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抗菌藥物的合理應用,,1,抗菌藥物的作用,抗菌藥物是臨床上控制感染的必備藥物，涉及臨床各個學科。隨著時代的變遷，宿主、細菌、抗生素的變化，這就給抗菌治療帶來了一些新問題,2,臨床療效,安全性,抗菌作用,抗菌 藥物,病原體,患者,,,,,,,感染,耐藥性,抵抗感染力,合理應用抗菌藥物的基礎理論,抗菌藥物三角理論,楊帆。中國急救醫(yī)學。2011年第8期第673頁-676頁。,3,,從感染部位徹底清除細菌,減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù),,,治愈病人,減少耐藥菌的選擇性,,減少耐藥菌的傳播,抗菌藥物的作用,4,,細菌學治愈: 97% 臨床治愈 癥狀與體癥迅速消退 防止耐藥菌的傳播,細菌學清除,規(guī)范的給藥方式意味著 足夠的抗菌藥物治療,,,,,,,,,規(guī)范的給藥方式,,,,,,,,,敏感菌 耐藥菌,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC>40-50%,藥物濃度高于MIC的時間. MIC:最小抑制濃度,5,合理使用抗菌藥物的概念,合理使用抗菌藥物的臨床藥理概念為 安全有效地使用抗菌藥物，即在安全的前提下確保有效，是合理使用抗菌藥物的基本原則 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其程度選擇抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素 嚴格掌握適應癥、禁忌癥 、藥物副作用,6,,抗菌藥物使用理想目標,1. 有效控制感染，達到最佳療效； 2. 有效預防和減少抗生素的毒副作用； 3. 劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株； 4. 避免導致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；,7,,目前臨床使用抗菌藥物的現(xiàn)狀,8,,我國抗菌藥物應用現(xiàn)狀醫(yī)院住院病人抗生素應用情況,85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查 使用率% 二聯(lián)% 三聯(lián)% 按藥敏% 79 31 10 14 (67~80) (21~50) (5~21) (4~35) 中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查 美國使用率20%，WHO調(diào)查為30%,,,,,,,,,,,9,我國抗菌藥物應用現(xiàn)狀,三級醫(yī)院住院病人70% 二級醫(yī)院住院病人80% 一級醫(yī)院住院病人90% 衛(wèi)生部要求三級醫(yī)院抗菌藥物 使用率要低于50%， 細菌培養(yǎng)陽性率高于50% 據(jù)中華醫(yī)學會醫(yī)院感染管理學會1997年全國醫(yī)院感染學術研討會,10,抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀,各種藥店可以隨意購買抗生素 飼料中加用抗生素很常見 醫(yī)療處方中抗生素最常見 家庭中常備抗生素 感冒發(fā)燒常用抗生素,11,臨床上抗菌藥物不合理應用情況,非細菌感染而應用抗菌藥物 選用了無效或不恰當?shù)目咕幬? 抗生素劑量不當----不足或過量 聯(lián)合用藥不當----不合理的聯(lián)合用藥 給藥方法不當----療程太長和頻繁換藥 手術前后預防應用時間太長,12,臨床醫(yī)生對抗生素的基本知識缺乏 臨床醫(yī)生不重視病原學檢查 設備及技術條件限制，細菌送檢率和藥敏試驗率太低 不重視合理用藥 病人對細菌耐藥和抗生素應用缺乏常識 病人常在無指征的情況下要求應用抗生素 生產(chǎn)廠家及廣告的負面影響 經(jīng)濟利益驅(qū)使,濫用抗菌藥物的原因,13,細菌耐藥增加、二重感染 延誤了有效治療 增加醫(yī)療費用 破壞機體正常菌群----菌群失調(diào) 藥物的毒性反應、附加損害增加 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加,抗菌藥物濫用后果,14,,不規(guī)范的給藥給臨床帶來的危害,15,,臨床不規(guī)范的給藥方式將導致,藥物濃度長時間低于細菌MIC值 細菌不能徹底清除1 可能有助于耐藥細菌的產(chǎn)生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256 2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,16,,,細菌學治療失?。?臨床治愈下降 癥狀與體癥消退緩慢 增加治療失敗的危險性 增加并發(fā)癥的危險 耐藥菌的產(chǎn)生,耐藥菌的傳播,,敏感菌 耐藥菌,不規(guī)范的給藥方式意味著 不足量抗生素治療,耐藥菌持續(xù)存在并繁殖,,,,不規(guī)范的給藥方式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC<30-40%,臨床顯效不等于細菌學治愈,17,,不規(guī)范的給藥給臨床帶來的危害,病人治療失敗的可能性明顯增加 病人病情的延誤、并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。 病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟上的損失。 整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降、增加院內(nèi)感染的幾率 實施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。,為了保護病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛 必須嚴格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護士嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,18,,如何合理應用抗菌藥物,19,抗菌藥物臨床應用指導原則（ 2015 年版）,國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號 　　為進一步規(guī)范抗菌藥物臨床應用，我們組織對2004年印發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）進行了修訂，形成了《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》?