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匯報人：,支氣管舒張劑在慢性阻塞性肺疾病中的應用,Page?2,目錄,,,,,支氣管舒張劑簡介,1,,在慢阻肺中的應用,2,,,,,Page?3,支氣管舒張劑分類,,β2受體激動劑,抗膽堿藥,甲基黃嘌呤類藥物,支氣管舒張劑,,Page?4,,支氣管舒張劑分類,,,,超長效,茚達特羅,Page?5,沙丁胺醇氣霧劑用法,Page?6,布地奈德福莫特羅粉吸入劑用法,Page?7,沙美特羅替卡松粉吸入劑用法,Page?8,SABAvsLABA,,Page?9,不良反應及注意事項,長期使用SABA時容易出現(xiàn)β2受體下調(diào)。SABA無抗炎作用，長期使用會因緩解癥狀而忽視氣道炎癥的治療，這是很危險的。LABA的抗炎作用還存在爭論，也不主張單獨使用，常與糖皮質激素（ICS）聯(lián)合。能增加心肌氧耗、升高血壓，增加心律失常和低血鉀的發(fā)生率，因此老年患者尤其有心血管并發(fā)癥者，應充分注意，盡可能選擇吸入制劑而非口服劑型。,,Page?10,問題1布地奈德福莫特羅(信必可)與沙美特羅替卡松(舒利迭)哪個更好？,VS,Page?11,信必可vs舒利迭,舒利迭組和信必可組在哮喘控制和生活質量的改善及不良反應方面并沒有顯著的差異。然而信必可在取得較好療效的前提下既可以作為長期控制用藥，也可以作為應急的緩解用藥,ICS和LABA的劑量更小，更值得臨床推廣。,Page?12,支氣管舒張劑分類,,,,,Page?13,噻托溴銨吸入劑用法,Page?14,SAMAVSLAMA,,肺功能改善減輕呼吸困難癥狀減少COPD急性加重的發(fā)作改善生活質量顯著提高運動耐量,Page?15,問題2TIO(噻托溴銨)+LABA+ICS是否更有效？？,2+1>3?,Page?16,噻托溴銨聯(lián)用沙美特羅或沙美特羅/氟替卡松對照研究,隨機，雙盲、安慰劑對照，多中心時間：2003年10月至2006年1月對象：499例中重度COPD病人,Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-45,Page?17,Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-45,聯(lián)合治療不能降低AECOPD發(fā)生,Theunadjustedhazardratiowas1.02(95%CI,0.77to1.37)fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplussalmeterol(P=0.87)and0.80(CI,0.60to1.08)fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplusfluticasone–salmeterol(P=0.15).,Page?18,Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-45,可以改善生活質量,ScoresontheSt.GeorgesRespiratoryQuestionnaire(SGRQ).Lowerscoresindicateimprovementsinqualityoflife.P=0.02fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplussalmeterolat52weeks;P=0.01fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplusfluticasone–salmeterolat52weeks.,Page?19,結論,噻托溴銨聯(lián)用沙美特羅/氟替卡松雖然不能進一步降低AECOPD的發(fā)生，但較單用噻托溴銨能進一步改善生活質量，提高肺功能，并能減少住院。,Page?20,總結：長效支氣管擴張劑與GOLD目標,Chest.2006;125:249-259,研究2：與安慰劑相比，TIO不能降低COPD所有原因死亡率TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-54,研究1:TIO延緩肺功能下降速率的作用不明顯TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-54.,研究3：丙酸氟替卡松、沙美特羅吸入干粉劑聯(lián)合或單獨治療對慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影響,Page?21,支氣管舒張劑分類,,,,,Page?22,氨茶堿,甲基黃嘌呤類,,,氨茶堿是茶堿和乙二胺的一個復鹽，發(fā)揮藥理作用的是茶堿，乙二胺增加其水溶性。