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抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)及處理,1,一線抗結(jié)核藥物,口服藥物 異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、 吡嗪酰胺（Z）、利福噴?。≧ft）、利福布?。≧fb） 注射用抗結(jié)核藥 鏈霉素（S）、卡那霉素（Km）、 阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm） 氟喹諾酮類藥物 氧氟沙星（Ofx）、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx）,2,二線口服抑菌抗結(jié)核藥物,乙硫異煙胺（Eto） 丙硫異煙胺（Pto） 環(huán)絲氨酸（Cs） 特立齊酮（Trd） 對(duì)氨基水楊酸（PAS） 對(duì)氨基水楊酸異煙肼（Pa） 氨硫脲（Thz）,3,常用抗結(jié)核藥物的主要不良反應(yīng),異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 鏈霉素,4,異煙肼的不良反應(yīng),相對(duì)安全、毒副作用較少的抗結(jié)核藥物。常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應(yīng)。 1. 末梢神經(jīng)炎：可增加維生素Ｂ6的尿液排泄， 使維生素Ｂ6缺乏，并降低其利用率，出現(xiàn)周 圍感覺(jué)神經(jīng)病變，使肢體末端感覺(jué)異常、肢端無(wú)力。 2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)缺乏VitB6，使γ-氨基丁酸減少，引起嗜睡、興奮、失眠、昏迷、驚厥、誘發(fā)癲癇發(fā)作等。有精神病史、癲癇病史者慎用。,5,異煙肼的不良反應(yīng),3. 肝損害：多引起一過(guò)性 ALT 升高，偶發(fā)黃疸。嗜酒者、老年人、孕婦、同服RFP者、乙型肝炎及乙肝病毒攜帶者較易發(fā)生。 4. 內(nèi)分泌失調(diào):男性乳房增大，陽(yáng)瘺，女性泌乳，月經(jīng)失調(diào)等。 5. 過(guò)敏反應(yīng),6,利福平的不良反應(yīng),1.過(guò)敏反應(yīng)：可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛的流感樣反應(yīng)，出現(xiàn)支氣管哮喘樣發(fā)作，腹部絞痛、皮疹以及白細(xì)胞減少、血小板減少、全血減少。 RFP間歇給藥過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)13.5%。RFP在間歇使用時(shí)，血液中易產(chǎn)生利福平依賴的循環(huán)抗體，而發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，故RFP因某種原因停服后，需要謹(jǐn)慎加用。 2.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲不振等。,7,利福平的不良反應(yīng),3.肝損害：主要的不良反應(yīng)。大多為無(wú)癥狀的血清氨基轉(zhuǎn)移酶一過(guò)性升高，少數(shù)患者可出現(xiàn)血清氨基轉(zhuǎn)移酶重度升高、肝腫大和黃疸。 4.致畸：孕婦特別是早期（3月內(nèi)）禁用，懷孕6個(gè)月后可根據(jù)情況酌情考慮使用。 5.血液系統(tǒng)反應(yīng)：白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多等，1%的病人會(huì)干擾出、凝血機(jī)制，導(dǎo)致出血，特別是在肺結(jié)核病人咯血時(shí)要特別小心。,8,利福平的不良反應(yīng),5.類赫氏反應(yīng)：多發(fā)生在抗結(jié)核治療的1-3個(gè)月，好發(fā)于青少年、初治、結(jié)核桿菌陽(yáng)性以及浸潤(rùn)型肺結(jié)核和血行播散型肺結(jié)核病例較多見(jiàn)。 