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1,,甲狀腺功能減退癥,2,內 容,概 述 分 類 診 斷 治 療 特殊問題,3,,2009年中華醫(yī)學會內分泌學分會 《中國甲狀腺疾病診治指南》 2012年中華醫(yī)學會內分泌學分會、圍產醫(yī)學分會 《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》 2012年AACE（美國臨床內分泌醫(yī)師協會)和ATA（美國甲狀腺協會） 《成人甲狀腺功能減退癥臨床實踐指南》,內容主要參考來源,4,概 述,5,定義 甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism, 簡稱甲減），是指由于多種病因造成甲狀腺不能夠分泌足夠量的甲狀腺激素，或外周組織對甲狀腺激素抵抗使其不能充分發(fā)揮生物效應而引起的全身代謝減低綜合征。 其病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現為粘液性水腫 。,概 述,6,流行病學 國外報告的臨床甲減的患病率為0.3%-1.0%,每年發(fā)病率為女性3.5/1000，男性0.6/1000，女性明顯較男性多見； 國內報告的臨床甲減的患病率為1.0%，發(fā)病率為2.9/1000；,概 述,7,分 類,8,下丘腦-垂體-甲狀腺激素及調節(jié),9,,根據病變發(fā)生的部位分類 根據病變的原因分類 根據甲狀腺功能減低的程度分類,分 類,10,根據病變發(fā)生的部位分類,原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變） 占全部甲減的95%以上 中樞性（繼發(fā)性）甲減（下丘腦和垂體病變） 其中由于下丘腦病變引起的稱為三發(fā)性 甲狀腺激素抵抗綜合征（甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用障礙）,11,原發(fā)性甲減 常見原因：占原發(fā)性甲減90%以上 自身免疫（特發(fā)性） 甲狀腺手術 甲亢放射碘治療,根據病變的原因分類,12,特發(fā)性甲減 自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎。 手術后甲減 甲狀腺次全切除后，10年的甲減累積發(fā)生率為40%。 放射碘治療后甲減 甲亢131I治療后，第1年發(fā)生率5%左右，后每年遞增1%-2%，10年的甲減累積發(fā)生率為40%-70%。,根據病變的原因分類,13,藥物性甲減 抗甲狀腺藥物：硫脲類、咪唑類；碳酸鋰；化療藥氨氯米特可能引起甲減；干擾素治療可能引起甲減。新藥酪氨酸激酶抑制劑，最具代表性的是舒尼替尼 ，可通過減少甲狀腺血管供應、誘導3型脫碘酶活性導致甲減。 (舒尼替尼是一種新型多靶向性的治療腫瘤的口服藥物),根據病變的原因分類,14,頸部外照射 ：包括x線和放療。 亞急性甲狀腺炎：約10%可發(fā)生永久性甲減。 甲狀腺轉移癌瘤：其他部位腫瘤侵犯甲狀腺。 先天性甲狀腺激素合成障礙：發(fā)育不全、畸形、異位及酶缺陷。 消耗性甲減：罕見，可能在血管瘤或其他腫瘤患者中發(fā)生，原因是這些腫瘤表達3-碘化甲腺氨酸脫碘酶，加速了T3、T4的降解。,根據病變的原因分類,15,碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關 地方性碘缺乏：發(fā)展中國家甲減的常見原因 。 碘過多：乙胺碘呋酮誘發(fā)甲減的發(fā)生率為5%-22%。 普通成人：碘攝入量為150μg/d。 妊娠期和哺乳期婦女：碘攝入量為250μg/d。,根據病變的原因分類,16,碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關 普通人群： 碘安全范圍：尿碘（MUI 100-200μg/L ）； 碘超足量：尿碘（MUI 201- 300μg/L）； 碘過量:尿碘（MUI ＞ 300μg/L）。 2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘營養(yǎng)的標準是： 嚴重碘缺乏：尿碘＜20μg/L； 中度碘缺乏：尿碘20-50μg/L； 輕度碘缺乏：尿碘51-150μg/L； 碘充足：尿碘150-249μg/L； 碘超足量：尿碘250-499μg/L； 碘過量：尿碘≥500μg/L。