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泌尿系統(tǒng)結(jié)石_輸尿管結(jié)石,柴霞,泌尿系統(tǒng)解剖與生理,解剖：泌尿系統(tǒng)包括腎，輸尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出機(jī)體中溶于水的代謝產(chǎn)物，同時(shí)還有非常重要的內(nèi)分泌功能。腎盂，輸尿管及膀胱上皮為移行上皮。,腎臟解剖,腎質(zhì)軟，重約120-150g，是腹膜后器官，左腎位于T11下緣—L2下緣，右腎稍低。腎區(qū)：豎脊肌外緣與12肋之間的部位,,,腎臟有三層被膜從外到內(nèi)依次為腎筋膜，脂肪囊，纖維囊。腎臟的正常位置依靠被膜。當(dāng)其不健全時(shí)可造成腎下垂或游走腎,輸尿管,左右和一的肌性管道，長(zhǎng)約20-30cm，內(nèi)每徑約0.5-0.7cm,起于腎盂，終于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁內(nèi)段，有三個(gè)生理性狹窄，是結(jié)石最易滯留處。全程走行在腹膜后,膀胱,膀胱壁由粘膜，粘膜下組織，平滑肌與外膜構(gòu)成。在膀胱底內(nèi)面有兩側(cè)的輸尿管口和尿道內(nèi)口，共同構(gòu)成膀胱三角（特點(diǎn)？）。是結(jié)核和腫瘤好發(fā)部位。,尿道,男性尿道全長(zhǎng)18-20cm,內(nèi)徑約5-7mm。分前列腺部，膜部和海綿體部。,女性尿道長(zhǎng)約3-5cm，內(nèi)徑約8mm。,尿路結(jié)石概述,泌尿系結(jié)石是常見(jiàn)病。結(jié)石一般在腎中生成即為腎結(jié)石，較小的腎結(jié)石一經(jīng)掉人輸尿管則輸尿管結(jié)石，再自下排入膀胱或尿道，便稱之為膀胱結(jié)石或尿道結(jié)石，真正原發(fā)于輸尿管、膀胱或尿道的結(jié)石則少見(jiàn)。其發(fā)病情況為南方多于北方，男性多于女性，約3：1。,病因,病因十分復(fù)雜，至今仍不清。與全身代謝、泌尿系局部感染環(huán)境和飲食因素有密切關(guān)系。近些年來(lái)，有些學(xué)者將結(jié)石分為兩大類，即代謝性結(jié)石和感染性結(jié)石。尿液含有很多種成份、大體上可分為晶體和膠體物質(zhì)，晶體物質(zhì)包括草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂鐵、尿酸、尿酸鹽、黃嘌吟和肢氨酸等，膠體物質(zhì)主要是指粘蛋白和粘多糖類。結(jié)石形成時(shí)，一般先有一個(gè)核心，然后尿中晶體和膠體圍繞這一核心沉積增大而成。細(xì)胞碎屑、血塊、壞死組織、細(xì)菌以及體外異物均可作為核心而形成結(jié)石目前認(rèn)為，尿路結(jié)石的成因主要與自然環(huán)境、種族遺傳、代謝異常(高尿鈣、高草酸尿等)、營(yíng)養(yǎng)與飲食習(xí)慣(小兒母乳不足、高動(dòng)物蛋白、高精制糖等)、泌尿系疾病、感染（引起組織壞死，尿素分解致PH改變堿性過(guò)飽和物質(zhì)析出。）某些疾病與用藥(甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、痛風(fēng)，截癱長(zhǎng)期臥床、維生素D過(guò)量等)因素，有直接的影響。,尿結(jié)石成分與性質(zhì),草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬，粗糙，桑椹狀磷酸鈣結(jié)石：粗糙不規(guī)則，X片上常見(jiàn)分層狀，常形成鹿角狀結(jié)石尿酸結(jié)石：X片上常不能顯示,尿酸鹽結(jié)石X線常能透光,病理生理,病理生理,直接損傷梗阻感染惡性變,磷狀上皮細(xì)胞癌,,,,梗阻,感染,結(jié)石,,三者互為因果，促進(jìn)病變發(fā)展，最終破壞腎組織，損害腎功能，,尿路結(jié)石癥狀,主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長(zhǎng)期無(wú)自覺(jué)（一）疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動(dòng)后加重；較小的結(jié)石，多引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時(shí)患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個(gè)動(dòng)作疼痛突然終止或緩解，亦有腰、腹部隱痛。（二）血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。即與活動(dòng)有關(guān)血尿。,（三）膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)尿中出膿細(xì)胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛。（四）其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水、腎功能不全，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。（五）感染：有尿頻，尿急，尿痛等癥。,尿路結(jié)石癥狀,尿路結(jié)石的檢查,（一）化驗(yàn)檢查：尿液常規(guī)檢查可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性；磷酸鹽結(jié)石常為鹼性。合并感染時(shí)尿中出現(xiàn)較多的膿細(xì)胞，感染較重時(shí)，血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高（二）X線檢查：X線檢查是診斷腎及輸尿管結(jié)石的重要方法，約95%以上的尿路結(jié)石可在X線平片（KUB）上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無(wú)梗阻及梗阻程度、對(duì)側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來(lái)自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病變、確定治療方案以及治療后結(jié)石部位、大小及數(shù)目的對(duì)比等都有重要價(jià)值。,尿路X線檢查,平片原理：自然對(duì)比腎周脂肪比襯輸尿管周圍脂肪比襯膀胱周圍脂肪比襯結(jié)石、鈣化的密度價(jià)值：篩選；造影前對(duì)比準(zhǔn)備：清潔腸道,腎臟平片表現(xiàn),尿路X線檢查,造影檢查原理：引入造影劑，形成人工對(duì)比靜脈尿路造影逆行腎盂造影膀胱造影尿道造影血管造影(腎和腎上腺血管造影),腎臟的造影表現(xiàn),泌尿系統(tǒng)的造影表現(xiàn),輸尿管長(zhǎng)25-30cm，寬3-7mm分為腹段，盆段行程三個(gè)狹窄,（三）其它檢查：B超在結(jié)石部位可探及密集光點(diǎn)或光團(tuán)，合并腎積水時(shí)可探到液平段。同位素腎圖檢查可見(jiàn)患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。ECTCT掃描不及X平片和尿路造影片直觀，且費(fèi)用昂貴，一般不作常規(guī)檢查。,尿路結(jié)石的治療,西醫(yī)治療(1)解痙止痛可給予維生素K34mg、度冷丁50mg、阿托品0.5mg、黃體酮20mg，肌肉注射；消炎痛栓O.1g置入肛內(nèi)。(2)跳躍療法：大量飲水后，跳繩或作蹦跳運(yùn)動(dòng)，利用動(dòng)力促進(jìn)結(jié)石下行排出。(3)溶石療法：包括口服、注射和局部灌洗，適用于胱氨酸和尿酸結(jié)石。通過(guò)調(diào)節(jié)尿的酸堿度，堿化尿液，溶解尿酸結(jié)石。(4)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，適于腎盂內(nèi)結(jié)石。(5)經(jīng)尿道、輸尿管鏡取石術(shù)。(6)膀胱鏡碎石術(shù)。(7)體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）。(8)開(kāi)放性手術(shù)，如腎輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，甚至腎切除術(shù)等中醫(yī)藥治療,第二節(jié)：上尿路結(jié)石指腎、輸尿管結(jié)石,第二節(jié)：上尿路結(jié)石,疼痛血尿膿尿惡心嘔吐膀胱刺激征并發(fā)癥表現(xiàn),一、臨床表現(xiàn)：,1、依據(jù)病史：腎絞痛與和有關(guān)，痛后血尿。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）尿常規(guī)：多為鏡下血尿。（2）尿細(xì)菌培養(yǎng)。（3）血鈣、磷、尿酸測(cè)定，24小時(shí)尿鈣、磷、尿酸測(cè)定。（4）腎功能測(cè)定。,二、診斷：,3、影像學(xué)檢查：（1）KUB、腹部平片，95%的結(jié)石均可發(fā)現(xiàn)。正側(cè)位。（2）IVP：排泄性尿路造影。（3）B超：CT等檢查4、內(nèi)窺鏡檢查：輸尿管腎鏡可直接觀察到結(jié)石。,二、診斷：,應(yīng)與下列疾病鑒別：膽囊炎、膽石病、急性闌尾炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。,三、鑒別：,※（重點(diǎn)掌握內(nèi)容）原則：根據(jù)結(jié)石大小，數(shù)目，位置，腎功能和全身情況，有無(wú)確定病因，有無(wú)代謝異常，有無(wú)梗阻及感染及程度以確定治療方案。,四、治療：,結(jié)石直徑小于0.6cm，光滑，無(wú)梗阻、感染，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，可先使用保守療法。