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急性胰腺炎,1,急性胰腺炎,急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。,2,患者，男，55歲，昨天中午參加婚宴后出現(xiàn)腹痛，血壓110/82mmHg，Hb108，淀粉酶升高，鞏膜黃染，全腹壓痛，腸鳴音亢進,WBC11×109 B超顯示膽囊多發(fā)結(jié)石，胰周有液性暗區(qū)，胰腺增大，邊界模糊不清。,3,115、對該患者合理診斷是 　　A、上消化道穿孔 　　B、急性膽管炎 　　C、急性胰腺炎 D、急性膽囊炎 116 、為進一步明確診斷，應(yīng)做得檢查是 　　A、增強CT 　　B、 MRI 　　C、腹部平片 D、選擇性動脈造影,4,117、治療一段時間后，在胰腺處發(fā)現(xiàn)囊腫，下列處理正確的是： 　　A、手術(shù)清創(chuàng)引流 　　B、腹腔穿刺引流 C、切除膽囊，總膽管探查引流 　　D、繼續(xù)保守治療，2個月后處理囊腫和膽道,5,臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高為特點。按照病變輕重不同，可分為： １．輕癥急性胰腺炎 ２．重癥急性胰腺炎 ◇輕癥者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好。 ◇重癥者胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。,6,病因和發(fā)病機制 急性胰腺炎的病因很多，常見的有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食 （一）膽石癥和膽道疾?。耗懯Y最多見 （二）大量飲酒和暴飲暴食 （三）胰管阻塞 （四）手術(shù)和創(chuàng)傷 （五）內(nèi)分泌與代謝障礙 （六）感染 （七）藥物 （八）其他,7,病理 （一）急性水腫型 大體見胰腺腫大、水腫、分葉模糊，質(zhì)脆，累及部分或整個胰腺，胰腺周圍有少量脂肪壞死。組織學(xué)見間質(zhì)水腫、充血和炎癥細(xì)胞浸潤，可見點狀散在的脂肪壞死。,8,（二）急性壞死型 外觀紅褐色或灰褐色，并有新鮮出血區(qū)，分葉結(jié)構(gòu)消失。有較大范圍的脂肪壞死灶，散落在胰腺及周圍組織如大網(wǎng)膜，稱為鈣皂斑。 病程較長者可有膿腫、假性囊腫或瘺管形成。 鏡下胰腺組織的壞死主要為凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞。 其他如：體腔滲出、細(xì)菌感染，肺部病變、腎臟病變等。,9,臨床表現(xiàn) （一）癥狀 １．腹痛： 為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突然起病，程度不一，表現(xiàn)各異，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為一般的胃腸解痙藥緩解，進食可加劇。 　　部位多在中上腹，可向腰背部帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。,10,水腫型者３～５天即可緩解 壞死型病情發(fā)展較快，腹痛劇烈延續(xù)較長，由于滲液擴散可引起全腹痛。 腹痛的機制為： １．胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉其包膜的神經(jīng)末梢。 ２．胰腺的炎性滲出物和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織。 ３．炎性炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸道脹氣和腸麻痹 ４．胰管堵塞或伴膽囊炎、膽石癥引起的疼痛。,11,２．惡心、嘔吐、腹脹 嘔吐后腹痛不減輕。同時有腹脹，甚至發(fā)生麻痹性腸梗阻。 ３．發(fā)熱：中度以上發(fā)熱，持續(xù)３～５天。 超過一周或逐日升高，白細(xì)胞升高者考慮繼發(fā)性感染：如胰腺膿腫或膽道感染。,12,４．低血壓或休克 主要原因為血容量不足，緩激肽類物質(zhì)致周圍血管擴張，并發(fā)消化道出血。 ５．水、電解質(zhì)、酸堿及代謝紊亂 脫水、低血鉀，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。 重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，低鈣血癥，偶可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷。,13,（二）體征 １．輕癥急性胰腺炎體征較輕， 　　往往與主訴腹痛不相符 ２．急性重癥胰腺炎 １）患者上腹或全腹壓痛、反跳痛伴肌緊張。 ２）腸鳴減弱或消失，可出現(xiàn)移動性濁音，并發(fā)膿腫時可捫及有明顯壓痛的腹快 ３）伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯升高。,14,４）Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色，系胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下所致。 ５）Cullen征：臍周皮膚青紫。 ６）黃疸：膽總管受壓所致。 ７）低鈣血癥：系大量壞死脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣，也與胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素有關(guān)。,15,并發(fā)癥 （一）局部并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫 （二）全身并發(fā)癥： 重癥胰腺炎常并發(fā)不同程度的多器官功能衰竭（MOF） １．急性呼吸衰竭：即急性呼吸窘迫綜合征，急性發(fā)病，進行性呼吸窘迫、發(fā)紺等，常規(guī)氧療不能緩解。,16,２．急性腎衰竭： ３．心力衰竭與心律失常 ４．消化道出血 ５．胰性腦病 ６．?dāng)⊙Y及真菌感染 ７．高血糖（多為暫時性） ８．慢性胰腺炎：急性胰腺炎演變而來。,17,實驗室及其他檢查 （一）白細(xì)胞計數(shù) 多有白細(xì)胞增多和核左移 （二）血、尿淀粉酶測定：血清淀粉酶： 在起病后６～１２小時開始升高，４８小時開始下降，持續(xù)３～５天。 血清淀粉酶超過正常值３倍可以確診為本病。 其他的急腹癥亦可有血清淀粉酶升高，但一般不超過２倍,18,尿淀粉酶： 升高較晚，發(fā)病后１２～１４小時開始升高，下降緩慢，持續(xù)１～２周，淀粉酶值可受尿量影響。 胰源性腹水和胸水中的淀粉酶亦明顯升高。,19,（三）血清脂肪酶測定 通常在起病后２４～７２小時開始升高，持續(xù)７～１０天，對病后就診較晚的患者有診斷價值，特異性也較高。 （四）C反應(yīng)蛋白（CRP） 組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物。有助于評估與監(jiān)測急性胰腺炎的嚴(yán)重性，在胰腺壞死時明顯升高。 （五）生化檢查 １．暫時性高血糖 ２．暫時性低血鈣,20,（六）影像學(xué)檢查 １．腹部平片： 可排除其他的急腹癥 “哨兵袢”、“結(jié)腸切割征”為急性胰腺炎的間接指征。 ２．腹部B超：☆應(yīng)作為常規(guī)的初篩檢查。 　　急性期可見胰腺腫大，胰內(nèi)及周圍回聲異常，亦可了解膽囊和膽道情況。 后期對膿腫及假性膿腫有診斷意義。,21,３．CT顯像 對急性胰腺炎的診斷、鑒別診斷、評估其嚴(yán)重程度，特別是對鑒別輕癥和重癥胰腺炎以及附件器官是否累及具有重要價值。 ☆增強CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。 疑有壞死合并感染者可行CT引導(dǎo)下的穿刺。,22,診斷和鑒別診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查?？勺鞒鲈\斷。 區(qū)別輕癥和重癥胰腺炎十分重要，因兩者的預(yù)后截然不同。,23,有以下表現(xiàn)應(yīng)按重癥處理： １．臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點狀等休克癥狀。 ２．體征：腹肌強直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征 ３．實驗室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L（無糖尿病史） 血尿淀粉酶突然下降 ４．腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。,24,急性胰腺炎應(yīng)與下列疾病鑒別 （一）消化性潰瘍急性穿孔： 肝濁音界消失，X線隔下游離氣體等 （二）膽石癥和急性膽囊炎 （三）急性腸梗阻 （四）心肌梗死,25,治療 輕癥胰腺炎： 禁食、胃腸減壓、靜脈輸液補充血容量、抗生素、抑酸治療、止痛等。,26,重癥胰腺炎則須在上述治療措施基礎(chǔ)上，還應(yīng)： （一）內(nèi)科治療 １．監(jiān)護 ２．