁、合作性差、行為不受意識控制，有的患者肢體約束不到位，患者通過掙扎或用手直接拔除鼻飼管，增加了意外拔管的概率［2］。從患者的意識狀態(tài)討論，本組患者發(fā)生意外拔管8例，占40%,,2.2胃管固定方法及材質選擇不當護理人員胃管固定方法單一，傳統(tǒng)的膠布固定鼻飼管的方法，易被患者口鼻分泌物污染或因患者臉頰出汗、皮脂腺分泌而松脫，從而導致管路滑脫，加之胃管材質順滑，胃管普遍較長，管徑過細，患者頭部活動度大，胃管不易固定。本組患者中因上述原因導致意外拔管5例，占25%。2.3健康教育不到位護士在進行留置鼻飼管的宣教時，未詳細向患者及家屬講解鼻飼管留置的目的、意義和脫落的危害，鼻飼的方法、食物的選擇等未引起患者和家屬足夠的重視，另外護患溝通障礙，患者不適及生理需求無法及時反饋給醫(yī)護人員。本組患者中因食物選擇不當，加之選擇胃管管徑過細，胃管堵塞，導致重新插管2例，占10%。2.4肢體約束不到位對意識障礙及煩躁患者肢體約束不到位，患者通過掙扎或用手直接拔除鼻飼管。2.5護理人員責任心不強護士巡視病房時由于對鼻飼管滑脫的危險性認識不夠，未進行嚴格床頭交接班，胃管置入長度無記錄，標示不清，基礎護理不到位，在進行翻身、拍背、吸痰時不慎帶出胃管4例，占20%。2.6安全監(jiān)管措施不到位本組發(fā)生意外拔管的時間多在中午、夜班護理人員人手不足時發(fā)生，共14例，占70%。科室沒有形成配套的管道護理安全管理體系，特別沒有形成良好的“安全文化”氛圍，人人參與安全管理的意識不強。,,3討論魚骨圖（Cause＆Effect/FishboneDiagram）是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)展出來的，故又名石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“因果圖”，是質量控制常用的保證手法之一［3］。從本文上述中可以看出，導致腦卒中患者胃管意外拔出的因素較多，筆者首先根據患者疾病本身、胃管材質及固定方法、醫(yī)護人員、管理分成5大類，再細分出各類構成大原因的小原因，最后匯集成胃管意外拔管的魚骨圖。魚骨圖的方法直觀、清晰，便于下一步采取預防措施，提高護理人員預見性護理意識，減少拔管機率，提高護理質量。3.1及時有效的評估置管前做好充分評估，了解患者的病情、意識狀態(tài)、合作程度、心理狀態(tài)，做好應對措施，留置胃管過程中，隨時評估患者動態(tài)，及時調整處置方法。3.2心理護理易紅等［4］研究表明各種侵入性操作治療均會產生刺激，一旦超過患者承受范圍，使之產生壓力反應就有拔管危險。本組患者中，患者自行強行拔管占30%，與其觀點一致，因此人文關懷非常重要。我們用親切的話語做好心理護理，置管期間注意和患者保持溝通。另外，為患者準備寫字板，患者可將不適和生理需求寫在上面，便于了解患者感受，緩解患者恐懼感。3.3選擇合適的胃管腦卒中患者由于病程較長，有些患者甚至帶管出院，應選擇管徑粗細適中的硅膠胃管，過粗會加重咽喉壁的刺激，可能造成惡心等不適，給長期置管造成不良，過細則會引起導管的阻塞不暢［5］。目前帶導絲胃管廣泛用于臨床中，因鼻飼管內有導絲，此類導絲插入胃管內可增加胃管的硬度，使胃管容易到達胃內，減少了反復置入對鼻黏膜、口腔黏膜的損傷，使一次性插管成功率高，患者痛苦小。,,3.4有效胃管固定研究表明，改變傳統(tǒng)的胃管固定方法，即鼻胃管成功插入后，用燈芯帶（或粗棉線）先固定在鼻胃管外露部分的近端，再將燈芯帶的兩端分別經兩側臉頰、耳上方纏繞在患者的頭枕部，然后在偏左側或右側的耳后方系一個活結，固定成功率為90．9%，具有操作簡單、固定性能可靠、固定與拆除靈活、對皮膚幾乎無刺激性、舒適、美觀等優(yōu)點。采用康惠爾透明貼固定胃管的方法：將透明貼剪成長約10cm，寬約1cm的長方形小條在緊貼鼻孔的胃管處纏繞一圈后固定于鼻翼兩側，輕輕壓平壓牢，另剪一條6cm1cm的透明貼固定在患者的頰部，在臨床中也取得了良好的效果。,,3.5有效的肢體約束對患者進行約束有時會增加其逆反心理，因此，對神智清醒且積極配合治療者適當減少約束，多詢問交流，及時幫助其解決問題。對于神志不清、煩躁不安患者，在加強鼻飼管固定的同時，可合理使用約束帶，注意定期更換約束部位，觀察約束部位皮膚血運情況，確保安全。3.6提供舒適護理舒適度的改變是患者自行拔管的主要原因之一［8］。病室保持空氣清新，無異味，鼻飼食物時抬高床頭，防反流。加強口腔護理、鼻腔護理，隨時觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉情況。在臨床工作中，反復練習鼻飼置管技術，努力提高自己的操作水平。選擇體位時，一般選擇平臥位，但對于雙側腦卒中的患者，取側臥位一次性置管成功的機會較多［9］，從而減少反復插管給患者帶來的不適與痛苦，提高患者的舒適度。,,3.7加強健康指導對有管道者床頭懸掛溫馨提示牌，提高對鼻飼置管患者意外拔管的防范意識。在留置鼻飼管的前、中、后各時期反復多次宣教鼻飼管的意義和脫落的危害，引起患者和家屬足夠重視；協(xié)助患者翻身、拍背、吸痰及下床活動時要注意技巧，減慢動作，避免牽拉鼻飼管，防止不慎拔管。此外指導家屬選擇合適的食物，防止堵塞胃管。3.8加強安全管理建立管道滑脫應急預案和登記報告制度，組織每位護士學習，并熟練掌握管道滑脫的應急處理預案，一旦發(fā)生滑脫事件，本著患者安全第一的原則，立即匯報醫(yī)生并迅速采取補救措施，避免或減輕對患者的危害,,,RCA分析管道滑脫,,,,,相關概念,不良事件分級,1,2,3,主要內容,何謂護理不良事件？,是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。任何的經驗都來源于教訓！,護理不良事件上報目的規(guī)范護理安全（不良）事件與隱患的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)護理不良事件和安全隱患,使護理管理者及時了解并掌握不良事件，以及時采取干預措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。