甲狀腺癌根治術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用.ppt
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甲狀腺癌根治術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用,惠民縣人民醫(yī)院外一科閆進(jìn)貴,甲狀腺解剖,,甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%~1.5%,發(fā)病率為2.5/10萬~4.0/10萬/年,近年來發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢(shì)。甲狀腺癌是人體發(fā)病率最高的內(nèi)分泌器官腫瘤,全世界發(fā)病率上升最快的實(shí)體瘤,治療效果最好的腫瘤。,流行病學(xué),病因,,現(xiàn)代生活方式,基因,環(huán)境,病理分型,,濾泡狀癌,約80%,約10%,約3-5%,約2-5%,病理分型,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),1、甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊,質(zhì)地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現(xiàn)。2、未分化癌可在短期內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀,除腫塊增長(zhǎng)明顯外,還伴有侵犯周圍組織的特性。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征,侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛,局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。3、有的患者甲狀腺腫塊不明顯,因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時(shí),應(yīng)想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應(yīng)排除Ⅱ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征的可能。對(duì)合并家族史和出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時(shí)應(yīng)注意。,輔助檢查,,,,,,,,,,,,,,,,,,CT,PET-CT,細(xì)針穿刺,B超,,甲狀腺癌的外科規(guī)范化治療,,甲狀腺癌手術(shù):甲狀腺切除+淋巴結(jié)清掃,最小切除范圍:患側(cè)腺葉+峽部切除,最大切除范圍:全甲狀腺切除,病例介紹,患者胡某某,女,84歲,因憋喘3天入院,在內(nèi)一科接受治療,完善輔助檢查后診斷為甲狀腺占位,為求手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我科。2016-04-13行頸部強(qiáng)化CT示甲狀腺雙側(cè)葉體積增大,其內(nèi)見不規(guī)則低密度病灶,最大者位于左側(cè)葉,最大截徑面積約3.8*3.3cm,其內(nèi)見不規(guī)則鈣化影,增強(qiáng)掃描后病灶呈不均勻強(qiáng)化,氣管略向右移位伴受壓變窄。擬診斷為甲狀腺癌,,,,,2016-04-20在全麻下行甲狀腺癌根治術(shù),術(shù)中使用神經(jīng)探測(cè)儀因術(shù)中探查見左側(cè)喉返神經(jīng)與腫瘤長(zhǎng)在一起,決定給予結(jié)扎,右側(cè)喉返神經(jīng)在神經(jīng)探測(cè)儀的幫助下避免了操作中受到損失?;颊咝g(shù)后恢復(fù)正常,于2016-04-28治愈出院。,該技術(shù)使用的必要性和可行性,近年來,甲狀腺疾病在全球范圍內(nèi)呈高發(fā)趨勢(shì),尤其是甲狀腺癌發(fā)病率明顯增加,甲狀腺手術(shù)切除范圍亦呈現(xiàn)擴(kuò)大趨勢(shì),相應(yīng)地手術(shù)造成喉返神經(jīng)損傷的病例亦見增多。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷可造成患者聲音嘶啞,兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷除了造成患者發(fā)聲障礙,還可引起患者呼吸困難。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺外科手術(shù)中發(fā)生醫(yī)療事故、產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的常見原因。,,以往防止喉返神經(jīng)損傷完全依賴于手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn),術(shù)者憑借肉眼觀察解剖喉返神經(jīng)或者采用遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)走行區(qū)域進(jìn)行操作的方法。