，F(xiàn)予以發(fā)布實施,請你們組織認真學習，貫徹執(zhí)行。?　　原《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）同時廢止。,20,抗菌藥物臨床應用指導原則（ 2015 年版）,第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則 第二部分 抗菌藥物臨床應用管理 第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項 第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,21,抗菌藥物臨床應用的基本原則,抗菌藥物的應用涉及臨床各科，合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或延緩細菌耐藥發(fā)生的關鍵。抗菌藥物臨床應用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。,22,抗菌藥物治療性應用的基本原則,一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物 診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗菌藥物；由結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。 缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。,23,抗菌藥物治療性應用的基本原則,二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏試驗）的結果而定。 應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。,24,抗菌藥物治療性應用的基本原則,三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療 臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。 獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先前的治療反應調(diào)整用藥方案；,25,抗菌藥物治療性應用的基本原則,四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的藥學特點，按臨床適應證（參見“各類抗菌藥物適應證和注意事項” ）正確選用抗菌藥物。,26,抗菌藥物治療性應用的基本原則,五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學和藥動學證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。,27,（一）品種選擇,根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬?。進行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。,28,（二）給藥劑量,一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等） ，抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限） ； 治療單純性下尿路感染時， 由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度， 則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限） 。,29,（三）給藥途徑,1.輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。 2.下列情況下可先予以注射給藥： ①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者） ；,30,（三）給藥途徑,②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等） ； ③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型； ④需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）,31,（三）給藥途徑,⑤感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等） ； ⑥患者對口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。 ⑦接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉并能口服時，應及早轉為口服給藥。 ⑧抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：,32,（四）給藥次數(shù),應根據(jù)藥動學和藥效學相結合的原則給藥。 青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。 氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。,33,（五）療程,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72～96 小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。 血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發(fā)。,34,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用,單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。 1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及 2 種以上復數(shù)菌感染，3以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。,35,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用,3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結核和非結核分枝桿菌。 