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1,,,疏松結締組織,致密結締組織,骨組織,軟骨組織,皮下脂肪組織,細胞，基質(zhì)，纖維,結 締 組 織,,,2,主要包括紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、類風濕性關節(jié)炎、風濕熱及結節(jié)性多動脈炎等。這些疾病的共同病理改變?yōu)檎骋核[、纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎。,3,第一節(jié) 紅斑狼瘡 (Lupus erythematosus,LE) 紅斑狼瘡(LE)是一種自身免疫性結締組織病，多見于15-40歲的女性。紅斑狼瘡為一種病譜性疾病，可分為盤狀紅斑狼瘡(DLE)、深在性紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)。約15%系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可伴有DLE樣皮損，約4--5%播散性DLE患者可發(fā)展為SLE。,4,病 因 病因尚未完全明了，目前認為與下列因素有關： 1、遺傳因素 2、性激素 3、環(huán)境因素,5,發(fā)病機制 具有遺傳素質(zhì)的個體在各種因素的作用下，導致免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失常，使抑制性T淋巴細胞功能受損，而B淋巴細胞功能亢進，產(chǎn)生過量的自身抗體。 LE發(fā)病機制中的關鍵環(huán)節(jié)是機體產(chǎn)生大量的自身抗體，其免疫病理復雜，可通過II型、III型、IV型變態(tài)反應引起組織損傷。,6,臨床表現(xiàn) 盤狀紅斑狼瘡 (DLE) 亞急性皮膚型紅斑狼瘡 (SCLE) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE),7,盤狀紅斑狼瘡 發(fā)病率0.4%--0.5%，女性患者是男性的3倍，發(fā)病高峰在40歲以后。,8,皮損好發(fā)部位： 面部，特別是兩頰和鼻背，呈蝶形分布，其次為耳廓、頸外側、頭皮、口唇、手背、胸背及趾背，常兩側同時受累，但不對稱。皮損僅累及 頭面者為局限型DLE，尚累及 手、足、四肢及軀干時稱 播散型DLE。,9,皮損特點： 扁平或微隆起的附有粘著性鱗屑的盤狀紅斑或斑塊，剝?nèi)[屑可見其下面有刺狀角質(zhì)栓和擴大的毛囊口。 病程慢性，有的愈后遺留色素減退的萎縮性瘢痕。 慢性角化明顯的損害晚期可繼發(fā)鱗狀細胞癌。,10,組織病理,DLE皮損顯示表皮角化過度，毛囊角栓，表皮萎縮，基底細胞液化變性，表皮及毛囊上皮的基底膜增厚。真皮中上部血管周圍及間質(zhì)內(nèi)有數(shù)量不等的淋巴細胞浸潤，常累及真皮深部及附屬器，真皮上部常見噬黑素細胞。,11,免疫病理,基底膜帶IgG、IgM、IgA和C3沉積，即狼瘡帶試驗(LBT)陽性。呈顆粒狀熒光，陽性率70-90%。DLE一般通常只有皮損處出現(xiàn)狼瘡帶試驗陽性。正常皮膚LBT陰性。,12,治療,1.LE患者盡量避免日曬，外出時用遮光劑。 2.外用藥物治療： 可外用糖皮質(zhì)激素，頑固皮損可用糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射。 3.內(nèi)用藥物治療:用于皮損廣泛或伴全身癥狀者 （1）抗瘧藥：口服氯喹或羥氯喹，氯喹量0.25--0.5g/d，羥氯喹0.2-0.4g/d，服用時間較長者需注意眼部的副作用。 （2）沙利度胺 （3）糖皮質(zhì)激素,13,亞急性皮膚型紅斑狼瘡,亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)占LE患者總數(shù)的10%-15%，多見于中青年女性。臨床表現(xiàn)、實驗室檢查陽性發(fā)現(xiàn)、預后等均介于DLE與SLE之間。