強堿性，胃腸道刺激大。,Page?23,缺點：“治療窗窄”，有效治療劑量與中毒劑量較為接近，副作用較多，以及治療功效相對低，舒張支氣管的作用較β2受體激動劑弱，因此在臨床上的應用受到一定限制。優(yōu)點：抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用緩釋、控釋劑型,,甲基黃嘌呤類,作用機制：過去認為是通過抑制磷酸二脂酶，使細胞內(nèi)cAMP含量升高所致。近來實驗認為茶堿的支氣管舒張作用部分是由于內(nèi)源性腎上腺素與去甲腎上腺素釋放的結果，此外，茶堿是嘌呤受體阻滯劑，能對抗腺嘌呤對呼吸道的收縮作用。——氨茶堿說明書,Page?24,血藥濃度在10μg/ml范圍內(nèi)治療有效，20μg/ml以上為中毒濃度。不同病情、病期的患者,其有效劑量亦存在很大的差異,而且臨床上同時有許多改變茶堿清除率的影響因素存在。一般于靜脈給藥后36h和口服1～2周后則應開始。危重患者必需每日或隔日監(jiān)測1次,門診患者每周復診時監(jiān)測1次。,血藥濃度監(jiān)測的重要性,,Page?25,影響茶堿清除的因素：(1)使清除率增高的因素:年齡1～16歲；吸煙；低碳水化合物、高蛋白飲食,肝藥酶誘導劑(苯妥英鈉、利福平、苯巴比妥、卡馬西平等)。(2)使清除率降低的因素:吸煙，飲酒，肝硬化,COPD,低氧血癥,高碳酸血癥,心、腎功能不全,病毒感染,老年或新生兒,肝藥酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類藥物（不包括莫西）。,甲基黃嘌呤類,Page?26,COPD常用的支氣管舒張劑,作用時間(h),起效時間,給藥頻次,藥物,類型,不定,可達24,快,,氨茶堿,甲基黃嘌呤,不定,可達24,慢,1-2/日,,茶堿,,12＋,20min,2/日,舒利迭50/250,沙美特羅,,12＋,3min,2/日,信必可160/4.5,福莫特羅,,4－5,3-4/日,博利康尼250-500,特布他林,,4－5,3-5min,4/日,萬托林100－200,沙丁胺醇,β2-激動劑,24,30min,1/日,思力華18,噻托溴胺,,4－6,3-5min,4/日,可必特40－80,＋沙丁胺醇,,4－6,15min,3-4/日,愛全樂40－80,異丙托溴胺,抗膽堿能類,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5min,1-2/日,吸入（μg）,Page?27,目錄,,,,,支氣管舒張劑簡介,1,,在慢阻肺中的應用,2,,,,,Page?28,COPD回顧,定義：持續(xù)的氣流受限臨床表現(xiàn)：呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶發(fā)病機制：尚不明了病理改變：氣道、肺實質、肺血管慢性炎癥反應診斷：吸入支氣管舒張劑后FEV1／FVC<70％即明確存在持續(xù)的氣流受限，除外其他疾病后可確診為慢阻肺。,Page?29,COPD回顧,肺功能分級治療：支氣管舒張藥、止咳祛痰藥、抗菌藥物、糖皮質激素、免疫調(diào)節(jié)劑,表1、氣流受限嚴重程度的肺功能分級,Page?30,病程分期,,,,,急性加重期,穩(wěn)定期,短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn),咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復到急性加重前的狀態(tài),Page?31,慢阻肺的評估,Page?32,穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案,Page?33,急性加重期院外治療,,,,,,,適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度,如沙丁胺醇2500μg、異丙托溴銨500μg，或沙丁胺醇1000μg加用異丙托溴銨250-500μg，每日2～4次。,,較大劑量霧化治療,吸入SABA或SABA+SAMA,可用激素聯(lián)合SABA霧化吸入治療。有膿性痰液時應積極給予抗生素治療。,Page?34,急性加重期住院治療,,,,,,,,氧療抗菌藥物激素機械通氣輔助治療,由于β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物的作用機制及藥代動力學特點不同，且分別作用于不同級別的氣道，所以聯(lián)合用藥的支氣管舒張作用更強。,,