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病毒性肝炎,Viral Hepatitis,1,,,2,病毒性肝炎(viral hepatitis)? 五種不同肝炎病毒 以肝臟損害為主的一組傳染性疾病,,,3,,,,,,,,,,,,,,甲,“傳染性”肝炎 人傳人,糞口途徑,“血清性”肝炎 輸血傳播,病毒性肝炎,經(jīng)腸道傳播,腸道外傳播,己肝、庚肝 ? 其它,,戊,非甲非乙,,乙,,丁,,丙,,,,病毒性肝炎——?dú)v史的觀點(diǎn),4,病毒分型,正式命名的5種肝炎 甲型肝炎病毒 hepatitis A virus 甲型肝炎 乙型肝炎病毒 hepatitis B virus 乙型肝炎 丙型肝炎病毒 hepatitis C virus 丙型肝炎 丁型肝炎病毒 hepatitis D virus 丁型肝炎 戊型肝炎病毒 hepatitis E virus 戊型肝炎 己肝病毒(HFV)：現(xiàn)已被否定 庚肝病毒(HGV/GBV-C)，TT病毒和SEN病毒：不屬于肝炎病毒,,,,,,5,危害 世界范圍流行，我國(guó)是高發(fā)區(qū)，尤其甲肝和乙肝,,根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的統(tǒng)計(jì)資料，在法定報(bào)告的傳染病中,病毒性肝炎的發(fā)病率和死亡率占首位。 我國(guó)病毒性肝炎的平均發(fā)病率約為100/10萬(wàn),即每年新發(fā)生的急性病毒性肝炎約120萬(wàn)例。 其中50%為甲型,25%為乙型,5%丙型,10 %為戊型,另10%為非甲～戊型。,6,根據(jù)傳播途徑的不同分類 腸道(糞口)傳播途徑 甲型和戊型肝炎 季節(jié)性，可引起暴發(fā)或流行，無(wú)慢性肝炎 腸道外傳播即輸血注射及母嬰傳播 乙、丙和丁型肝炎，多為散發(fā)，無(wú)季節(jié)性，有慢性化傾向，部分病例可發(fā)展成肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC),7,第一節(jié) 甲型肝炎,甲型肝炎病毒(HAV) 以肝臟損害為主的急性腸道傳染病 以糞口途徑傳播為主，易發(fā)生食物型和水型爆發(fā)流行, 常呈季節(jié)性和周期性流行， 主要感染對(duì)象為兒童及青少年,,8,,潛伏期: 平均30天 (15～50天) 大多為隱性感染 臨床病人多呈現(xiàn)急性自限性過(guò)程，一般不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁?感染后免疫力（抗-HAV）鞏固、持久 隨著衛(wèi)生條件的改善和疫苗的應(yīng)用，甲肝的季節(jié)性和周期性逐漸消失，感染年齡后移。,9,表2 世界各地HAV流行狀況,（WHO 2000）,10,11,,甲型肝炎病毒感染病程中的動(dòng)態(tài)變化,預(yù)防甲型肝炎,個(gè)人衛(wèi)生 (例如, 洗手) 衛(wèi)生設(shè)施 (例如, 清潔的水源和食物) 甲肝疫苗 (暴露前) 免疫球蛋白 (暴露前/后),12,圖 1990—2006年中國(guó)甲肝發(fā)病率、人均GDP和甲肝疫苗產(chǎn)量 （ Xu ZY et al， 2008）,13,第二節(jié) 戊型肝炎,戊型肝炎病毒(HEV) 糞-口途徑傳播的,,多數(shù)爆發(fā)是因?yàn)樗幢患S便污染 人傳人(經(jīng)日常生活接觸傳播)的概率遠(yuǎn)較甲肝低 美國(guó)的病例通常有到戊肝流行地區(qū)的旅行史,潛伏期: 平均40天 (15～60天) 抗-HEV：持續(xù)時(shí)間短（1-2年） 病死率: 全人群, 1%～3% 孕產(chǎn)婦, 15%～25% 疾病嚴(yán)重程度: 