機(jī)制：由于RFP的強(qiáng)烈殺傷結(jié)核菌的作用，使結(jié)核菌在短期內(nèi)即被大量殺死，游離的菌體成分磷脂、蛋白等作為抗原刺激機(jī)體發(fā)生超敏反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)：病灶暫時(shí)增多，胸膜炎，肺門(mén)和/或縱隔淋巴結(jié)腫大，頸淋巴結(jié)腫大或軟化，心包炎、腹膜炎及高熱等。,9,吡嗪酰胺的不良反應(yīng),1.關(guān)節(jié)痛伴高尿酸血癥：由于代謝產(chǎn)物吡嗪酸抑制腎小管對(duì)酸的清除作用，導(dǎo)致血清尿酸濃度增加，沉積在關(guān)節(jié)，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)者禁用PZA。 2.肝毒性及胃腸道反應(yīng)：與劑量有一定相關(guān)性，目前劑量25mg/kg，副作用減少。 3.過(guò)敏反應(yīng),10,乙胺丁醇的不良反應(yīng),1.視神經(jīng)損害：引起視力下降、視野縮小、辯色力減弱等。視力減退、年幼不能敘述視覺(jué)障礙者不用。 2.末梢神經(jīng)炎及過(guò)敏反應(yīng) 偶見(jiàn),11,鏈霉素的不良反應(yīng),1.第八對(duì)顱神經(jīng)損害：SM的主要不良反應(yīng)，主要引起耳鳴、聽(tīng)力減退及前庭功能障礙。 2.腎臟損害:主要損害近端腎小管，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，血BUN、Cre增高。 3.過(guò)敏反應(yīng) 腎功能損害者、聽(tīng)力損害者、年老、孕婦及嬰幼兒禁用。,12,不良反應(yīng)的臨床對(duì)策,,13,胃腸道反應(yīng)的臨床對(duì)策,胃腸道反應(yīng)常于服藥當(dāng)時(shí)或幾日后出現(xiàn)。 1. 調(diào)整服藥時(shí)間（如飯前服改為飯后1-2小時(shí)服用），避免空腹時(shí)用藥。 2. 可加用對(duì)抗不良反應(yīng)的藥物如嗎叮啉、胃復(fù)安、胃粘膜保護(hù)劑等。 3. 對(duì)較重的胃腸道反應(yīng)可停用抗結(jié)核藥物，待胃腸道功能恢復(fù)正常后，再重新調(diào)整化療方案，可選擇對(duì)胃腸道反應(yīng)較小的藥物或者可用肌注、靜脈注射方式給藥。,14,胃腸道反應(yīng)的臨床對(duì)策,胃腸道不良反應(yīng)有時(shí)為藥物性肝損害的起始癥狀，一定要注意鑒別，隨時(shí)根據(jù)病情及時(shí)復(fù)查肝功能。,15,肝損害的臨床對(duì)策,多在給藥后2周-2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。 在一線抗結(jié)核藥物中，主要為INH、RFP和PZA。其中RFP發(fā)生率最高。聯(lián)用INH、RFP和PZA易出現(xiàn)肝功能損害，發(fā)生率高達(dá)15%～30%，有的可引起暴發(fā)性肝衰竭。,16,肝損害的臨床對(duì)策,機(jī)制： 1.中毒性肝損害 2.過(guò)敏性肝損害 與用藥劑量無(wú)關(guān) 不可預(yù)測(cè)性 僅發(fā)生在少數(shù)特異性體質(zhì)者 較為一致的潛伏期多1-5周 伴有肝外組織器官損害的表現(xiàn),17,肝損害的臨床對(duì)策,停藥： 1.ALT低于正常值2倍又無(wú)癥狀者，可在保肝治療下，繼用原治療藥物，嚴(yán)密觀察。如肝功能損害程度進(jìn)一步加重,則需要停用抗結(jié)核藥物或更改抗結(jié)核治療方案。 2.ALT超過(guò)正常值2倍以上者應(yīng)停藥，給予強(qiáng)力寧、還原型谷胱甘肽等保肝治療。 肝功能異常伴癥狀和黃疸者停藥。 肝功能異常伴發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等變態(tài)反應(yīng)停藥。,18,肝損害的臨床對(duì)策,重新化療： 待肝功能恢復(fù)正常后再考慮繼續(xù)用藥，將肝損害可能性大的藥物替換。從對(duì)肝功能影響較小的藥物開(kāi)始試用，每種藥物試用3～5天如無(wú)藥物性肝病表現(xiàn)，再加用下一種藥物。 RFP對(duì)肝功能影響較大，可選用RFT或立復(fù)欣（利福霉素鈉）靜脈給藥替代使用。 