維持水、電平衡，保持血容量 ３．營養(yǎng)支持：重癥胰腺炎尤為重要 ４．抗菌藥物 ５．減少胰液分泌：長生抑素、奧曲肽 ６．抑制胰酶活性：抑肽酶、加貝酯等,27,（二）內(nèi)鏡下ODDi括約肌切開術(shù) （三）中醫(yī)中藥 （四）手術(shù),28,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎是指由于各種原因所致的胰腺局部、節(jié)段性或彌漫性的慢性進展性炎癥，導(dǎo)致胰腺組織或（和）胰腺功能不可逆的損害。,29,臨床表現(xiàn) 　　為反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性腹痛、腹瀉或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等。 　　我國慢性胰腺炎多見于中年男性，３０～６０歲，平均年齡46.6歲。,30,病因和發(fā)病機制 （一）膽道系統(tǒng)疾病 （二）慢性酒精中毒 （三）其他,31,病理 1998年馬賽－羅馬國際會議，根據(jù)慢性胰腺炎病理變化，將其分為： 慢性鈣化性胰腺炎 慢性梗阻性胰腺炎 慢性炎癥性胰腺炎,32,臨床表現(xiàn) 典型病例可出現(xiàn)五聯(lián)癥： 腹痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、脂肪瀉及糖尿病。 （一）腹痛 患者取坐位，膝屈曲位時疼痛可有所緩解。,33,（二）胰腺功能不全的表現(xiàn) １．胰腺外分泌功能障礙可出現(xiàn)： 腹脹、食欲減退、腹瀉及脂肪瀉等消化道癥狀，常伴有脂溶性維生素缺乏癥： 夜盲、皮膚粗糙、肌肉無力和出血傾向等 ２．胰腺內(nèi)分泌功能不全： 約半數(shù)患者可出現(xiàn)糖尿病,34,體征 　　腹部壓痛與腹痛不相稱。多數(shù)僅有輕度壓痛 　　并發(fā)假性囊腫時，腹部可捫及表面光滑的包塊 　　壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸等 　　可有胸水、腹水、消化性潰瘍、消化道出血、多發(fā)性脂肪壞死、血栓性靜脈炎、靜脈血栓形成和精神癥狀等,35,實驗室檢查 （一）胰腺外分泌功能的試驗 １．直接刺激試驗 胰泌素刺激胰液和碳酸氫鈉的分泌，慢性胰腺炎者分泌水平下降 ２．間接刺激試驗 １）標(biāo)準(zhǔn)餐后十二指腸液中胰蛋白酶濃度＜6IU/L 　　為胰功能不全 ２）胰功肽試驗（糞彈力蛋白酶） 　?。?00μg/g為異常,36,（二）吸收功能試驗 １．糞便（72小時）脂肪檢查 慢性胰腺炎患者糞便中脂肪、肌纖維和氮含量升高。 ２．維生素B12吸收試驗： 吸收試驗顯示不正常，口服碳酸氫鈉和胰酶片后被糾正者，提示與胰分泌不足有關(guān),37,（三）淀粉酶測定 慢性胰腺炎急性發(fā)作時，血、尿淀粉酶可一過性增高。 　　嚴(yán)重外分泌功能不全時，血清胰型淀粉酶同工酶大多降低。,38,（四）胰腺內(nèi)分泌功能測定 １．血清縮膽囊素（CCK）：（正常時30~300pg/ml）慢性胰腺炎時可高達8000pg/ml 為胰腺外分泌減少，對CCK的反饋抑制作用減弱有關(guān)。 ２．血漿胰多肽 　　主要由胰腺PP細(xì)胞分泌，餐后迅速升高，慢性胰腺炎患者則顯著下降,39,３．空腹血漿胰島素水平： 大多正常，口服胰島素、甲苯磺丁脲（D860）或靜脈注射胰高血糖素后不上升者，反映胰腺內(nèi)胰島素貯備減少。,40,（五）影像學(xué)檢查： X線 B超和CT 經(jīng)十二指腸逆行胰膽管造影（ERCP）： 診斷的重要價值和顯示膽管系統(tǒng)的病變 磁共振胰膽管成像（MRCP）： 無創(chuàng)，顯示主胰管病變與ERCP效果相同。 超聲內(nèi)鏡（EUS） 穿刺活檢和胰液細(xì)胞學(xué)染色檢查：鑒別慢性胰腺炎和胰腺癌有重要價值,41,診斷和鑒別診斷 慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)： １．明確的胰腺炎組織學(xué)診斷 ２．明確的胰腺鈣化 ３．典型的胰腺炎癥狀和體征，有明顯的胰腺外分泌障礙和ERCP等典型慢性胰腺炎影像學(xué)特征，除外胰腺癌。 ４．EUS有典型的慢性胰腺炎影像學(xué)特征。 目前尚無慢性胰腺炎的早期診斷手段,42,鑒別： １．胰腺癌的鑒別：需穿刺活檢 ２．腹痛、脂肪瀉與其他疾病的鑒別,43,治療 （一）內(nèi)科治療：病因治療 對癥： １．腹痛：胰酶制劑替代治療 ２．胰腺外分泌功能不全癥狀：足量的胰酶制劑替代，可加用抗酸藥或H2RA抑制胃酸而減少對胰酶活性的破壞。 ３．合并糖尿病者，可給予胰島素治療。 此外注意對各種營養(yǎng)物的補充。 （二）手術(shù)治療,44,謝謝,45,