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急性心肌梗塞院前溶栓治療,中國人民解放軍總醫(yī)院急診科孟慶義,縮短發(fā)病至溶栓的時間的必要性,動物實驗研究,心肌壞死的范圍與梗塞的時間成正比。結(jié)扎冠脈20min后開始自心內(nèi)膜面向心外膜呈進(jìn)行性損害直至壞死。結(jié)扎后40min壞死面積為終點面積的30%，3h則為57%，6h為71%，24h達(dá)85%。如果在3h以內(nèi)解除結(jié)扎則可使50%以上的心肌免于壞死。,動物實驗的資料還表明，結(jié)扎冠狀動脈某個分支之后，在冠狀動脈完全閉塞1－2ｈ，2－4ｈ，4－6ｈ及6－12ｈ將該支冠狀動脈再開通，該支冠狀動脈供血區(qū)的心肌壞死量分別為50％、80％、88％和100％，冠狀動脈循環(huán)恢復(fù)越早，心肌壞死的范圍和數(shù)量越小。,臨床研究,臨床上也已通過特殊的生化測定方法證實梗死面積與梗塞血管再通的早晚有密切關(guān)系，如果閉塞的血管在１ｈ內(nèi)達(dá)到再通可減少梗塞面積５０％以上。目前大量的研究材料已表明急性心肌梗塞早期溶栓治療可縮小梗塞面積及改善預(yù)后。也就是說溶栓時間越提前,梗塞范圍似乎越小,病死率越低。,癥狀發(fā)生4到5小時以后在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行溶栓治療,多救活的病人占存活病人的千分之20至30。住院前開始進(jìn)行溶栓治療,每提早1個小時,可以多挽救千分之60至80的生命。十分之一病人可由于院前溶栓治療而得救。,國際纖溶治療協(xié)作組,將９組大系列的隨機(jī)大樣本的ＡＭＩ溶栓治療試驗綜合分析，溶栓２９３１５例，對照組２９２８５例，３５天內(nèi)總死亡率可降低１８％。發(fā)?。啊保枞芩ㄋ劳雎式档停常担?，２～３ｈ降低２５％，４～６ｈ、７～１２ｈ死亡率降低１９％及１６％，而１３～１４ｈ僅為５％。,最初1h為溶栓治療的黃金時期,GISSI研究表明在鏈激酶溶栓的患者中,發(fā)病12小時內(nèi)的21天病死率下降18%;3小時內(nèi)溶栓則下降23%;如在1小時內(nèi)溶栓病死率下降高達(dá)47%。MITI研究表明如在發(fā)病后70分鐘內(nèi)溶栓30天的病死率為1.2%,70～180分鐘間溶栓病死率上升為8.7%。,溶栓治療延遲時間,時間0(癥狀,Symptom)，癥狀開始時間點，它代表著冠狀動脈閉塞的時間。時間1(門口,Door)：患者入急診科時間點。時間2(資料,Data)：患者進(jìn)行初步檢查及心電圖等材料的時間點。時間3(決定,Decision)：決定是否進(jìn)行溶栓或進(jìn)一步檢查。,時間4(藥物,Drug):開始用藥物的時間點時間1-2:約6-11分鐘2-3:約20-22分鐘3-4:約20-37分鐘意義在于盡可能縮短溶栓延遲時間，使可能發(fā)生心肌梗塞的患者盡可以早來就診，縮短明確診斷的時間;一旦診斷明確,盡快溶栓。,溶栓延誤的原因,GISSI-2研究中，不足30％的患者在癥狀發(fā)生后3小時才得到治療。平均耽擱時間在3-5小時?；颊弑旧淼牡R患者在就醫(yī)問題上耽擱時間是延誤時間的一個主要因素，其原因多在患者發(fā)病之初期癥狀較輕、未意識到病情的嚴(yán)重性，或地處偏僻，交通不便。,運送患者的過程患者發(fā)病后運送至醫(yī)院途中，也要耽擱一些時間，據(jù)估計一般約為30分鐘到數(shù)小時。醫(yī)院內(nèi)耽擱患者到達(dá)醫(yī)院以后耽擱時間是相當(dāng)普遍的。從患者到達(dá)醫(yī)院至實施溶栓治療，平均耽擱45-90分鐘。,溶栓治療的選擇標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)性胸痛≥半小時，含服硝酸甘油癥狀不緩解。