隨年齡逐漸增加,14,2018/7/4,15,,暴露后的周數(shù),滴度,戊肝病毒感染:典型的血清學(xué)變化,15,預(yù)防策略與措施,與甲肝基本相同 應(yīng)采取以切斷傳播途徑為主的綜合預(yù)防措施 重組戊肝疫苗（HEV239）,16,第三節(jié) 乙型肝炎,乙型肝炎病毒(HBV) 以肝臟炎性病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?,17,形態(tài)與基因結(jié)構(gòu),嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒屬 電鏡：3種形態(tài),圖,圖,18,圖,19,表 HBV不同基因型和血清型的地區(qū)分布,20,圖 自限性急性HBV感染血清學(xué)標(biāo)志動(dòng)態(tài)變化,21,暴露后周數(shù),急性乙型肝炎病毒感染典型的血清學(xué)變化,滴度,,22,抗抗HBc IgM,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗HBc持續(xù)陽(yáng)性,HBsAg,急性期 (6個(gè)月),HBeAg,慢性期 (年),抗HBe,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,年,暴露后周數(shù),滴度,典型的血清學(xué)變化,圖 發(fā)展為慢性乙肝病毒感染,23,HBsAg 最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志之一 是HBV感染的基本標(biāo)志 HBsAg陽(yáng)性見于 乙肝的潛伏期、急性期 慢性乙肝 病毒攜帶 與HBV感染有關(guān)的肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌 注意 HBsAg陰性并不能完全排除HBV感染,HBV抗原抗體系統(tǒng),24,抗-HBs特異性中和抗體、保護(hù)性抗體 抗-HBs陽(yáng)性可見于 乙型肝炎恢復(fù)期，在HBsAg消失后間隔一定時(shí)間抗-HBs出現(xiàn)隱性感染的健康人，自身產(chǎn)生了免疫力 注射乙肝疫苗或乙肝高效價(jià)免疫球蛋白(HBIG)后，產(chǎn)生的主動(dòng)或被動(dòng)免疫,25,HBcAg 不能從血清中直接檢出 Dane顆粒經(jīng)去垢劑處理HBcAg釋放檢測(cè) 抗-HBc 非中和抗體、分IgM和IgG 主要見于慢性感染和既往感染 抗-HBc IgM 通常在出現(xiàn)癥狀時(shí)即可檢出，一般持續(xù)約6個(gè)月，提示HBV 復(fù)制，是急性感染的重要指標(biāo)，也是慢性活動(dòng)性肝炎的重要標(biāo)志 抗-HBc IgG 在抗-HBc IgM下降及消失后出現(xiàn)，可伴隨感染者終生存在,26,HBeAg 與HBsAg平行出現(xiàn)，較HBsAg消失早 意義 體內(nèi)HBV復(fù)制、傳染性強(qiáng)的標(biāo)志 急性乙型肝炎的輔助診斷 判斷預(yù)后的指標(biāo)：HBeAg轉(zhuǎn)陰，表示HBV復(fù)制減少或終止，預(yù)后好；若HBeAg持續(xù)陽(yáng)性，則預(yù)后不良，易轉(zhuǎn)為慢性 抗-HBe HBeAg消失后出現(xiàn)無(wú)癥狀HBV攜帶者及非活動(dòng)期慢性肝炎患者表示HBV在體內(nèi)復(fù)制減少或終止，傳染性減弱或消失,27,表 HBV感染血清學(xué)常見模式,28,,,傳染源 急性、慢性乙肝病人和病毒攜帶者為主 傳播途徑 經(jīng)血傳播、母嬰傳播、性接觸傳播、 日常生活接觸為常見傳播途徑 人群易感性 普遍易感，一般隨年齡增大而降低,流行過(guò)程,29,地區(qū)分布 全球性，分高、中、低流行區(qū)；我國(guó)已降至中度流行，但各地不一 