由于喉返神經(jīng)走行經(jīng)常有變異,并且肉眼辨識(shí)喉返神經(jīng)很容易與血管、淋巴管等相混淆,因而缺乏客觀準(zhǔn)確性,而且遠(yuǎn)離緊貼甲狀腺后方的喉返神經(jīng)走行區(qū)域進(jìn)行操作的方法,很容易導(dǎo)致腫瘤病灶殘留,影響甲狀腺腫瘤的治療效果。,,術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(INOM)是指應(yīng)用各種神經(jīng)電生理技術(shù)監(jiān)測(cè)手術(shù)中處于危險(xiǎn)狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性。在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)臨床應(yīng)用近20年,并逐步完善,形成了一個(gè)完整的跨越多學(xué)科的手術(shù)中監(jiān)測(cè)體系。術(shù)中監(jiān)測(cè)技術(shù)可以減少神經(jīng)損傷,提高手術(shù)質(zhì)量,已經(jīng)逐漸形成了現(xiàn)代手術(shù)學(xué)中的一個(gè)重要組成部分。IONM在耳鼻喉科,頜面外科,脊柱外科,神經(jīng)科等已經(jīng)較早應(yīng)用。其在甲狀腺外科的開展與應(yīng)用對(duì)甲狀腺手術(shù)產(chǎn)生了革命性的影響,不僅手術(shù)更加合理,安全性提高,而且大大減少了醫(yī)患糾紛。,,一側(cè)喉返神經(jīng),術(shù)中RLN監(jiān)測(cè)技術(shù)原理,術(shù)中解剖RLN前,應(yīng)用神經(jīng)刺激Prass探針在氣管食管溝定位識(shí)別,快速限定RLN走行范圍;顯露RLN后,應(yīng)用探針直接刺激RLN,RLN傳遞電刺激,支配肌肉—聲帶肌產(chǎn)生肌電信號(hào),通過氣管導(dǎo)管表面與聲帶接觸的電極接受肌電信號(hào),神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀顯示肌電波形并發(fā)出“嘟、嘟”的提示音。RLN受損時(shí),聲帶肌電信號(hào)明顯減弱,通過比較肌電信號(hào)變化,監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài),分析受損原因,及時(shí)解除損傷,避免RLNi。,術(shù)中RLN監(jiān)測(cè)技術(shù)原理,盡管此項(xiàng)技術(shù)存在缺陷,如肌電信號(hào)接收電極失靈,肌松狀態(tài)難以控制平穩(wěn),電刺激“擊暈現(xiàn)象”等多方面影響。IONM肌電信號(hào)良好預(yù)測(cè)RLN無損傷準(zhǔn)確率較高(92%-100%),但術(shù)中肌電信號(hào)丟失預(yù)測(cè)術(shù)后出現(xiàn)聲帶麻痹準(zhǔn)確率變異較大(10%-90%)。,術(shù)中RLN監(jiān)測(cè)技術(shù)原理,在總結(jié)術(shù)前預(yù)測(cè)甲狀腺腫瘤可能侵犯、壓迫或與RLN粘連、以及不排除神經(jīng)變異存在NRLN的復(fù)雜甲狀腺手術(shù)IONM經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,添加術(shù)中喉鏡監(jiān)視肌電信號(hào)接收電極這一關(guān)鍵步驟,并進(jìn)一步規(guī)范指標(biāo)參數(shù),建立了標(biāo)準(zhǔn)化IONM方法,包括:手術(shù)前后纖維喉鏡記錄聲帶運(yùn)動(dòng)情況,術(shù)中喉鏡監(jiān)視保證氣管導(dǎo)管電極與聲帶接觸良好,解剖RLN前后記錄VN肌電信號(hào),照相記錄暴露后RLN,大大減少了錯(cuò)誤的監(jiān)測(cè)信息,顯著提高了此項(xiàng)技術(shù)的敏感性、特異性。術(shù)中肉眼識(shí)別聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)測(cè)保證RLN連續(xù)性與功能完整性。,標(biāo)準(zhǔn)化甲狀腺RLN監(jiān)測(cè)的方法及步驟,2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)情況。2.1.2術(shù)中麻醉管理及設(shè)備連接手術(shù)采用氣管插管+靜脈吸入復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)給予中效非去極化肌松劑0.05mg/kg體重,術(shù)中不再追加肌松劑,比0.1mg/kg體重肌松誘導(dǎo)更易保持患者肌松狀態(tài)平穩(wěn)。氣管插管采用NIM標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)型TM氣管內(nèi)導(dǎo)管(女式導(dǎo)管內(nèi)徑6.0mm,男式導(dǎo)管內(nèi)徑7.0mm)。選擇雙肩皮下留置回路電極及接地電極,距離RLN及聲帶較近,減少肌電信號(hào)傳遞干擾。