相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mＶ、胸導(dǎo)>0.2mＶ。且至少在一個對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上有對應(yīng)性ST段下移>0.05mV。應(yīng)除外早期復(fù)極綜合癥的ST段抬高。,發(fā)病≤6小時者。若患者來院時已是發(fā)病后6－12小時，心電圖ＳＴ段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。⑷年齡≤70歲。年齡≥70歲以上的高齡AMI患者，應(yīng)根據(jù)梗塞范圍，患者一般狀態(tài)，有無高血壓、糖尿病等因素，因人而異慎重選擇。,注意事項,診斷AMI的流行率問題，即高危人群患AMI的可能性較大。抓住心電圖的診斷要點。仔細(xì)的體格檢查非常重要，病理性Q波伴ST段的改變，易將肥厚性心肌病或心包炎誤診為AMI。,高度注意的疾病是主動脈夾層動脈瘤，如誤診為AMI溶栓可致死。所以對有高血壓病史和劇烈胸痛，且反復(fù)用嗎啡效果不好者，要想到夾層動脈瘤的可能。肌鈣蛋白試紙的廣泛應(yīng)用，也為院前診斷AMI提供了一些重要信息。,心電圖標(biāo)準(zhǔn),ST段抬高或束支阻滯的病人得益于溶栓療法，ST段下降和Ｔ波異常仍然是禁忌癥.在不穩(wěn)定心絞痛和非Ｑ波AMI病例研究中，未見確切療效，甚至增加再梗塞的危險。再梗塞的病人可得益于溶栓治療，對再梗塞病人的薈萃分析對照組死亡率１４.１％，而溶栓組為１２.４％。,老年病人,擔(dān)心老年人嚴(yán)重出血，腦出血發(fā)生率增加。但死亡率下降的凈得益是明顯的。ISIS-2表明ＳＫ加阿期匹林可使大于70歲的AMI的住院死亡率由23.8%降至15.8%(下降8%）。不應(yīng)單純設(shè)置溶栓禁忌的年齡上限,可根據(jù)梗塞部位和范圍、衰老程度、全身狀況、發(fā)病時間、既往心梗病史、有無高血壓或糖尿病等綜合考慮，且不宜使用ｔＰＡ。,入院晚的病人,ＩＳＩＳ－２結(jié)果示發(fā)病７－２４小時溶栓仍能使死亡率下降２２％.１２－２４小時就診的病人，如果仍有斷斷續(xù)續(xù)的缺血性胸痛或持續(xù)性胸痛，大面積梗塞和持續(xù)明顯的ＳＴ段抬高，仍可從溶栓治療獲益。,入院時血壓,高血壓是腦出血的獨立危險因素，大規(guī)模試驗顯示收縮壓>23.3kpa腦出血的危險性呈增加趨勢，對于入院時血壓明顯增高>26.7/16kpa，而其它方面為再灌注治療的良好適應(yīng)證者應(yīng)首選PTCA。但如果經(jīng)鎮(zhèn)靜及降壓治療后,血壓迅速下降或正?；?多數(shù)臨床醫(yī)生主張予以溶栓治療。,院前溶栓實施問題,歐美國家多設(shè)有由有經(jīng)驗的心血管?？漆t(yī)護(hù)人員組成的救護(hù)機(jī)構(gòu),即流動重癥監(jiān)護(hù)病床(MICU)或急診救護(hù)系統(tǒng)(EMS)來完成這一任務(wù)。國內(nèi)有兩種主要形式：一種是由急救中心、急救站組織實施；另一種則可由有條件的綜合醫(yī)院組織院前實施。,溶栓的顧慮,擔(dān)心出血這是大多數(shù)醫(yī)師的主要顧慮。重要的是要提醒自己，臨床實驗的資料已經(jīng)十分清楚，每治療１０００個病人，就有２０條生命由于降低了心臟病死亡率而得救，而代價是額外增加了２個能存活的腦卒中，其中只有１例明顯致殘。,溶栓治療伴發(fā)輕度增加的顱內(nèi)出血危險通常發(fā)生于治療的第一天。預(yù)測增加顱內(nèi)出血危險性因素包括年齡大于７５歲，體重小于７０ｋｇ，收縮期高血壓和應(yīng)用ｔＰＡ。,擔(dān)心設(shè)施某些小的醫(yī)療單位也許不愿意做溶栓治療，因為擔(dān)心所需資源不足以及溶栓后病人的不穩(wěn)定性。