時(shí)間分布 全年均有病例報(bào)告， 多呈散發(fā)或地方性流行 人群分布 成人、男性、醫(yī)務(wù)人員、壯族藏族、家庭聚集,流行特征,30,,圖 慢性乙型肝炎世界分布情況 （Mast EE et al，2004）,31,HBV感染轉(zhuǎn)歸圖,32,轉(zhuǎn)為慢性乙肝感染的危險(xiǎn)性,2%～6%的少年和成人 20%～50%的<5歲兒童 85%～90%出生即感染的新生兒,33,預(yù)防策略與措施,免疫預(yù)防為主、防治兼顧 優(yōu)先保護(hù)新生兒和重點(diǎn)人群 強(qiáng)化乙肝疫苗預(yù)防接種 落實(shí)兒童乙肝疫苗免疫規(guī)劃 新生兒以外人群乙肝疫苗預(yù)防接種 切斷傳播途徑 加強(qiáng)宣傳教育，增強(qiáng)防治意識(shí) 管理傳染源,34,圖 1992 年和2006 年中國(guó)人群HBsAg 陽(yáng)性率對(duì)比 （Liang XF et al， 2009）,35,第四節(jié) 丙型肝炎,丙型肝炎病毒(HCV) 以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?,約15%的患者病情為自限性 慢性感染: 60%-85% 慢性肝炎: 10%-70% 肝硬化: <5%-20%,36,,急性丙肝感染并恢復(fù)血清學(xué)變化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,癥狀 +/-,暴露后的時(shí)間,滴度,抗HCV,ALT,正常,0,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,年,月,HCV RNA,,,,,,,37,,急性丙肝感染發(fā)展為慢性感染血清學(xué)變化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ALT,0,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,HCV RNA,,,,抗HCV,癥狀 +/-,滴度,暴露后的時(shí)間,年,月,正常,,,38,39,慢性丙型肝炎致疾病進(jìn)展和惡化的因素,飲酒增加 感染的時(shí)候年齡>40歲 合并HIV感染 其它 男性 合并慢性乙肝感染,,HCV感染轉(zhuǎn)歸圖,,40,預(yù)防策略與措施,防制原則與乙肝基本相同 但因病毒變異頻繁,目前尚無(wú)有效疫苗 以切斷傳播途徑為主,41,第五節(jié) 丁型肝炎,丁型肝炎病毒(HDV) 以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊? HDV須與HBV聯(lián)合感染或重疊感染才能致病,,42,,,,,,,,,,,,HBsAg,RNA,d 抗原,,,圖 丁型肝炎病毒 (?),43,聯(lián)合感染：指HBV易感者同時(shí)感染了HBV和HDV。 很少轉(zhuǎn)為慢性，只有5%左右的感染者成為HBV攜帶者和HDV持續(xù)感染者，但10%左右的可表現(xiàn)為重型肝炎。 重疊感染：指過(guò)去感染過(guò)HBV，現(xiàn)為HBsAg無(wú)癥狀攜帶者或慢性乙肝患者，又感染了HDV。 HBsAg無(wú)癥狀攜帶者重疊感染HDV：約50%～90%轉(zhuǎn)為慢性活動(dòng)性肝炎，約20%成為重型肝炎。 HDV重疊感染發(fā)生于慢性乙肝患者：病情加重，加速發(fā)展成肝硬化，可因肝功能衰竭而死亡。,44,預(yù)防策略與措施,主要防制措施與乙肝相同 接種乙肝疫苗 加強(qiáng)獻(xiàn)血管理 防止HBV攜帶者和HDV攜帶者密切接觸,45,表 我國(guó)病毒性肝炎主要流行病學(xué)特點(diǎn)的比較,46,謝謝,47,