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1,循環(huán)系統(tǒng),第一節(jié) 小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) 第二節(jié) 先天性心臟病 第三節(jié) 病毒性心肌炎,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.熟悉小兒胎循環(huán)特點(diǎn)及生理特點(diǎn)。 2.熟悉先心病病因、分類及常見先心病的癥狀體征。 3.掌握常見先心病護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。,3,第一節(jié) 小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn),一、心臟胚胎發(fā)育：妊娠2～8周是心臟發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期。 二、胎兒血液循環(huán)及出生后的改變： 1.正常胎兒血液循環(huán)： 2.胎循環(huán)特點(diǎn)： 3.生后改變： 三、小兒心臟、心率、血壓特點(diǎn)：,,4,,5,胎循環(huán)特點(diǎn),1.胎兒通過胎盤進(jìn)行氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的交換； 2.左右心室都向全身供血，有肺循環(huán)但無氣體交換； 3.卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管是正常胎兒血循環(huán)途徑； 4.除臍靜脈是氧合血外，其他都是混合血； 5.肝臟含氧量最高，心、腦、上肢含氧量次之，下半身含氧量最少。,,6,生后改變,1.臍帶結(jié)扎： 2.呼吸建立： 3.卵原孔關(guān)閉：5～7個(gè)月解剖上關(guān)閉。 4.動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉： 3～4個(gè)月解剖上關(guān)閉。 5.大小循環(huán)建立。,,7,小兒心臟、心率、血壓特點(diǎn),1.心臟的位置及大?。?2.心率： 3.血壓：出生后24小時(shí)達(dá)65/40mmHg 2歲以后：收縮壓（mmHg)=年齡×2+80,,8,第二節(jié) 先天性心臟病,Congenital heart disease是心血管在胎兒時(shí)期發(fā)育異常所至的畸形。 具小兒心臟病的首位。室間隔缺損發(fā)生率最高25%～30%。,9,一、概述,（一）病因,遺傳,環(huán)境,其他,10,一、概述,（二）分類,左向右分流型 （潛在青紫型）,右向左分流型 （青紫型）,無分流型 （無青紫型）,11,一、概述,（三）病理生理 1.左向右分流型： （1）室間隔缺損：艾森曼格綜合征 （2）房間隔缺損： （3）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：差異性青紫 2.右向左分流型：法洛四聯(lián)征（肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、右心室肥厚）,,12,,室間隔缺損病理生理,上下腔靜脈 肥大 肺動(dòng)脈 分流 肥大 擴(kuò)張 血量增多 射血量減少 肺循環(huán) 擴(kuò)大 體循環(huán)量減少 充血,右心房,右心室,左心房,左心室,,,,,右心室,,,,,,,,,,13,艾森曼格綜合征,任何左向右分流的先心病，持續(xù)的肺動(dòng)脈高壓，形成肺小血管梗阻性病變，形成肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致逆向分流，產(chǎn)生持續(xù)青紫。,,14,,房間隔缺損病理生理,上下腔靜脈 肺靜脈 分流 血量增多 血量減少 擴(kuò)大 血流量減少 肺動(dòng)脈擴(kuò)張 主動(dòng)脈血流量減少 肺循環(huán)充血 體循環(huán)供血不足,右心房,右心室,左心房,左心室,,,,,,,,,,15,,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉病理生理,周圍動(dòng)脈 舒張壓降低 （肥大、擴(kuò)張） 分流 肺動(dòng)脈 主動(dòng)脈 體循環(huán) （血流增多） （供血減少） 肺動(dòng)脈擴(kuò)張 肺循環(huán)充血 發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓,右心房,右心室,左心房,左心室,,,,,,,,,,,,,,,16,差異性青紫,當(dāng)肺動(dòng)脈壓力超過主動(dòng)脈壓力時(shí)，即產(chǎn)生右向左分流，肺動(dòng)脈內(nèi)的靜脈血通過未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管反流入降主動(dòng)脈而造成下半身青紫，成為差異性青紫。,,17,,法魯四聯(lián)征病理生理,（擴(kuò)大） （血流量減少） （肥大） 缺損 （血流量減少） 右跨主動(dòng)脈 右心室 流出道梗阻 主動(dòng)脈（血流量增多擴(kuò)張） 肺血流量減少 混合血進(jìn)入體循環(huán) 血氧合不足,右心房,右心室,左心房,左心室,,,,,,,,,,,,,,18,19,二、護(hù)理評(píng)估,（一）健康史 （二）身體狀況 1.