因變態(tài)反應(yīng)致病且病情較重可短期腎上腺皮質(zhì)激素治療。,19,周圍神經(jīng)病變的臨床對(duì)策,INH、EMB均可引起周圍神經(jīng)炎，以INH最為常見(jiàn)。大劑量應(yīng)用時(shí)發(fā)生率高，常規(guī)劑量不易發(fā)生。 1.可口服維生素Ｂ610mg，qd。在時(shí)間上要與抗結(jié)核藥物口服時(shí)間錯(cuò)開(kāi)。 2.嚴(yán)重不能耐受或維生素B6治療無(wú)效者需停藥，停藥后可恢復(fù)。,20,過(guò)敏反應(yīng)的臨床對(duì)策,一般出現(xiàn)在用藥2周后或1個(gè)月左右。SM、RFP多見(jiàn)。 1. 一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)立即停藥。 2. 給予撲爾敏、息斯敏，靜推葡萄糖酸鈣，增加靜脈補(bǔ)液量，嚴(yán)重者可短期應(yīng)用激素。 3. 過(guò)敏反應(yīng)消失，體溫正常后再根據(jù)病情，把對(duì)治療有重要作用的抗結(jié)核藥在嚴(yán)密監(jiān)視下逐個(gè)加用。加藥順序應(yīng)從引起超敏反應(yīng)可能性最小的藥物加起，每種藥物間隔3-5天。直到剔除致敏藥物。,21,過(guò)敏反應(yīng)的臨床對(duì)策,藥物變態(tài)反應(yīng)具有累及多系統(tǒng)、多臟器的特點(diǎn)，不要只注意反應(yīng)的局部，要做仔細(xì)的全身檢查，避免其他臟器損害的遺漏。,22,高尿酸血癥的臨床對(duì)策,1.合理飲食：患者避免食用高嘌呤的食物（海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟），控制動(dòng)物蛋白的攝入，以植物蛋白為主，多食蔬菜水果等堿性食物。 2.多飲水：24小時(shí)尿量在2000ml以上，以利于尿酸排出。 3.藥物治療：加用別嘌醇、丙磺舒等治療。必要時(shí)使用止痛藥對(duì)癥處理。 4.停藥：適合癥狀重、血尿酸高的病人。,23,視神經(jīng)損害的臨床對(duì)策,1.一經(jīng)確診，應(yīng)立即停藥。 2.同時(shí)給予大劑量VitB1及煙酸、復(fù)方丹參等血管擴(kuò)張劑治療。 多數(shù)停藥6個(gè)月后恢復(fù)正常。若發(fā)現(xiàn)過(guò)晚，可成為永久性的視覺(jué)功能損害。,24,耳毒性的臨床對(duì)策,1.為不可逆性損害，故一旦發(fā)生及時(shí)停藥。 2.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：可靜滴能量合劑或胞二磷膽堿 以及維生素B1、B12等。 3.改善局部血液循環(huán)、增加血供藥：尼莫地平，丹參等 。 4.適當(dāng)對(duì)癥治療：如止吐、抗眩暈（苯海拉明、異丙嗪）等。 5.加快藥物排泄：增加補(bǔ)液量，酌情應(yīng)用利尿劑。,25,腎毒性的臨床對(duì)策,1. 輕度損害，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿等停藥后均可恢復(fù)。 2. 損害重者如水腫，血BUN、Cre增高應(yīng)立即停藥，并積極保護(hù)腎功能治療。,26,血液學(xué)異常的臨床對(duì)策,以下幾種情況必須停藥： 1.血小板減少性紫癜或單純血小板減少在80×109/L 以下者停藥。 2.全血細(xì)胞減少或再障應(yīng)永久性停藥或改用新藥。 3.血小板減少在（3-4）×109/L 以下者永久性停藥或改用新藥。 4.急性溶血性貧血應(yīng)永久性停藥。,27,類赫氏反應(yīng)的臨床對(duì)策,1.繼續(xù)治療：一旦確診為類赫氏反應(yīng)，表明患者對(duì)藥物敏感，療效顯著，不需要更改或中斷治療。隨著原化療方案的繼續(xù)治療，菌體及菌體蛋白的逐漸減少，變態(tài)反應(yīng)亦逐漸減弱或消失。 2.激素應(yīng)用：若新出現(xiàn)的是結(jié)核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎、腦膜炎或縱隔淋巴結(jié)明顯腫大引起壓迫癥狀患者，可適當(dāng)加用激素治療，迅速降低變態(tài)反應(yīng)，加快治療速度，提高治療效果。,28,,,Thank You!,29,