,17,碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關 碘過多可以導致自身免疫甲狀腺炎和甲減的患病率和發(fā) 病率顯著增加； 促進甲狀腺自身抗體陽性人群發(fā)生甲減； 碘缺乏地區(qū)補碘至碘超足量可以促進亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。,18,碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關 正常人，當碘過多時，通過所謂急性Wolfff-Chaikoff效應，暫時性抑制甲狀腺過氧化物酶mRNA和蛋白合成及甲狀腺球蛋白的碘化作用，抑制碘的有機化，可預防甲狀腺合成大量的甲狀腺激素，此效應持續(xù)時間很短，然后通過所謂的脫逸現象，即通過鈉碘泵的下調，降低甲狀腺內未有機化的碘的濃度，因此允許TPO-H202合成系統恢復正常功能，甲狀腺內的碘的有機化恢復，T3和T4的合成恢復。,19,碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關 然而，在少數正常的個體、新生兒和胎兒、一些伴有慢性系統性疾病的病人、伴有自身免疫性甲狀腺炎甲功正常的病人、Gaves病曾經用放射性碘、手術或抗甲狀腺藥物治療的病人，對大量的碘的抑制效應的脫逸受限，即發(fā)生臨床或亞臨床甲狀腺功能減退。 此外，甲減發(fā)生可能和碘引起甲狀腺細胞凋亡加速有關。,20,碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關 目前無臨床證據支持對碘充足地區(qū)的甲減患者應常規(guī)補充碘劑、海藻制劑或其他含碘的功能性食品，除非高度懷疑或證實存在碘缺乏。 盡管妊娠期婦女可能存在缺碘并需要補碘，仍不推薦服用海藻或其他類似海產品，因其碘含量變異較大。 妊娠期和哺乳期婦女在每天正常飲食基礎上再補碘150μg，劑型最好是碘化鉀為宜（或者含相同劑量碘化鉀的復合維生素)。,21,根據病變的原因分類,中樞性甲減 先天性垂體發(fā)育不全 顱咽管瘤 垂體大腺瘤 垂體或下丘腦腫瘤手術和照射 Sheehan綜合征 頭部損傷 淋巴細胞性垂體炎等 接受糖皮質激素、多巴胺和多巴酚丁胺治療,22,根據甲狀腺功能減低的程度分類,臨床甲減（overt hypothyroidism） 亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）,23,診 斷,24,病 史,甲狀腺手術 甲亢放射碘治療 Graves病應用抗甲狀腺藥物 橋本甲狀腺炎病史和家族史等,25,,,常見臨床表現 ? 一般表現 心血管系統 呼吸系統 ? ? 消化系統 甲減 血液系統 ? 神經系統 運動系統 生殖系統,,,,,,,,,26,發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征 以代謝率減低和交感神經興奮性下降為主要表現,臨床表現,,病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀 典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經紊亂，或者月經過多、不孕,27,臨床表現,不常見但往往提示與嚴重的甲減相關的表現有： 腕管綜合征 睡眠呼吸暫停 伴或不伴高催乳素血癥及溢乳的垂體增生 低鈉血癥（低鈉血癥可在重癥甲減發(fā)病的幾周內發(fā)生),28,典型病人 可有表情呆滯、反應遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時間延長，脈率緩慢。本病累及心臟可以出現心包積液和心力衰竭。 兒童甲減往往表現生長遲緩、骨齡延遲 青少年甲減表現性發(fā)育延遲 重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷,體格檢查,29,血清促甲狀腺激素（TSH） 血清TT4、FT4、TT3、FT3 、rT3 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺微粒體抗體（TMAb）,實驗室診斷,30,實驗室診斷,基礎TSH： 原發(fā)性甲減升高，糖皮質激素、多巴胺和多巴酚丁胺可能抑制血清TSH，甚至在伴有嚴重原發(fā)性甲減的病人； 中樞性甲減減低。 