癥狀 左向右分流型 右向左分流型 2.體征 左向右分流型 右向左分流型,,,,20,癥狀 左向右分流型,1.生長發(fā)育落后； 2.反復(fù)肺部感染； 3.聲音嘶啞； 4.青紫。,,21,癥狀 右向左分流型,1.呼吸困難； 2.喂養(yǎng)困難； 3.缺氧發(fā)作：因肺動(dòng)脈漏斗部肌肉痙攣，使流經(jīng)肺動(dòng)脈的血流量驟然下降，導(dǎo)致腦部供血不足，表現(xiàn)突然發(fā)作的呼吸加深加快，發(fā)紺明顯；嚴(yán)重者發(fā)生抽搐、暈厥、腦血管意外等。 4.蹲距現(xiàn)象：蹲距時(shí)下肢屈曲，使下肢動(dòng)脈受壓，體循環(huán)阻力增加，左心室壓力升高。同時(shí)下肢靜脈亦受壓，使靜脈回心血亮減少，減輕右心負(fù)荷，右心室壓力降低，右向左分流減少，使缺氧癥狀暫時(shí)得以緩解。,,22,體征 左向右分流型,1.體格發(fā)育遲緩； 2.心臟體征； 3.周圍血管征（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒）：水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)、股動(dòng)脈槍擊音。,,23,體征 右向左分流型,1.全身皮膚發(fā)紺： 2.體格發(fā)育遲緩： 3.杵狀指（趾）： 4.心臟體征：,,24,二、護(hù)理評(píng)估,（三）輔助檢查 1.血液 2.X線 3.心電圖 4.其他 （四）心理社會(huì)狀況 治療要點(diǎn)：外科手術(shù),25,,2月22日，上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院為一名出生38天、體重僅1500克并患有先天性心臟病的“袖珍嬰兒”實(shí)施了心臟手術(shù)。據(jù)了解，這名嬰兒的心臟為先天性室間隔、房間隔缺損。目前，術(shù)后患兒正在恢復(fù)中。,,26,,2月22日，上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院為一名出生38天、體重僅1500克并患有先天性心臟病的“袖珍嬰兒”實(shí)施了心臟手術(shù)。據(jù)了解，這名嬰兒的心臟為先天性室間隔、房間隔缺損。目前，術(shù)后患兒正在恢復(fù)中。,27,,2月22日, 患有先天性心臟病的小欣宇心臟手術(shù)后安穩(wěn)地躺在監(jiān)護(hù)室病床上。當(dāng)日，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院對(duì)身長４４公分、體重只有１５００克、出生僅３８天的小欣宇成功進(jìn)行了體外循環(huán)心臟手術(shù)，手術(shù)在２個(gè)小時(shí)后宣告成功完成。小欣宇出生時(shí)體重１４１０克，被確診為室間隔缺損、房間隔缺損，而且室間隔缺損不斷增大。手術(shù)中，醫(yī)務(wù)人員為小欣宇修補(bǔ)了８毫米的心臟缺損,28,三、護(hù)理診斷,1.活動(dòng)無耐力 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 3.有感染的危險(xiǎn) 4.成長發(fā)展改變 5.潛在并發(fā)癥 腦血栓、心力衰竭、驚厥、昏厥 6.恐懼、焦慮 7.知識(shí)缺乏,29,四、護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理 （二）觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 1.預(yù)防感染 2.預(yù)防心衰 3.預(yù)防腦血栓形成 4.預(yù)防暈厥和缺氧發(fā)作 （三）心理護(hù)理 （四）健康教育,30,第三節(jié) 小兒心力衰竭,充血性心力衰竭（congestive heart failure)是指由于多種原因引起的心臟泵功能減退，致使心排出量不能滿足全身循環(huán)及組織代謝的需要，機(jī)體發(fā)生靜脈回流受阻、臟器淤血、動(dòng)脈血液灌流不足等變化，出現(xiàn)一系列癥狀和體征。簡稱心衰。 1歲以內(nèi)發(fā)病率最高。,31,一.病因,,心源性,肺源性,腎源性,其他,32,二.護(hù)理評(píng)估,（一）健康史 （二）身體狀況 1.嬰幼兒 2.年長兒 3.心衰診斷標(biāo)準(zhǔn) （三）輔助檢查 （四）心理社會(huì)狀況,33,嬰幼兒,臨床常表現(xiàn)哺乳停頓、易觸汗、喜依肩入睡、體重不增，為心功能不全代償期表現(xiàn)。 在某些因素促發(fā)下，可急性發(fā)作：煩躁多汗，哭聲低弱，面色蒼白和發(fā)紺，呼吸快淺，頻率達(dá)50～100次/分，可見吸氣三凹征，心率增快達(dá)150～200次/分多能聽到奔馬率，心臟增大，肝臟增大達(dá)肋下3 cm以上。,,34,年長兒,左心功能不全：早期活動(dòng)后氣促，重癥者有端坐呼吸，肺底部聽到濕啰音。如部及時(shí)處理，可引起急性肺水腫?？却罅糠旨t色泡沫樣痰、呼吸極度困難、發(fā)紺、皮膚濕冷、極度煩躁等。 右心功能不全：肝大及水腫。肝區(qū)疼痛、頸靜脈怒張為急性；肝質(zhì)地變硬為慢性。如右腹水為心源性肝硬化。,,35,心衰臨床診斷指標(biāo),1.