,14,臨床表現(xiàn),丘疹鱗屑型 環(huán)行紅斑型,15,,丘疹鱗屑型： 初起為小丘疹，逐漸擴大成斑塊，附有少許鱗屑，可呈銀屑病樣或糠疹樣；,16,,環(huán)形紅斑型： 初起為水腫性丘疹，漸向周圍擴大，皮損中央消退，外周為輕度浸潤的水腫性紅斑，表面平滑或覆有少許鱗屑，但無明顯毛囊口角栓，常呈環(huán)形或不規(guī)則形。,17,實驗室檢查,SCLE的各項實驗室檢查的陽性率、異常程度略高于播散型DLE，ANA陽性率約80%。60%-70%患者抗Ro/SSA、La/SSB抗體陽性（免疫學特征）。,18,組織病理和免疫病理,組織病理類似于DLE，但無角化過度和毛囊角栓，表皮萎縮也不明顯，真皮中上部淋巴細胞浸潤較少。 皮損區(qū)LBT陽性，10%-25%患者正常皮膚LBT陽性。,19,,診斷 1.典型臨床表現(xiàn) 2.免疫學特征,20,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 多見于育齡期女性,男女發(fā)病率1:9-10。早期改變多種多樣，可出現(xiàn)長期低熱、間斷性不明原因的高熱、乏力、關節(jié)酸痛及體重下降等全身癥狀。部分患者長期患慢性蕁麻疹、過敏性紫癜、結節(jié)性紅斑等皮膚病。,21,皮膚粘膜損害 約3/4的患者有皮損，有意義的皮損為： ①面部、兩頰出現(xiàn)稍高出皮面的鮮紅或紫紅色水腫性紅斑，即蝶形紅斑；,22,,②甲周紅斑及指趾末端出現(xiàn)紫紅色斑點和瘀點，伴指尖的點狀萎縮（血管炎）；,23,③盤狀紅斑狼瘡皮損（DLE皮損）； ④額部毛發(fā)細而無光澤，細碎易斷，參差不齊，彌漫性脫發(fā)，呈散亂或毛刷樣改變即狼瘡發(fā)。 ⑤口、鼻黏膜潰瘍。,24,關 節(jié) 癥 狀 約95%的患者可有關節(jié)疼痛，常累及手指、足趾、膝及腕關節(jié)，似類風濕性關節(jié)炎的表現(xiàn)，多有晨僵，但X線檢查無關節(jié)破壞征象。 （非侵蝕性關節(jié)炎）,25,腎臟損害 75%的患者有腎臟損害，表現(xiàn)為腎炎和腎病綜合征（蛋白尿、血尿等）。腎功能早期一般正常，隨著病情發(fā)展，后期可出現(xiàn)尿毒癥，腎臟損害是SLE致死的主要原因。SLE的腎臟損害稱狼瘡性腎炎。,26,狼瘡性腎炎病理分型包括 微小病變型 系膜增殖型 局灶型 彌漫增殖型 彌漫膜性腎小球腎炎型 進行性腎小球硬化型。,27,心血管損害 70%的患者有心臟損害，其中以心包炎最多見，其次為心肌炎，部分患者可有周圍血管病變。,28,精神、神經(jīng)癥狀 常在急性期或終末期出現(xiàn)，可表現(xiàn)為各種精神障礙，如躁動、幻覺、妄想及強迫觀念等。也可出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常見的有顱內(nèi)壓增高、腦膜炎、腦炎等，其中癲癇樣抽搐是狼瘡腦病的典型表現(xiàn)。,29,呼吸、消化、血液系統(tǒng)表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)損害: 胸膜炎、胸腔積液、間質(zhì)性肺炎等。 消化系統(tǒng)癥狀: 可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。 血液系統(tǒng)損害: 出現(xiàn)溶出性貧血、白細胞減少，血小板減少。,30,實驗室檢查 一、SLE 血常規(guī)：溶血性貧血； 尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿，24小時 尿蛋白定量為判斷SLE病情活動 的重要指標。,31,自身抗體： ANA：陽性率約90%，滴度大于1：80時有診斷意義，與病情不平行。 抗DNA抗體:其滴度與病情活動相平行，是判斷SLE病情活動的指標之一。 抗dsDNA抗體及抗Sm抗體是SLE的標志抗體，且提示有腎臟損害。,32,血清補體： CH50、C3、C4下降。補體亦可作為判斷SLE病情活動的指標之一。