中樞性甲減做TRH興奮試驗鑒別： 下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現高峰延緩出現（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘； 垂體性甲減TRH試驗的TSH反應是遲鈍的，呈現低平曲線（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）。,31,實驗室診斷,甲減時TT4及FT4降低先于TT3及FT3， rT3明顯減低： 正常甲狀腺每日產生T4約80μg，人體每日合成T3約40μg，其中甲狀腺僅合成8μgT3，其余32μg均由T4在外周(主要在肝臟)脫碘而得，T3的生物活性是T4的4倍左右，T4稍有下降時，肝臟功能正常，T3生成基本正常，甲減明顯時，T4產生明顯不足，且肝臟脫碘酶活性下降，T3減少。 正常人分泌的T4中有近40%經脫碘酶生成T3，約40%生成rT3，T4轉換為T3增多以代償甲減，血rT3明顯減低。,32,TGAb、TMAb、TPOAb： 診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標， TGAb只存在于60%的患者中，TMAb、TPOAb存在于95%的患者中， 特別TPOAb最敏感，意義較為肯定。,實驗室診斷,33,輕、中度正色素性、小細胞低色素性、大細胞性貧血。 血清總膽固醇升高 心肌酶譜可以升高 心動過緩、低電壓、心包積液 部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別,其它檢查,34,甲減的診斷思路,TSH增高 FT4減低,TSH增高 FT4正常,TSH減低或正常 FT4減低,TSH正常或增高 FT4正?；蛟龈?原發(fā)性臨床甲減,原發(fā)性亞臨床甲減,中樞性甲減,排除垂體腺瘤,TPOAb 、TgAb,MRI檢查垂體和下丘腦 ，其它垂體激素測定,甲狀腺激素 抵抗綜合征,有病史、甲減癥狀、體征，測血清FT4、TSH,抗體陽性，自身 免疫甲狀腺炎,抗體陰性，非自 身免疫原因的甲減,TRH興奮試驗,伴甲狀腺腫,無甲狀腺腫或者萎縮,TSH升高且高峰延遲,TSH無反應,橋本甲狀腺炎,萎縮性甲狀腺炎,下丘腦病變,垂體病變,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,35,治 療,36,1.病因治療： 如禁碘、補碘、停用抗甲狀腺藥物等。 2.甲狀腺激素替代：,治療措施,37,制劑種類與用法： (1). 左甲狀腺素鈉(L-T4 ) ： 推薦為首選藥物 劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個體差異,替代治療藥物,38,劑 量,成年患者L-T4劑量 50-200μg /d ，平均125μg /d,按照理想體重計算1.6-1.8μg/kg/d 兒童需要較高的劑量，大約 2.0μg/kg/d 老年患者則需要較低的劑量，大約 1.0μg/kg/d 甲狀腺癌術后的患者需要大劑量替代2.2μg/kg/d 妊娠時的替代劑量需要增加 30-50%,39,服藥方法,起始劑量和達到完全替代劑量所需時間根據年齡和心臟狀態(tài)確定 年輕體健的成年人，可以完全替代劑量起始，尤其是那些曾因為準備進行甲狀腺癌影像檢查和治療而停藥或短期漏服藥物者。 年齡50-60歲，無冠心病證據的患者，多從50μg/d開始，每1-2周增加25-50μg/d，直到達到治療目標。 60歲以上和有心臟病問題傾向的病人，起始劑量應為25-50μg/d或更少，每1-2周增加12.5-25μg/d，直到達到治療目標。 已知患有冠心病患者，起始劑量通常減少到12.5-25μg/d ，調整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。,40,服藥方法,L-T4的半衰期是7天，食物中某些成份會影響L-T4吸收,在早餐前30-60分鐘或者睡前最后一餐4小時后用水服用均可, 最好每日早餐前30-60分鐘服用。 影響L-T4吸收的因素 氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵等也影響L-T4吸收， 應與L-T4至少間隔4小時服用。,41,服藥方法,加速L-T4的清除的藥物 苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米 封、 洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物會加快L-T4代謝，可能需要增加L-T4劑量。 