從錯誤中學習是病人安全的第一步,不良事件分級,Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。,不良事件分級,Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。,根本原因分析法（RCA）?,是一種回顧性不良事件分析工具,是一個系統(tǒng)化的問題處理過程,采用RCA的方法分析護理質量，能夠了解造成不良事件的過程及原因，找出系統(tǒng)和流程中的風險和缺點并加以改善。通過與同行從錯誤中反思，學習及分享經驗，可以做到改善流程，事前防范，預防同類不良事件的發(fā)生，以此改變傳統(tǒng)質量管理只解決單一事件、治標不治本的缺點。,RCA的好處,改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設計上的風險或缺點，并采取正確的行動。藉由組織間經驗分享，使分析后得到的資訊、經驗及知識得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防范，預防未來不良事件的發(fā)生。,RCA的核心價值,分析者著眼于整個系統(tǒng)及過程面，而非個人執(zhí)行上的咎責。找出預防措施的工具。避免未來類似事件再發(fā)生。最終成果要產出可行的行動計劃。營造安全文化的過程之一。,意外拔管概念,又稱非計劃性拔管(UEX)是ICU中常見的問題之一。UEX是指插管意外脫落或未經醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管。,意外拔管危害,ICU意外拔管是臨床風險管理不容忽視的重點問題之一，它直接關系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，氣管損傷，再感染肺炎，再插管困難，住院時間延長等。在患者法律觀念和維權意識日益增強的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。,如發(fā)現(xiàn)不及時或者處理不當，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達25%。發(fā)生UEX后可延長患者機械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護室時間，治療費用也相應增加。增加患者感染機會，從而使院內感染率有所增加。,意外拔管危害,RCA分析管道滑脫,2014年門急診危重癥系統(tǒng)意外拔管管道種類統(tǒng)計（共14例）,,2014年門急診危重癥系統(tǒng)意外拔管當事人職稱統(tǒng)計（共14例）,RCA分析管道滑脫,,RCA分析管道滑脫,1、患者煩躁或意識不清，痛苦、舒適改變當患者意識處于模糊、淺昏迷或麻醉蘇醒前期，患者大腦的網狀上行組織受到損傷或抑制，運動中樞不能控制行為的改變并常有不同程度的躁動不安，對異常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工氣道通氣、被動體位、長時間局部壓迫疼痛難忍等，極易發(fā)生拔管行為。Moons等做過研究GCS≥9分的患者發(fā)生自我拔管的風險明顯較高。,RCA分析管道滑脫--原因分析,2、未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑有資料表明未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的病人自行拔管率高。如氣管插管病人因導管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫、失聲而感到恐懼，頭頸部活動受限及護患溝通障礙使某些需求得不到滿足，因此，難以接受和耐受氣道插管而自行拔管。大手術病人術后早期因麻醉未完全清醒、傷口疼痛、口咽干燥、留置導管不適等原因處于躁動狀態(tài)，易自行拔管。,RCA分析管道滑脫--原因分析,3、管道固定方法不當臨床上固定氣管插管或胃管均用膠布交叉固定在鼻部或面頰部，但由于膠布的粘性容易受溫度和濕度的影響，病人出汗或面部油性分泌物多，膠布易被沾濕松脫，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和更換或固定過松過緊均存在意外拔管的隱患。導尿管氣囊充氣固定，易漏氣。,RCA分析管道滑脫--原因分析,4、未采取適當有效的肢體約束因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的占UEX患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動者。部分患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。,RCA分析管道滑脫--原因分析,5、管道牽拉管道過于固定，缺乏可伸展度，當病人和管道的相對位置發(fā)生移動時，容易由管道受牽拉而導致導管脫出。,RCA分析管道滑脫--原因分析,6、護士知識，經驗不足，巡視不及時。研究發(fā)現(xiàn)，UEX患者發(fā)生與工作強度無關，而與年輕護士缺乏經驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視有關，護士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。,RCA分析管道滑脫--原因分析,,,,,RCA分析管道滑脫--原因分析,,RCA分析管道滑脫--防范措施,小結,意外拔管是臨床管理不容忽視的重點問題之一，直接關系到患者再插管，插管困難，氣管損傷，增加感染，住院時間延長等。也是醫(yī)患糾紛的隱患。實踐證明50%~78%的意外拔管事件是可以預防的。,感謝聆聽！,