,33,組織病理 SLE皮損組織病理的各種改變輕微，皮損處可有表皮萎縮，基底細胞液化變性，真皮上層水腫，粘蛋白沉著，膠原纖維腫脹，血管擴張及周圍淋巴細胞浸潤，缺乏診斷價值。,34,免疫病理 基底膜帶IgG、IgM、IgA和C3沉積，即狼瘡帶試驗陽性。可根據(jù)情況取皮損、暴光處和非暴光處的外觀正常皮膚，非暴光處外觀正常皮膚陽性為SLE，且預示有腎臟損害。DLE及SCLE通常只有皮損處出現(xiàn)狼瘡帶試驗陽性。,35,診 斷 對青年婦女，有原因不明的低熱、關節(jié)酸痛、乏力、白細胞減少時，應注意皮疹和光敏等現(xiàn)象，并進一步作抗體檢測。 目前一般仍采用1982年美國風濕病學會制訂的SLE分類標準作為診斷標準。內(nèi)容包括：,36,診斷 (1)蝶形紅斑； (2)盤狀紅斑； (3)光敏； (4)口腔潰瘍； (5)關節(jié)炎； (6)漿膜炎； (7)出現(xiàn)癲癇等精神神經(jīng)癥狀；,37,(8)尿蛋白定量每日超過0.5g或有細胞管型； (9)血液學異常，主要表現(xiàn)為白細胞、紅細胞和血小板減少等溶血性貧血改變； (10)免疫學異常，抗dsDNA抗體滴度異常、抗Sm抗體陽性 (11) 抗核抗體陽性。 以上11項中同時或相繼出現(xiàn)任何4項陽性即可診斷為SLE。,38,鑒別診斷 DLE及SCLE應與扁平苔蘚、多形紅斑、銀屑病、脂溢性皮炎等鑒別，SLE應與類風濕性關節(jié)炎、風濕熱、腎小球腎炎、皮肌炎、日光性皮炎、多形紅斑等鑒別。,39,治 療 LE患者盡量避免日曬，外出時用遮光劑。 避免受涼、過勞、精神創(chuàng)傷。 病情較重者，應臥床休息。 女性患者疾病活動期應避免妊娠。,40,糖皮質(zhì)激素治療目前仍為SLE的首選藥，一般采用潑尼松1mg/(kg.d)，如劑量足夠，3--5日內(nèi)患者的發(fā)熱、關節(jié)癥狀及漿膜炎癥狀可緩解。待病情穩(wěn)定后逐漸減量，最后以潑尼松10mg/d長期維持。,41,對于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、暴發(fā)性腎炎、重癥溶血性貧血等病情特別嚴重者，可用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊，以甲基潑尼松龍0.5--1.0g/d靜脈滴注，連用3-5日后改為常規(guī)劑量潑尼松治療，病情明顯改善后逐漸減量維持。狼瘡腦病還可用甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射。,42,免疫抑制劑適用于重癥、不宜用大劑量糖皮質(zhì)激素的SLE患者?？蛇x環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、霉酚酸酯及他克莫司等口服。有腎臟損害者，加用環(huán)磷酰胺明顯優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素。除常規(guī)用法外，可選沖擊療法，以環(huán)磷酰胺10--20mg/kg靜滴，1--2月一次。,43,重癥患者還可根據(jù)情況選用大劑量免疫球蛋白沖擊、血漿置換和干細胞移植等。 部分輕癥SLE患者、病情已完全控制的患者糖皮質(zhì)激素減至小量時，可選雷公藤多甙口服，并根據(jù)情況加用氯喹，關節(jié)癥狀明顯者可加非甾體類抗炎藥如阿司匹林及扶他林等。,44,預 后 盡管目前仍不能達到徹底治愈的目標，但10年生存率已提高至80%以上。 治療成功的關鍵一方面是讓患者對自己的疾病有正確的認識，使其充滿信心，堅持隨訪，按醫(yī)生的指導合理的治療。 死因主要是腎功能衰竭、狼瘡腦病及繼發(fā)嚴重感染。,45,小結,1.DLE、SCLE、SLE的皮損特點 2.SLE重要的實驗室檢查及其臨 床意義 3.SLE的治療要點,46,第二節(jié) 皮 肌 炎 皮肌炎是一種累及皮膚和肌肉的非感染性的急性、亞急性或慢性炎癥性疾病，為自身免疫性結締組織病之一。各年齡組均可發(fā)病，但多見于40--60歲，男：女約為1:2。