直徑小于0.4cm,光滑的結(jié)石，90%能自行排出。（一）病因治療：甲旁亢尿路梗阻（二）藥物治療：腎絞痛的對(duì)癥治療。中西醫(yī)結(jié)合療法：多飲水與總攻療法。調(diào)節(jié)尿液PH尿酸結(jié)石：鹼化尿液治療胱氨酸結(jié)石的治療：鹼化尿液加溶石藥。感染性結(jié)石的治療：控制感染,四、治療：,（三）體外沖擊波碎石（ESWL），（重點(diǎn)掌握內(nèi)容）安全有效，可用x線，B超定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石進(jìn)行轟擊。適應(yīng)癥：腎、輸尿管上段結(jié)石，輸尿管下段的成功率比輸尿管鏡取石低。禁忌癥：1、結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻。2、妊娠、出血性疾病，嚴(yán)重心臟血管病。3、心臟按有起搏器，血肌酐＞265umol/l。4、急性尿路感染。5、過(guò)度肥胖，腎位置過(guò)高、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、結(jié)石定位不清。6、育齡婦女輸尿管下段結(jié)石等。本治療應(yīng)選用低能量沖擊波治療，每次治療后間隔時(shí)間應(yīng)不短于7天。,（四）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)適用于大于2.5厘米的腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石。（五）輸尿管鏡取石或碎石術(shù)適用于中下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影的結(jié)石。（六）腹腔鏡輸尿管取石適用于輸尿管結(jié)石大于2厘米，原來(lái)考慮開(kāi)放手術(shù)；或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。,1.腎盂切開(kāi)取石術(shù)2.腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)3.腎部分切除術(shù)4.腎切除術(shù)5.輸尿管切開(kāi)取石術(shù),（七）開(kāi)放手術(shù)治療：根據(jù)情況選用，應(yīng)用越來(lái)越少。,雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則：,1.雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè),條件允許,雙側(cè)取石2.一側(cè)輸尿管結(jié)石，對(duì)側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。3.雙腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定，原則上盡量保留腎。一般先處理易于取出及安全側(cè)。4.雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起梗阻無(wú)尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)治療，若病情嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)取石治療。,上尿路結(jié)石的預(yù)防：,1、一般性預(yù)防方法：多飲水（每天2000ml)、調(diào)節(jié)飲食。2、調(diào)節(jié)飲食。3、特殊性預(yù)防方法：（1）草酸加結(jié)石：口服vitB6，氧化鎂，減少尿中草酸含量。（2）尿酸結(jié)石可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉,抑制結(jié)石形成。（3）伴有甲旁亢應(yīng)手術(shù)摘除腺瘤。（4）有尿路梗阻、尿路異物、尿路感染或長(zhǎng)期臥床等，應(yīng)及時(shí)治療。,繼發(fā)性多見(jiàn)一臨床表現(xiàn)：1、典型癥狀為排尿突然中斷。2、排尿疼痛，放射至尿道遠(yuǎn)端。3、膀胱刺激癥狀。,第三節(jié)：膀胱結(jié)石,二診斷：1、病史2、x線，B超，膀胱鏡。三治療：重點(diǎn)1、經(jīng)膀胱鏡碎石，多種方法。2、恥骨上膀胱切開(kāi)取石。,尿道結(jié)石大多數(shù)來(lái)自膀胱以上部位，半數(shù)要是尿道結(jié)石位于前尿道。臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為急性尿潴留伴會(huì)陰部劇痛，也可表現(xiàn)為排尿困難、尿痛。診斷：前尿道結(jié)石可捫及，后尿道結(jié)石可通過(guò)B超及x線明確診斷。治療：前尿道舟狀窩結(jié)石可經(jīng)尿道外口取出，后尿道結(jié)石可將其送入膀胱，按膀胱結(jié)石處理。,第四節(jié)：尿道結(jié)石,Thanks,