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急性心肌梗塞急診PCI治療新進(jìn)展,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院心內(nèi)科曾和松,【急性心肌梗塞(AMI)】,急性心肌梗塞：指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死臨床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。輕者無明顯異常歐美多見，我國較少。北京、天津及華北地區(qū)較華南，華東稍多,【發(fā)病機理】,冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時，下列原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗塞冠狀動脈完全閉塞心排血量驟降心肌需氧需血量猛增,STEMI急診PCI的現(xiàn)狀,1983年Hartzler首次對STEMI實施急診PTCA取得良好效果,直接PCI是急性STEMI患者最有效治療方法,2009年AHA/ACC《ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南》《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）指南》,2009年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2009）》,2010年中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會《急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識》,急性STEMI急診PCI的現(xiàn)狀,時間就是心肌時間就是生命,胸痛中心(CPC),綠色通道,就診—確診,就診—處理(doortoneedle),就診—球囊(doortoballoon),,,縮短,,早期恢復(fù)血流完全的心外膜血流完全的心肌微循環(huán)血流血流持續(xù)恢復(fù),理想的治療方法應(yīng)該滿足以上4個方面的要求,時間依賴的“開通血管”假說,心肌梗死急性期的介入性治療,冠狀動脈內(nèi)溶栓術(shù)冠狀動脈內(nèi)血栓吸引術(shù)急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)急診PTCA+冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS),2009年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南,直接PCIⅠ類推薦：①如果即刻可行，且能及時進(jìn)行(就診-球囊擴張時間<90min)，對癥狀發(fā)病12h內(nèi)的STEMI或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行直接PCI。急診PCI應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生(每年至少獨立完成50例PCI)，并在具備條件的導(dǎo)管室(每年至少完成100例PCI)進(jìn)行(證據(jù)水平A)②年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCI，除非因為患者拒絕、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療(證據(jù)水平A)③癥狀發(fā)作12h、無癥狀、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療(證據(jù)水平C),,除了直接PCI還有什么新技術(shù)呢？,新近出現(xiàn)的PCI技術(shù),易化PCI溶栓易化PCIGPⅡb/Ⅲa受體抑制劑易化PCI溶栓聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑易化PCI轉(zhuǎn)運PCIPCI中遠(yuǎn)端保護裝置應(yīng)用急診PCI聯(lián)合自體骨髓細(xì)胞移植,靜脈溶栓的優(yōu)缺點迅速、簡便再通率50－85％殘余狹窄明顯再堵塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1－2％部分病人不宜溶栓出血史過敏,介入治療的優(yōu)缺點開通率95％以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7％）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時間延遲直接PTCA110分鐘轉(zhuǎn)院病人221分鐘,靜脈溶栓與介入治療的比較,發(fā)揮兩種方法的優(yōu)勢克服兩種方法的局限性希望聯(lián)合藥物和機械再灌注以達(dá)到更大的獲益,易化PCI,聯(lián)合應(yīng)用抗血小板抗栓和／或減量溶栓治療可充分利用藥物治療的普遍和迅速，同時利用PCI進(jìn)一步改善再灌注血流，防止血管再閉塞,易化PCI策略,溶栓易化PCI,PACT試驗比較了直接PTCA和半量阿替普酶聯(lián)合PTCA的效果50mgrtPA+即刻PCI與直接PCI的IRA開通率相仿,但前者更有利于左室功能的恢復(fù)，提示及早進(jìn)行溶栓治療可以使IRA開通時間提前,更有利于心肌的保護和限制梗死面積,PCI者聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑降低死亡風(fēng)險,有利于治療組,有利于對照組,KarvouniE,etal.JAmCollCardiol.2003;41:26-32.,15,651,合計,2064,2002,ESPRIT,107,2002,Tamburino,89,2002,Petronio,1046,2002,CADILLAC-PCI,1036,2002,CADILLAC-支架,300,2001,ADMIRAL,401,2000,ISAR2,2792,1999,EPILOG,225,1999,ERASER,1603,1999,EPISTENT,483,1998,RAPPORT,2141,1998,RESTORE,1265,1997,CAPTURE,2099,1997,EPIC,患者數(shù),時間,試驗,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑易化PCI,溶栓聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑易化PCI,GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑改善AMI臨床后果的早期試驗，促使人們考慮聯(lián)合溶栓和GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑TIMI-14、GUSTO-V、SPEED、INTRO-AMI等試驗分別聯(lián)合阿替普酶、瑞替普酶或鏈激酶聯(lián)合阿昔單抗或依替巴肽。這些試驗結(jié)果顯示聯(lián)合用藥可獲得更多的TIMI3級血流和更少的聯(lián)合終點事件,對在無PCI條件的醫(yī)院就診的患者，轉(zhuǎn)院行PCI是否可行？,轉(zhuǎn)運PCI,時間就是心肌時間就是生命,多項比較溶栓和轉(zhuǎn)院PCI的試驗,,LIMI、PRAGUEI57:444–451.,慢復(fù)流或無復(fù)流現(xiàn)象的治療,①血管擴張劑：如鈣拮抗劑、硝酸酯類、尼可地爾、硝普鈉冠狀動脈內(nèi)注射，可部分逆轉(zhuǎn)無復(fù)流。鈣拮抗劑常用維拉帕米0.5-1.Omg冠狀動脈內(nèi)注射(Ⅱb，C)。硝酸酯類作為一氧化氮的供體，主要擴張內(nèi)徑大于300um的微血管，在無復(fù)流時冠狀動脈內(nèi)注入硝酸酯類藥物對微血管作用很小，但可預(yù)防、治療無復(fù)流伴隨的冠狀動脈痙攣②腺苷：是一種嘌呤核苷，具有廣泛心血管效應(yīng)。通過導(dǎo)管內(nèi)彈丸注射腺苷(30-60ug)可使部分患者血流恢復(fù)至TIMI3級(Ⅱb，C)③主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者可穩(wěn)定血液動力學(xué),左主干病變(1eftmaincoronaryartery，LMCA)防治,左主干病變是指冠狀動脈造影左主干狹窄程度≥50%的病變在冠脈造影異常的患者中，左主干病變約占3％～5％,左主干病變(1eftmaincoronaryartery，LMCA)防治,分為有保護LMCA病變和無保護LMCA病變保護性LMCA病變指曾經(jīng)行冠狀動脈搭橋術(shù)，目前冠狀動脈一支或多支血管主干的血管橋通暢；或LMCA病變自身存在右冠向左冠的良好側(cè)支循環(huán)無保護性LMCA病變指不存在移植血管橋和自身的側(cè)支循環(huán),CABG不再是左主干病變冠心病患者血運重建的唯一治療方案,隨著藥物洗脫支架廣泛應(yīng)用于介入治療，LMCA病變已不是CABG的“絕對領(lǐng)地”Park等研究表明，經(jīng)嚴(yán)格選擇(LVEF≥40％)的ULMCA病變患者支架術(shù)是安全和可行的，他們對42例患者100％支架置入成功，無亞急性血栓并發(fā)癥，再狹窄發(fā)生率22％從2002年到2004年歐美國家LMCA病變患者接受PCI治療的比例明顯升高，其中美國從17％上升到21％，DES的使用率高達(dá)74.5％,然而，盡管介入治療使一部分非保護性LMCA病變患者1年內(nèi)主要心血管不良事件發(fā)生率顯著降低。但對于左室功能不全(左室射血分?jǐn)?shù)<40％)，LMCA較短(<8mm)，嚴(yán)重鈣化，LMCA遠(yuǎn)端分叉病變伴左室功能不全的患者遠(yuǎn)期療效仍不能令人滿意2009年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南將經(jīng)選擇的無保護左主干病變列為Ⅱb類適應(yīng)癥推薦，鑒于DES較BMS明顯減少靶血管血運重建等心臟不良事件，經(jīng)選擇的無保護左主干病變行PCI治療時建議使用DES（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B類）,對于ULMCA患者的治療究竟選擇PCI治療或CABG治療，綜合2008年ESC發(fā)布的SYNTAX試驗及2009年公布的中國PCI指南，總體上ULMCA治療首選CABG。支架置人術(shù)可考慮用于LMCA病變有局限性狹窄的患者，特別是那些有外科手術(shù)禁忌的患者可以說PCI治療ULMCA取得了一些突破，但尚未整體達(dá)到CABG治療的臨床效果,小結(jié),PCI作為AMI的一種有效再灌注手段,能進(jìn)一步改善近期及遠(yuǎn)期臨床預(yù)后,特別是與靜脈注射血小板受體拮抗劑和(或)溶栓劑聯(lián)合使用時效果最佳,是AMI再灌注治療的首選手段,新介入技術(shù)的開展為AMI介入治療提供了更多的選擇沒有最好,只有更好,在AMI再灌注治療方面肯定會有更多、更好的多種療法聯(lián)合的方案出現(xiàn),我們期待著AMI再灌注治療領(lǐng)域內(nèi)新的革命,,Thanks,