安靜時(shí)心率增快，嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分，不能用發(fā)熱和缺氧解釋； 2.呼吸困難，青紫突然加重 3.肝大 4.心音低頓或奔馬律 5.煩躁不安 6.尿少,,36,心功能評(píng)價(jià),Ⅰ:僅有心臟病體征,無癥狀,活動(dòng)不受限,心功能代償。 Ⅱ：活動(dòng)量較大時(shí)出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)輕度受限。 Ⅲ：活動(dòng)稍多即出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)明顯受限。 Ⅳ：安靜休息即有癥狀，完全失去勞動(dòng)能力。,37,治療原則,1.強(qiáng)心 2.利尿 3.擴(kuò)血管,38,三.護(hù)理診斷,1.心排除量減少 2.活動(dòng)無耐力 3.體液過多 4.氣體交換受損 5.潛在并發(fā)癥：強(qiáng)心甙中毒 6.焦慮 7.知識(shí)缺乏,39,四.護(hù)理措施,1.恢復(fù)心排出量的護(hù)理 2.活動(dòng)無耐力的護(hù)理 3.體液過多的護(hù)理 4.吸氧 5.預(yù)防強(qiáng)心甙中毒的護(hù)理 6.健康教育,40,恢復(fù)心排出量的護(hù)理,1.減輕心臟負(fù)荷 2.避免心臟負(fù)荷加重 3.密切觀察病情變化 4.按醫(yī)囑使用藥物,臥床、床頭抬高15℃～30℃明顯左心衰取坐位，減輕回心血量,保持安靜、輸液速度要慢、避免患兒用力,生命體征并記錄,觀察用藥后的反應(yīng)。,,41,活動(dòng)無耐力的護(hù)理,1.讓患兒臥床休息 2.按醫(yī)囑給予吸氧 3.評(píng)估患兒活動(dòng)耐量 4.補(bǔ)充能量,加強(qiáng)生活護(hù)理,急性肺水腫患兒吸氧時(shí)應(yīng)用乙醇濕化,制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸增加活動(dòng)量或活動(dòng)后測心率呼吸,給予易消化營養(yǎng)豐富的飲食，少量多餐，必要時(shí)給靜脈高營養(yǎng),,42,體液過多的護(hù)理,讓患兒休息酌情限制鈉的攝入，減輕水鈉潴留，評(píng)估水腫進(jìn)展情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給利尿藥。,,43,預(yù)防強(qiáng)心甙中毒的護(hù)理,,,1.用藥前,2.用藥時(shí),3.用藥后,4.用藥期間,44,1.用藥前,靜脈注射在配藥時(shí)用1ml注射器準(zhǔn)確抽取藥液，再以葡萄糖液稀釋。給藥前測心率1分鐘，若新生兒＜120次/分、嬰兒＜100次/分、幼兒＜80次/分、學(xué)齡兒＜60次/分，或脈率不齊，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。若心電監(jiān)護(hù)P-R較用藥前延長50%或出現(xiàn)室性期前收縮，需立即停藥。,,45,2.用藥時(shí),靜脈：速度要慢（不少于5分鐘），不能與其它藥液混合，密切觀察脈搏變化。 口服：仔細(xì)喂服，使藥物全部進(jìn)入消化道，若患兒服藥后嘔吐，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系，決定補(bǔ)服或其他途徑給藥,,46,3.用藥后,用藥后1～2小時(shí)要監(jiān)測患兒心率和心律，注意心衰表現(xiàn)是否改善，以配合醫(yī)生調(diào)整用藥計(jì)劃。,,47,4.用藥期間,多給患兒進(jìn)食含鉀的食物如香蕉、橘子等，或按醫(yī)囑給氯化鉀溶液。因患兒在嘔吐、腹瀉及使用利尿劑時(shí)可引起鉀的丟失，低血鉀是導(dǎo)致強(qiáng)心甙中毒反應(yīng)較常見的誘因。 同時(shí)暫停進(jìn)食鈣含量高的食物，因鈣對(duì)強(qiáng)心甙有協(xié)同作用，易引起中毒反應(yīng)。 用藥期間密切觀察患兒情況，若出現(xiàn)強(qiáng)心甙中毒反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并準(zhǔn)備好急救藥品（鉀鹽、阿托品、苯妥英鈉、利多卡因等），按醫(yī)囑使用。,,48,強(qiáng)心甙中毒反應(yīng),1.心臟反應(yīng)：最常見的是心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯、期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩。 2.消化道反應(yīng)：食欲不振、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉。 3.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：嗜睡、頭痛、頭暈、視力模糊、色視。,,49,健康教育,向患兒及家長介紹心衰的有關(guān)知識(shí)、誘發(fā)因素及防治措施，根據(jù)不同病情制定適當(dāng)?shù)男菹ⅰ嬍臣吧钪贫?，減少焦慮及恐懼。示范日常生活護(hù)理操作，強(qiáng)調(diào)患兒不能用力。教會(huì)年長兒自我監(jiān)測脈搏。避免感染、勞累及情緒激動(dòng)等誘因。使家長了解給藥方法及注意事項(xiàng)，提供急救電話。,,