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第六節(jié)支氣管擴(kuò)張,主講人:王一玲,Bronchiectasis,continue,支氣管擴(kuò)張,,,病因和發(fā)病機(jī)制,,臨床表現(xiàn),,護(hù)理,,授課內(nèi)容,概念,治療,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,診斷,,一、定義(definition),支氣管擴(kuò)張是指直徑大于2mm中等大小的支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴(kuò)張。,臨床特點(diǎn),慢性咳嗽,大量膿痰,反復(fù)咯血,,,,本病是十分常見(jiàn)的呼吸疾病，發(fā)病率在美國(guó)平均為9-10/10萬(wàn)人，在我國(guó)尚無(wú)確切數(shù)字，估計(jì)高于此數(shù)，其病多在兒童或青年時(shí)代。,流行病學(xué),,病因及發(fā)病機(jī)制,支氣管-肺感染和支氣管阻塞先天發(fā)育缺陷遺傳因素30%病因不明可能是機(jī)體免疫功能失調(diào),,二、病因,機(jī)體免疫功能失調(diào),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、哮喘等疾病可同時(shí)伴有支氣管擴(kuò)張。,,三、發(fā)病機(jī)制(pathogenesis),支氣管－肺組織感染,支氣管管壁平滑肌和組織纖維破壞,削弱管壁支撐力,管腔內(nèi)分泌物引流不暢,逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張,,,,,擴(kuò)張的好發(fā)部位為：,下葉多于上葉，左側(cè)多于右側(cè)，其次為右肺中葉。其原因是：下葉多于上葉是由于下葉支氣管易發(fā)生引流不暢。左側(cè)多于右側(cè)是因?yàn)椋孩抛笙轮夤茌^右下更細(xì)長(zhǎng)。⑵與大氣管的角度較大。⑶受心臟壓迫，以上原因?qū)е乱鞑粫场?,病理(pathology),,典型病理改變：支氣管壁組織的破壞管腔變形擴(kuò)大，并可凹陷，腔內(nèi)含有多量分泌物。,,病理(pathology),病理生理,早期肺功能正常。病變范圍大時(shí)阻塞性通氣功能障礙。病變范圍嚴(yán)重時(shí)阻塞性為主的混合性通氣功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥。病變進(jìn)一步嚴(yán)重時(shí)肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病。,,病理生理改變,取決于支氣管病變的數(shù)量以及并發(fā)肺實(shí)質(zhì)改變的程度,早期：呼吸功能測(cè)定正常；病變范圍大時(shí)：①以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙；②低氧血癥；③進(jìn)一步發(fā)展,,,,肺動(dòng)脈高壓,肺心病,心衰,,四、臨床表現(xiàn),約80%患者在10歲以前發(fā)病，病史?？勺匪莸酵暧新檎睿偃湛然蛑夤芊窝住?※,,四、臨床表現(xiàn),慢性咳嗽、伴大量膿痰反復(fù)咯血（50%~70%）干性支氣管擴(kuò)張（10%）：反復(fù)咯血，無(wú)咳嗽、咳膿痰等癥狀，病變部位多位于上葉反復(fù)肺部感染（部位相對(duì)較固定）慢性感染中毒癥狀：發(fā)熱、消瘦、貧血,癥狀,※,大量膿痰,量：可達(dá)數(shù)百毫升，與體位有關(guān)輕：＜10ml/天；中：10-150ml/天；重：＞150ml/天味：有臭味色：黃色或綠色痰液有分層：上層：泡沫；中層：粘液；下層：壞死組織,反復(fù)咯血,從小量到大量不等病情嚴(yán)重度及病變范圍不一致可以是唯一癥狀（干性支氣管擴(kuò)張）可以發(fā)生窒息死亡,臨床表現(xiàn)（體征）,早期或干性支氣管擴(kuò)張無(wú)異常肺部體征典型肺部體征可聽(tīng)到固定持久的濕羅音有氣道痙攣或狹窄時(shí)可聽(tīng)到哮鳴音慢性者可見(jiàn)到杵狀指（趾）營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等體征,,四、臨床表現(xiàn)※,病變重或繼發(fā)感染時(shí)?？陕劶跋滦夭?、背部固定而持久的局限性粗濕啰音，有時(shí)可聞及哮鳴音，部分慢性患者伴有杵狀指（趾）,體征,五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,一般實(shí)驗(yàn)室檢查:痰涂片,,胸部X線片：肺紋理增多，增粗，紊亂，嚴(yán)重者可見(jiàn)環(huán)狀、管狀透亮影或蜂窩狀影，早期病人X線胸片可無(wú)異常。,胸部CT：,,五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,支擴(kuò),五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,,支擴(kuò),支氣管造影：,正常支氣管,支氣管擴(kuò)張,支氣管擴(kuò)張,胸部X線檢查,柱狀，囊狀型管壁增厚,,主要用于治療(鏡下止血、吸痰等)和鑒別診斷,五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,纖維支氣管鏡檢查,,六、診斷(diagnosis)要點(diǎn),癥狀,體征,影像學(xué),,支氣管擴(kuò)張,,七、治療(therapy),保持呼吸道通暢、促進(jìn)痰液排出、控制感染、處理咯血、必要時(shí)手術(shù)切除。,原則,,祛痰劑溴己新口服、氯化銨、必嗽平、沐舒坦支氣管擴(kuò)張劑氨茶堿、舒氟美、喘樂(lè)寧及喘康速噴霧劑、愛(ài)全樂(lè)噴劑體位引流纖維支氣管鏡：吸痰、局部用藥,（一）保持呼吸道通暢,七、治療(therapy),,七、治療,（二）控制感染（是急性感染期的主要治療措施）,可參考藥物敏感試驗(yàn)來(lái)選擇抗生素常用：阿莫西林0.5g，每日4次環(huán)丙沙星0.5g，每日2次青霉素G80萬(wàn)U肌肉注射，每日2次,,反復(fù)感染、反復(fù)大咯血、內(nèi)科治療不理想，但范圍局限，全身情況良好者。