但是考慮到溶栓開始時間對死亡率的影響，還是應(yīng)該積極進(jìn)行溶栓治療。,擔(dān)心發(fā)生心律失常如果一所醫(yī)院能對病人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并且能對ＡＭＩ心律失常進(jìn)行處理（如果不能，它就不應(yīng)當(dāng)收治這些病人），它就能進(jìn)行溶栓治療。溶栓后心律失常的發(fā)病率并不比不作溶栓的心肌梗塞患者更高。,給藥院前溶栓的溶栓方式均采用靜脈溶栓，因為靜脈溶栓不需特殊的條件和設(shè)備，ＡＭＩ一經(jīng)診斷立即可以用藥，爭取時間，因此可廣泛應(yīng)用。,凝血監(jiān)控沒有生化檢查的小醫(yī)院常常提出有關(guān)凝血狀態(tài)的監(jiān)控問題。假如僅使用鏈激酶而不用肝素，并不需做凝血檢查。在凝血檢驗有困難的情況下，最好不經(jīng)靜脈注射肝素，而應(yīng)改為皮下注射，或者根本不用肝素。,院前溶栓方法,鼻導(dǎo)管給氧；舌下含硝酸甘油，動脈收縮壓小于90mmHg或心率小于50次/分或大于100次/分者除外。充分止痛（硫酸嗎啡或杜冷?。０⑺蛊チ郑保叮啊常玻担恚缃婪Ｃ栌洠保矊?dǎo)聯(lián)心電圖。,溶栓的時辰節(jié)律,近來有研究表明午前與午后比較PAI－1的血濃度較高，也就是說存在高凝和低纖溶狀態(tài)。這與AMI清晨發(fā)生率較高有一定關(guān)系。但是對于溶栓治療，這是否可以說明下午溶栓應(yīng)較上午效果更好，還有待于進(jìn)一步研究.,尿激酶(ＵＫ),150萬-250萬U用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5－10％葡萄糖液體或生理鹽水中，30min內(nèi)靜脈滴入。其中2/3量在前10min內(nèi)靜滴,余1/3在后20min內(nèi)靜脈滴完。尿激酶滴完后4h，開始靜脈肝素抗凝,輸入速度一般為800-1000U/h,維持三管法全血凝固時間是正常2倍以上,PPT1.5倍以上,持續(xù)3－5天。,鏈激酶(ＳＫ),目前使用方法多為１５０萬單位３０～４５分鐘內(nèi)靜脈滴入?？鼓椒ㄍ琔K。,組織型纖溶酶原激活劑(tＰＡ),用rt－PA前先給予肝素5000Ｕ靜脈滴注。同時按下述方法應(yīng)t－PA：①國際習(xí)用加速給藥法15mg靜脈推注0.75mg/kg（不超過50mg）30min內(nèi)靜脈滴注。隨后0.5mg/kg（不超過35mg）60分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭俊?00mg。,②小劑量加速法:50mg溶于50mL溶解液中,10mg在2分鐘內(nèi)靜脈注射,40mg在30分鐘內(nèi)靜脈滴注。③小劑量法：8mg靜脈推注，42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭繛?0mg。滴注后即應(yīng)用肝素抗凝，劑量及應(yīng)用時間同ＵＫ。,掌握轉(zhuǎn)運時機(jī),冠狀動脈溶栓治療再灌注現(xiàn)象是在給藥開始后20~30min出現(xiàn)的，靜脈溶栓再灌注可能略遲于20~30min出現(xiàn).因此抓住這段時間轉(zhuǎn)運，爭取在再灌注出現(xiàn)之前轉(zhuǎn)運回急診科，可避免再灌注性心律失常在轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)。,對心律失常的認(rèn)識,薈萃分析結(jié)果也表明再灌注后幾乎都有室性早搏，83-90%為室性自主節(jié)律，23-100%發(fā)生室性心動過速，5-20%為心室顫動。需要醫(yī)護(hù)人員的高度重視和必要藥品器械等物質(zhì)準(zhǔn)備，尤其是要充分認(rèn)識到難治心律失常發(fā)生的可能性。,