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濾泡性甲狀腺癌包膜侵犯的判斷標準,甲狀腺乳頭狀癌診斷標準,診斷乳頭狀癌主要有以下三個要點：（1）具有明確乳頭結(jié)構(gòu)、浸潤性生長、間質(zhì)硬化、出現(xiàn)砂粒體的典型組織學表現(xiàn)者，即使沒有核的特征性改變也診斷乳頭狀癌。（2）對于有包膜浸潤的濾泡結(jié)構(gòu)為主的腫瘤，當出現(xiàn)明顯的核的特征性改變時方可診斷為乳頭狀癌（3）對于包膜完整又無浸潤的濾泡結(jié)構(gòu)的腫瘤，只有見到典型核特征才診斷乳頭狀癌，如果鑒別乳頭狀癌與濾泡型腺瘤有困難時，則可診斷為濾泡型腺瘤，對判斷預后無影響,,濾泡性腫瘤包膜侵犯示意圖（圖136）：,一.WHO分類指出：包膜侵犯是指穿透腫瘤包膜并與先前FNAB的位置無相關(guān)性。如上圖（C）所示，瘤體完全穿透包膜方能作為診斷微小侵襲性濾泡癌的組織學證據(jù)；瘤體雖然深入包膜，但尚未穿透包膜全層（B）不足以診斷微小侵襲性濾泡癌。至今仍有堅持深入包膜2/3即可診斷者，明顯有違WHO分類的診斷標準。而且，就其生物學行為而言，即使瘤體局部穿透包膜，也只是與其它組織的原位癌微小侵襲相當，雖然理論上有發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移的可能，但有隨訪研究證明局灶性微小侵襲幾無轉(zhuǎn)移的風險。,,,按WHO分類標準診斷的甲狀腺微小侵襲性濾泡癌（含血管侵犯）的累積死亡率也是很低的，降低診斷標準，將瘤體深入包膜2/3的病例診斷為惡性明顯不可取。,二.微小侵襲性濾泡癌侵入并穿透包膜，通常并不完全穿透包繞實質(zhì)，因為有新的纖維包膜在其前端形成，突破包膜后的瘤體成分將被新形成的纖維性包膜所覆蓋，如示意圖D所示，,因此，只要瘤體完全穿透包膜就可以明確診斷為微小侵襲性濾泡癌，不必要求突破包膜的瘤體與周圍腺體的濾泡直接接觸。三.示意圖（E）為腺內(nèi)播散。擴展到包膜外的結(jié)節(jié)的組織學結(jié)構(gòu)和細胞學特征和包膜內(nèi)瘤組織相同，與其周圍甲狀腺組織有明顯差別，而且兩者之間無移行關(guān)系。CD31、CD34等血管標記物和一株標記淋巴管內(nèi)皮的新單抗—D2-40有助于判斷是否為脈管浸潤和轉(zhuǎn)移。,,,反之，如果一個緊靠包膜外緣的小結(jié)節(jié)不具備上述特征，而且甲狀腺其它部位見有相似的結(jié)節(jié)，則不能夠作為診斷濾泡癌的組織學依據(jù)。四.示意圖（F，G）：如果深切沒有發(fā)現(xiàn)穿透包膜，而且又不能證實為血管侵犯，那么，F(xiàn)和G都不能夠作為診斷微小侵襲性濾泡癌的證據(jù)。,,,但是有一點必須注意：不能一概而論地排除“走向與包膜平行的包膜內(nèi)病變”，如下圖所示走向與包膜平行的病變，無須染免疫組化即可判斷為包膜血管侵犯，可以作為診斷微小侵襲性濾泡癌的組織學證據(jù)。,,關(guān)于包膜侵犯和血管侵犯尚存諸多需要澄清和討論的問題：1.WHO分類描述甲狀腺微小侵襲性濾泡癌病變時，棄用比較專業(yè)的“infiltration”一詞，而采用“invasion”來定義其包膜和血管病變，意味著并非只要有腫瘤細胞進入包膜或血管就是“包膜和血管侵犯”，這里所講的“包膜和血管侵犯”有其特定的含義。作為診斷甲狀腺微小侵襲性濾泡癌組織學依據(jù)的“包膜侵犯”特指穿透腫瘤包膜的病變；“血管侵犯”特指位于包膜內(nèi)或包膜外的血管內(nèi)存在被內(nèi)皮覆蓋或與血栓相連的腫瘤細胞。,,,,,2.如何區(qū)分微小侵犯和廣泛侵犯：典型的濾泡癌依據(jù)侵襲程度而分為微小侵襲性和廣泛侵襲性兩種類型，雖同為分化性甲狀腺癌，前者的長期死亡率大約3%~5%，而后者的死亡率較高，大概接近50%，并有相當高的轉(zhuǎn)移性病變，因此區(qū)分濾泡癌的這兩種類型有重要的臨床意義。,但到目前為止，還沒有一個區(qū)分這兩種類型的客觀評定標準。AFIP圖譜用了“如名稱所示”一詞，余無明確解釋；WHO分類的解釋是：微小侵襲性濾泡癌具有有限的包膜和/或血管侵犯，廣泛侵襲性濾泡癌可廣泛浸潤臨近甲狀腺組織和/或血管，這個解釋也沒有跳出顧名思義的范疇。其實對于如何區(qū)分這兩種類型歷來有micro和macro兩類主張，前者以鏡下侵犯血管的數(shù)量和受累血管與包膜外緣的距離作為區(qū)分的標準，Rosai教授直言其“相當武斷”，理所當然，WHO分類沒有采納micro派的意見，主要還是依據(jù)大體檢查來區(qū)分，微小侵襲性濾泡癌切面和濾泡性腺瘤相似，肉眼觀察有完整包膜，有時見有不規(guī)則增厚，包膜和血管侵犯只有鏡檢才能夠辨認。廣泛侵襲性濾泡癌巨檢可見廣泛的包膜侵犯，僅有部分被包裹，或完全沒有包膜可見，病變常累及整葉乃至整個腺體，有時肉眼即可見到侵犯周圍組織和血管。微小侵襲性濾泡癌有比濾泡性腺瘤較厚而不規(guī)則的包膜。,,廣泛侵襲性濾泡癌整個葉被腫瘤替代：,,謝謝！,