,47,根據(jù)臨床特點可分為6型： （1）多發(fā)性肌炎； （2）特發(fā)性皮肌炎； （3）伴發(fā)惡性腫瘤的皮肌炎； （4）兒童皮肌炎； （5）與其他結締組織病重疊的皮肌炎 （6）無肌病性皮肌炎。,48,病因和發(fā)病機制 尚不十分明確，涉及的因素主要有 1、 遺傳 2、 感染 3、 腫瘤 4、 免疫,49,臨床表現(xiàn) 1、特征性皮損 （1）眶周紫紅色斑 （2）Gottron丘疹 （3）皮膚異色癥 （4）其它：前胸V字區(qū)紅斑、甲周毛細血管擴張和瘀點；頭皮紅斑伴彌漫性脫發(fā)；30%患者有雷諾現(xiàn)象等。,50,51,,,,52,2、肌炎癥狀 任何部位的橫紋肌均可受累。 最常侵犯的肌群為四肢近端肌群、肩胛帶肌群、頸部肌群及咽喉部肌群，出現(xiàn)舉手、抬手、下蹲、吞咽困難及聲音嘶啞等 呼吸肌和心肌受累時，可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、心律不齊、甚至心衰等。 急性期由于肌肉炎癥、變性而引起肌無力、腫脹、受累肌肉有自發(fā)痛和壓痛。,53,3.伴發(fā)惡性腫瘤,20%成人合并惡性腫瘤，各種惡性腫瘤均可見，以腺癌居多。多見于40歲以上人群。,54,3、其他 可有不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、貧血、間質(zhì)性肺炎、脾腫大、關節(jié)炎等，關節(jié)腫脹可類似于風濕性關節(jié)炎。腎臟損害少見。,55,實驗室檢查 1.血清肌酶 肌酸磷酸激酶(CPK）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）和醛縮酶（ALD）顯著增高。 2.肌電圖 為肌源性萎縮相肌電圖。,56,3.肌肉活檢 肌肉炎癥和間質(zhì)血管周圍單核細胞浸潤。 4.自身抗體 與肌炎相關的自身抗體主要有抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12等抗體。 5.尿肌酸 肌炎時尿肌酸排泄量增高，大于100--200mg/d，伴肌酐排泄量減少，具有一定的敏感性。,57,組織病理 皮損組織病理改變與SLE相似。 肌肉組織的主要病理改變?yōu)榫衷钚曰驈浡缘募±w維顆粒性及空泡變性改變，橫紋消失。肌肉組織中還常見到血管炎及肌纖維間淋巴細胞浸潤。,58,診斷與鑒別診斷 根據(jù)典型皮損、肌肉癥狀、血清酶譜、肌電圖、肌肉活檢等確診。 皮肌炎需與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病鑒別；多發(fā)性肌炎需與進行性肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力等鑒別。,59,治 療 1、 一般治療 急性期應臥床休息，注意營養(yǎng)，給高蛋白、高維生素、高熱量、無鹽或低鹽飲食，避免日曬，注意保暖。 2 、糖皮質(zhì)激素 最好選用不含氟的中效激素，如潑尼松等，劑量取決于病情活動程度。急性期初始量一般為40--80mg/d，頓服或分次口服，病情控制后逐漸減量，一般以10--15 mg/d維持數(shù)月或數(shù)年。,60,3、免疫抑制劑 可與激素聯(lián)合使用或單獨使用，如甲氨蝶呤，每周7.5--15mg，或環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤。應注意其肝臟副作用（肝硬化或肝纖維化）。雷公藤多甙等也有一定的療效。 4 、血漿置換 對重癥皮肌炎具有很好的療效。,61,5、其他 蛋白同化劑如苯丙酸諾龍肌注對肌力的恢復有一定作用。小兒皮肌炎及疑與感染相關者，宜配合抗感染治療。轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等可調(diào)節(jié)機體免疫功能，增強抵抗力。 6、皮疹治療 可用遮光劑和非特異性潤滑劑及弱效的糖皮質(zhì)激素制劑等。 