,（三）手術(shù)治療,七、治療,（四）咯血處理,手術(shù)治療,禁忌癥病變輕微、癥狀不明顯病變范圍廣全身狀態(tài)心肺功能差,八、護(hù)理,護(hù)理診斷:1、清理呼吸道無(wú)效—與痰多粘稠，咳嗽無(wú)力，咳嗽方式無(wú)效有關(guān)。2、有窒息的危險(xiǎn)—與痰液粘稠，大咯血有關(guān)。3、焦慮—與病情遷延，個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。4、有感染的危險(xiǎn)—與痰多粘稠，不易咳出有關(guān)。,,八、護(hù)理,護(hù)理措施---清理呼吸道無(wú)效：休息和環(huán)境急性感染或病情嚴(yán)重者絕對(duì)臥床休息飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素飲食避免誘因戒煙病情觀察藥物護(hù)理體位引流※用藥護(hù)理,,,體位引流,順位排痰每日1～3次；每次15~20min；全身衰竭病人禁忌,霧化吸入促進(jìn)排痰蒸餾水慶大霉素α-糜蛋白酶,引流宜在飯前1小時(shí)或飯后1~3小時(shí)進(jìn)行,觀察病情變化,體位引流,原理：重力使痰液從支氣管→氣管→體外準(zhǔn)備：解釋；用藥順序：上葉→下葉時(shí)間：1-3次/天；15-20分鐘/次觀察：臉色、脈搏、眩暈等癥狀,,,體位引流,,體位引流,,體位引流,體位引流,引流后護(hù)理：病人休息，給予清水或漱口劑漱口，去除痰液氣味，保持口腔清潔，減少呼吸道感染機(jī)會(huì)。觀察痰液情況，復(fù)查生命體征和肺部呼吸音及啰音變化，觀察治療效果。,護(hù)理措施,有窒息的危險(xiǎn),病情觀察對(duì)癥處理,,,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第六節(jié),室息的搶救,床旁備急救器械體位：頭低腳高45俯臥位，頭偏一側(cè)吸出血塊高濃度吸氧準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開(kāi),大咯血的搶救,go,,1、休息：大咯血絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動(dòng)，防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)利于健側(cè)肺的通氣功能。2、保持病室的安靜，避免不必要的交談，避免搬動(dòng)病人，減少肺活動(dòng)度。,,護(hù)理措施—大咯血的搶救,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第六節(jié),※,,護(hù)理措施—大咯血的搶救,大咯血的搶救,go,3、營(yíng)養(yǎng)與飲食大量咯血時(shí)應(yīng)暫禁食，小量咯血可適量進(jìn)溫涼流食?？┭Ｖ购髴?yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素及含有纖維素較多的飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，以保持大便通暢。4、維持呼吸道通暢，高濃度吸氧，以防吸痰引起低氧血癥。5、使用止血藥物，酌情給予輸血,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第六節(jié),※,,護(hù)理措施—大咯血的搶救,大咯血的搶救,go,窒息觀察窒息先兆表現(xiàn)：常有情緒緊張、面色灰暗、胸悶氣促、咯血不暢、噴射狀大咯血突然終止、喉部有痰鳴音等。窒息時(shí)表現(xiàn)：病人表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、大小便失禁、意識(shí)喪失，乃至危及生命。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第六節(jié),※,,大咯血的搶救—窒息的預(yù)防,大咯血的搶救,go,1、觀察咯血的變化，準(zhǔn)確記錄咯血量，定時(shí)測(cè)量呼吸、血壓、脈搏，了解雙肺呼吸音的變化等。2、勸告病人身心放松，防止聲門痙攣和慎用,鎮(zhèn)咳劑，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。3、準(zhǔn)備好急救用品，如吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣管插管和氣管切開(kāi)包等。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第六節(jié),※,大咯血的搶救,go,,,,大咯血的搶救—窒息的搶救配合,大咯血時(shí)一旦發(fā)生窒息，應(yīng)立即置病人于頭低足高位或倒立位，輕拍背部，將血塊排出。清除口腔、鼻腔內(nèi)血凝塊或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第六節(jié),※,大咯血的搶救,go,,,,大咯血的搶救—窒息的搶救配合,必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視吸取血塊。血塊清除后，病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給予高流量吸氧或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑，同時(shí)應(yīng)密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征和凝血機(jī)制，警惕再窒息的發(fā)生。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第六節(jié),※,康復(fù)指導(dǎo)：積極防治百日咳、支氣管肺炎等呼吸道感染，預(yù)防支擴(kuò)。指導(dǎo)病人和家屬共同了解疾病的進(jìn)程，制定防治計(jì)劃。避免呼吸道感染，戒煙。,,八、護(hù)理,康復(fù)指導(dǎo)：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，稀釋痰液，有利于排痰。參加體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。建立良好的生活習(xí)慣，防止病情進(jìn)一步惡化。,,八、護(hù)理,,思考題：,支氣管擴(kuò)張典型臨床特點(diǎn)？,窒息的觀察及搶救配合？,,謝謝！,