在監(jiān)測(cè)儀電極界面常規(guī)檢查電極阻抗,單電極阻抗<5.0k,阻抗差值<1.0k,回到監(jiān)測(cè)界面,肌電信號(hào)基線波動(dòng)在10μV左右,監(jiān)測(cè)儀準(zhǔn)備就緒。,,2.1.3術(shù)中RLN監(jiān)測(cè)四步法刺激神經(jīng)的電流均1.0mA,刺激電流閾值100μV。第一步:V1信號(hào),RLN顯露前在甲狀腺下極水平刺激同側(cè)VN獲得肌電信號(hào)。既可排查監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是否運(yùn)行良好,通過VN肌電信號(hào)間接驗(yàn)證RLN操作前功能完整,又能輔助預(yù)警NRLN。應(yīng)用2.0mA刺激電流在RLN走行區(qū)(氣管食管溝)進(jìn)行探測(cè),當(dāng)探針位于RLN表面結(jié)締組織時(shí),監(jiān)測(cè)儀屏幕即可出現(xiàn)明顯肌電信號(hào)波形,同時(shí)發(fā)出規(guī)律的“嘟、嘟”提示音;當(dāng)探針位于RLN周圍組織時(shí),肌電信號(hào)較弱;遠(yuǎn)離RLN時(shí)(約1cm以外),肌電信號(hào)小于信號(hào)閾值,無提示音發(fā)出??焖傧薅≧LN走行區(qū),沿肌電信號(hào)最強(qiáng)處解剖,即可顯露RLN。第二步:R1信號(hào),解剖游離RLN前,刺激顯露處獲得肌電信號(hào)。第三步:R2信號(hào),RLN從Berry韌帶解剖游離后,刺激暴露RLN近端獲得肌電信號(hào)。第四步:V2信號(hào),在術(shù)野徹底止血后再次測(cè)試VN獲得肌電信號(hào)。2.1.4術(shù)后判斷神經(jīng)功能術(shù)后復(fù)查喉鏡。,該技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案,術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控喉返神經(jīng)不能代替術(shù)者的神經(jīng)解剖知識(shí)以及熟練的操作技巧和臨床經(jīng)驗(yàn),在危險(xiǎn)區(qū)域手術(shù)過程中要嚴(yán)格遵守“先探測(cè)―再操作”的原則,更不能依賴監(jiān)控技術(shù)而盲目操作,否則同樣也會(huì)造成不可挽回的后果。盡管術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)可受到麻醉、電干擾,機(jī)器故障等的干擾,還不能做到100%準(zhǔn)確預(yù)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài),有假陰性及假陽(yáng)性的報(bào)告,但是隨著技術(shù)進(jìn)步及方法的改進(jìn),監(jiān)測(cè)水平會(huì)進(jìn)一步完善。另外該技術(shù)的開展與應(yīng)用需要一定的學(xué)習(xí)曲線,并需要與麻醉科協(xié)同合作完成。,甲狀腺RLN監(jiān)測(cè)的應(yīng)用前景,盡管應(yīng)用IONM,無法降低手術(shù)難度,也不能使解剖結(jié)構(gòu)更加明朗,然而并未影響這項(xiàng)新技術(shù)被廣泛使用。以術(shù)中肉眼識(shí)別神經(jīng)連續(xù)性為基礎(chǔ),同時(shí)使用此輔助工具;或是拒絕接受,堅(jiān)持獨(dú)自挑戰(zhàn)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)只有仁者見仁,智者見智。事實(shí)上,外科醫(yī)生不僅可應(yīng)用此技術(shù)提高對(duì)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)及變異RLN的辨別能力,快速限定RLN解剖范圍;關(guān)閉創(chuàng)口前測(cè)得明顯神經(jīng)信號(hào),術(shù)中而不是術(shù)后判斷RLN功能,明確術(shù)后聲音嘶啞與RLNi是否相關(guān);再次手術(shù)術(shù)前聲帶麻痹患者,確保對(duì)側(cè)RLN功能完整等;同時(shí)也可為患者提供更加安全可靠的手術(shù)選擇。IONM為外科醫(yī)生在電生理學(xué)開辟了新的領(lǐng)域。通過肌電信號(hào)變化分析RLNi程度及功能狀態(tài),深深地吸引著科學(xué)家與外科醫(yī)生,這種結(jié)合必將推進(jìn)RLNi及聲帶麻痹的診斷與預(yù)防,開創(chuàng)IONM引導(dǎo)下的甲狀腺外科。,,,,,術(shù)后后續(xù)臨床治療,分化型甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療,分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療,甲狀腺癌術(shù)后靶向藥物治療,甲狀腺癌術(shù)后外放療或化療,甲狀腺癌術(shù)后后續(xù)臨床治療,,,- 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