7、中醫(yī),62,第三節(jié) 硬皮病 硬皮病是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維進行性硬化為特征的結締組織病，可分為局限性和系統(tǒng)性兩型。,63,病因和發(fā)病機制 尚不清楚，目前主要有以下學說 1、 免疫學說 2、 膠原合成學說 3、 血管學說,64,臨床表現(xiàn) 硬皮病分局限性和系統(tǒng)性兩型。兩者的主要區(qū)別在于局限性硬皮病無雷諾現(xiàn)象、無肢端硬化及不發(fā)生內(nèi)臟損害。,65,局限性硬皮病 局限型硬皮病常稱為硬斑病，可分為斑塊狀硬斑病、線狀硬斑病。 硬斑病一般無自覺癥狀，偶有輕度瘙癢、痛感或知覺減退。,66,1.斑塊狀硬斑病 皮損特點：圓、橢圓或不規(guī)則形淡紅色水腫性斑片，中央略陷而呈象牙色澤，表面干燥、無汗、毳毛逐漸消失，觸之皮革樣硬度。數(shù)年后硬度減輕，局部變薄、萎縮，留有輕度色素沉著。皮損泛發(fā)時稱泛發(fā)性硬斑病,67,,68,2.線狀硬斑病 多見于兒童和青少年，常沿單側肢體呈線狀或帶狀分布。在額部和頭皮、皮損通常呈刀劈狀，稱刀砍狀硬斑病。,69,系統(tǒng)性硬皮病,肢端型（95%）： 彌漫型（5%）：,70,1、 前驅(qū)癥狀 有雷諾現(xiàn)象（90%）、關節(jié)痛、神經(jīng)痛、不規(guī)則發(fā)熱及食欲減退等。,,71,,2.皮膚癥狀 分為三期即水腫期、硬化期和萎縮期。初期多見于雙手、以后逐漸擴至前臂、面部及軀干；顏面有浮腫發(fā)緊感。水腫期后進入硬化期，皮膚變硬、變緊，有蠟樣光澤，手指形如臘腸，兩側對稱，面部表現(xiàn)呈假面具樣。,72,,73,3.血管損害 血管特別是動脈內(nèi)膜增生、管腔狹窄，對寒冷及情緒刺激的舒縮反應異常。 4.骨、關節(jié)和肌肉損害 主要為指、腕、膝和踝關節(jié)對稱性疼痛、腫脹和僵硬；近端肌肉無力和肌痛。晚期可出現(xiàn)肌肉失用性萎縮、骨質(zhì)吸收等。,74,5.內(nèi)臟損害 半數(shù)以上患者食管受累，發(fā)生吞咽困難，胃腸蠕動功能低下。約2/3患者肺部受累，出現(xiàn)肺纖維化等多種改變。肺部病變是系統(tǒng)性硬皮病的主要死因。心臟、腎臟、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)均可受累。 CREST綜合征是肢端硬皮病的一亞型，包括皮膚鈣化（C）、雷諾現(xiàn)象（R）、食管功能異常（E）、肢端硬化（S）及毛細血管擴張（T）。,75,實驗室檢查 系統(tǒng)性硬皮病可見血沉增快及血清免疫球蛋白增高率約50%，類風濕因子陽性率約30%。 抗核抗體陽性率約90%，伴發(fā)雷諾現(xiàn)象者?？蓹z測到U1RNP抗體；抗著絲點抗體是CREST的標志抗體；抗Scl-70抗體于彌漫性硬皮病伴肺纖維化者常見。,76,診 斷 主要根據(jù)皮膚硬化不難診斷。應注意泛發(fā)性硬斑病與系統(tǒng)性硬皮病的鑒別。,77,治 療 宜早期治療，予高蛋白、高維生素飲食，有雷諾現(xiàn)象者應特別注意保暖，春秋季節(jié)亦應帶保暖手套，最好不要接觸冷水。,78,局限性硬皮?。? 早期可注射青霉素；硬斑病的小片狀損害可選用普魯卡因加糖皮質(zhì)激素混懸液、潑尼松龍局部皮損內(nèi)注射，也可外用中、強效糖皮質(zhì)激素制劑?？诜髣┝烤S生素E有一定的幫助。 系統(tǒng)性硬皮病 1.可用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松40mg/d，連服數(shù)周，逐漸減量，能改善關節(jié)癥狀、皮膚水腫、硬化及全身一般狀況。,79,2.抗硬化治療：D-青霉胺、秋水仙鹼等 3.血管痙攣的治療：鈣通道阻滯劑和血管擴張劑等。 4.抗凝或降低血粘度：低分子右旋糖酐，阿斯匹林，6-氨基己酸等； 5.手指潰瘍者需局部清創(chuàng)，油紗布包扎，用抗生素，止痛劑等；伴疼痛的鈣化結節(jié)可外科手術。 6.中藥,80,The End,81,