4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素 B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。,36,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用,聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合，3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應亦可能增多。,37,抗菌藥物預防性應用的基本原則,聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合，3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應亦可能增多。,38,抗菌藥物預防性應用的基本原則,,39,一、非手術患者抗菌藥物的預防性應用,1.用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2.應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染。 3.應限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。,40,,4.以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,41,二、圍手術期抗菌藥物的預防性應用,應根據(jù)手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。 抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。,42,,1.清潔手術（Ⅰ類切口）：通常不需預防用抗菌藥物 2.清潔-污染手術（Ⅱ類切口） ：通常需預防用抗菌藥物 3.污染手術（Ⅲ類切口） ：需預防用抗菌藥物 4.污穢-感染手術（Ⅳ類切口） ：術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬預防應用范疇,43,（三）給藥方案,1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前 0.5～1 小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前 1～2 小時開始給藥。,44,,2.預防用藥維持時間： ①手術時間較短（＜2 小時）的清潔手術術前給藥一次即可。 ②手術時間超過 3 小時或超過所用藥物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超過 1500ml，術中應追加一次。 ③清潔手術的預防用藥時間不超過 24 小時，心臟手術可視情況延長至 48 小時。 ④清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為 24 小時，污染手術必要時延長至 48 小時。,45,抗菌治療中心須堅持幾項原則,首先要確認患者是否是感染性疾病 應用抗生素的時機、種類、劑量、療程、價格 如何觀察抗菌素的效果、何時換藥、何時停藥 密切觀察抗菌素的毒副作用及菌群失調(diào)問題 幾種特殊狀況的患者抗生素如何使用 （如肝、腎功不全者，老年人…）,46,,經(jīng)驗性應用抗菌藥物時應考慮,選擇的抗生素應覆蓋常見病原菌 不同部位的常見病原差別 不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷 患者具體情況（年齡、既往史、經(jīng)濟能力） 價格低, 安全性高 良好的藥代動力學特性 青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案,47,,經(jīng)驗性應用抗菌藥物時應考慮,在門診對一般病人無需病原學檢查 在某些重病患者早期經(jīng)驗性治療是急診 搶救重要組成部分，往往需要先治療再診斷 一般在抗生素治療前先做血液、痰液、 分泌物（咽拭子、膿液、胸腹水等）或其他體液進行細菌培養(yǎng)，理論上應 4小時內(nèi)開始抗生素治療,48,發(fā)熱患者肯定存在感染，應使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染，應使用抗生素 只要有炎癥，就應使用抗生素（炎癥≠感染） 某些免疫力低下患者容易感染，應使用抗生素 使用激素患者，應使用抗生素,抗菌藥物應用過程中的某些誤區(qū),49,抗菌藥物臨床應用注意事項,1．老年人的生理特點及用藥注意點 2．妊娠期患者抗菌藥物的選用 3．哺乳期婦女抗菌藥物的應用 4．新生兒的生理特點及用藥注意點 5．肝功能減退時抗菌藥物的應用 6．腎功能減退時抗菌藥物的應用,50,常用抗菌藥物,51,抗菌藥物分類,I 繁殖期殺菌劑(?-內(nèi)酰胺類) II 靜止期殺菌劑(氨基糖苷類) III快效抑菌劑(新FQ,大環(huán)內(nèi)酯類) IV 慢效殺菌劑(磺胺類) I+ II----協(xié)同； I+ III----減效 ； I+ IV----無影響或累加 II + III----累加或協(xié)同； III + IV----累加作用,52,,抗菌藥物分類,時間依賴型抗生素 濃度依賴型抗生素,53,,抗菌藥物的分類,時間依賴殺菌作用的特點 無或略有持續(xù)后效應 β-內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林霉素和大環(huán)脂類(紅、阿奇)、四環(huán)素類、萬古霉素 在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和, 殺菌作用主要依賴于接觸時間 血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是主要參數(shù) T>MIC> 30-40%－起效 T>MIC> 40-50%—保證有效細菌清除,54,,抗菌藥物的分類,濃度依賴殺菌作用藥物的特點 有持續(xù)后效應 氨基糖苷類、喹諾酮類、硝唑類 投藥目標達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大,最佳殺菌效果是在MIC10-20倍水平 24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關的主要參數(shù) 氨基糖苷類、甲硝唑、兩性霉素B、氟喹諾酮類,55,,,,,,時間依賴殺菌 濃度依賴殺菌 抗生素后效應,細菌數(shù)量 死亡率 癥狀和體征改善,抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動力學和 MIC.,,,,,時間,濃度,Total,Free,,MIC,Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.,藥動學,藥效學,起效,劑量,抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程,溶 解 吸 收 分 布 代 謝 排 泄,56,,抗菌藥物合理應用的藥效學考慮,藥動學/藥效學參數(shù)與抗菌效力(動物模型),,,,T>MIC:血漿濃度高于細菌MIC值的時間 24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值 峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值,57,,1. 氨基糖甙類,殺菌效應屬劑量依賴性；毒性作用有時間依賴性；較長時間的抗菌藥物后效應 抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用 可損傷第八對腦神經(jīng)，妊娠期不應使用 可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重 丁胺卡那霉素 0.4 靜脈入壺,58,,2. β內(nèi)酰胺類,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林 頭孢菌素： I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定 Ⅱ代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛 Ⅲ代頭孢：① 頭孢噻肟、頭孢曲松（G+、G-） ② 頭孢他定 抗綠膿桿菌，抗G+差 Ⅳ代頭孢：頭孢匹羅/比肟 兼三代頭孢優(yōu)點 BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星,59,,3. 非典型β內(nèi)酰胺類,氨曲南：可用于其他β內(nèi)酰胺類抗生素過敏者 泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤對ESBL（+）菌但嗜麥芽黃單胞菌耐藥。長時間接受泰能治療患者黃桿菌屬細菌感染常見 頭孢美唑（頭霉素）：具有Ⅱ代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對綠膿桿菌效果差,60,,4. 克林霉素,抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性 選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染 潛在致畸作用，妊娠期禁用 多用于青霉素過敏患者,61,,5. 硝唑類,抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染 對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌有優(yōu)勢 可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療 聯(lián)合治療幽門螺桿菌,62,,6. 喹諾酮類,對大多數(shù) G+、G- 菌有效 不典型菌（分支桿菌、軍團菌、衣原體） 新型喹諾酮類藥物（左氧氟、司帕、莫西）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用 優(yōu)點：口服吸收好、臨床應用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強（尤其肺） 潛在骨病，妊娠期不應使用,63,,7. 大環(huán)內(nèi)酯類,羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌） 具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復合物、軍團菌作用 阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥的衣原體感染 最易與其他藥物起相互反應：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等,64,,8. 萬古霉素類,只用于耐藥 G+球菌，罕有例外情況 紅頸綜合征（組織胺介導皮疹——上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓） 另有替考拉寧、國產(chǎn)去甲萬古霉素,65,個體化給藥── 每一種藥物與每一位患者間的“適配度” 5R原則：Right Drug Right Patient Right Dose Right Route Right Time （按正確的途徑在恰當?shù)臅r間對適當?shù)牟∪税凑_的劑量使用正確的藥物）,合理用藥的個體化原則,66,正確設定劑量和用藥方案 1.用藥量應能保證血和感染組織達殺菌可抑菌濃度而不引起明顯副作用，血藥濃度大于4倍最小抑菌濃度(MIC)，可獲得良好療效，投藥次數(shù)應根據(jù)藥物的血清消除半衰期及抗藥特點。 2.β─內(nèi)酰胺類的半衰期多在2h以內(nèi)，且殺菌作用呈時間依賴性，即血藥濃度高于MIC的時間越長，療效越好。 因此增加每日給藥次數(shù)，最好6-8h一次。對中、重度感染最好靜脈給藥，多數(shù)抗菌藥應加入100ml液體中0.5─1h內(nèi)滴完。 3.氨基糖苷類和喹諾酮類，具有濃度依賴性滅菌作用，加大劑量能提高抗菌活力。,67,4.氨基糖苷類具有PAE，即血藥濃度降至MIC以下時，細菌仍因核糖體蛋白合成障礙而不能繁殖(可長達8-10h)， 故全天劑量一次靜滴即可，耳、腎毒性也低 5.喹諾酮類半衰期長，具有PAE，多12小時給藥一次 6.氯霉素、林可霉素、萬古霉素、兩性霉素B則應加入250ml液體，紅霉素加入500ml液體中點滴以減輕不良反應。 7.用藥方案確定后，一般應在72h后評定療效， 不宜頻繁更換抗菌藥，臨床癥狀消失，體溫和白細胞恢復正常3d以上，可考慮停藥。,正確設定劑量和用藥方案,68,危重感染的治療原則 1.危重病人多有免疫功能降低，感染早期往往缺乏病原學依據(jù)，應及早開始經(jīng)驗性抗菌藥治療。 2.選藥時，應重錘出擊，依照全面覆蓋的方針，抗菌藥物應能控制常見G-、腸道桿菌、綠膿桿菌和G+球菌，對誤吸、腹腔、盆腔感染者，還應考慮抗厭氧菌藥物------必要時聯(lián)合用藥 亞胺培南+萬古霉素、或再聯(lián)合抗真菌類藥,69,,,謝 謝 Thank You,70,