懷孕時，75%的婦女L-T4劑量要增加。 在寒冷季節(jié)應適量增加L-T4用量。,42,(2).甲狀腺片: 雖不是禁忌，但不很理想。初始劑量10-20mg/d，之后每次加量10-20mg/d，維持量60-180mg/d。 (3).左旋三碘甲狀腺原氨酸（L-T3）：作用較快，維持時間短，適用于粘液性水腫昏迷的搶救。,替代治療藥物,43,產品特性 優(yōu)甲樂 甲狀腺片 制作工藝 化學合成 動物甲狀腺提取 有效成份 左甲狀腺素鈉 T3、 T4 有效成份含量 穩(wěn)定 不穩(wěn)定 生物利用度 79.6±3.0% 不確切、不穩(wěn)定 生物適應性 好 易引起總T3波動 血藥濃度 易控制，FT3平穩(wěn) 不易控制，FT3不平穩(wěn) 療效 穩(wěn)定 不穩(wěn)定 療效持續(xù)時間 長，半衰期為7天 短 安全性和副作用 副作用較少，較輕 甲亢癥狀，潛在心臟病發(fā)作 應用趨勢 廣泛應用 逐步L- T4替代,左旋甲狀腺素（L-T4）與甲狀腺片的比較,44,甲狀腺片(mg) L-T4(μg) L-T3(μg) 15 25 12.5 30 50 25 60 100 50 100 150 75 120 200 100 180 300 150,幾種甲狀腺激素制劑的對等劑量,45,服藥后1周左右開始利尿、體重下降，而甲減其它表現明顯改善及血FT4、TSH濃度恢復正常大約需1.5-2月時間。 多數病人需要長期甚至終身用藥。 繼發(fā)性甲減還需要注意病人有無腎上腺皮質功能不全，若有，應用甲狀腺激素前需先補充糖皮質激素。 因周圍組織對甲狀腺激素抵抗引起者，外源性甲狀腺激素需要量很大，報道L-T4600μg/d才能達到治療效果。,療效及療程,46,AACE和ATA臨床實踐指南指出： 原發(fā)性甲減最可靠的治療終點是血清TSH值。 非妊娠甲減患者，TSH目標值為正常范圍，若沒使用第三代檢測方法測定TSH,目前建議采用NHANESⅢ（國家健康與營養(yǎng)調查Ⅲ）調查所獲得的參考范圍（0.45-4.12 mIU/L），有作者提出應將血清TSH的上限控制在2.5-3.0mIU/L,分化型甲狀腺癌治療的適宜TSH另見相關指南。 中樞性甲減，治療總體目標是FT4達到均值以上，即就是FT4維持在正常范圍的偏高的一半。,治療目標,47,監(jiān)測指標,替代治療開始后，每間隔4-8周監(jiān)測激素指標 治療達標后，需要每6-12個月監(jiān)測一次激素指標,48,除引起甲亢癥狀外，主要是會導致心臟的不良后果，可誘發(fā)心肌缺血，引起左心室肥厚。TSH水平低(<0.1mIU/L) 的60歲以上老年人和TSH水平正常的同齡者相比，房顫發(fā)生的風險增加3倍。 甲狀腺激素主要是促進骨質吸收，其次是促進骨質形成，長期應用可引起骨質疏松，特別是絕經后婦女更明顯。 長期服用，可發(fā)生肝臟的亞臨床損傷，谷丙轉氨酶升高。,甲狀腺激素的毒副作用：,49,甲狀腺功能減退癥的特殊問題,50,甲狀腺功能減退癥的特殊問題,亞臨床甲減 粘液性水腫昏迷 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征 新生兒先天性甲減,51,亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）,52,通常所謂亞臨床甲狀腺功能減退癥（簡稱亞臨床甲減），又稱臨床前甲減或代償性甲減。是指當血清游離甲狀腺素（FT4）濃度在正常參考范圍內，而血清促甲狀腺激素（TSH）濃度超過統計學確定的參考范圍的上限的無癥狀狀態(tài)。有人認為稱為輕微甲狀腺功能減退癥（簡稱輕微甲減）可能更合適。其定義為：單獨的血清TSH水平升高,而血清FT4正常，不一定存在癥狀。且有人主張，那些FT4 和TSH均正常，但TRH興奮TSH呈過高反應者也應歸于其中。,概念,53,亞臨床甲減患病率,54,亞臨床甲減的人群總體患病率1-10%，明顯高于臨床甲減 亞臨床甲減患病率女性明顯多于男性 60歲以上的女性患病率高達20%,亞臨床甲減患病率,55,TSH正常上限,56,TSH測定干擾 存在抗TSH自身抗體可以引血清TSH測定值假性增高 低T3綜合征的恢復期 血清TSH可以增高至正常水平以上，但通常低于20mIU/L，可能是機體對應激的一種調整 中樞性甲減 中樞性甲減的25%病例表現為輕度TSH增高（5-10mIU/L） 腎功能不全 10.5%的終末期腎病患者有TSH增高 糖皮質激素缺乏 糖皮質激素缺乏可以導致輕度TSH增高 生理適應 暴露于寒冷9個月，血清TSH升高30-50% 接受人工合成的人TSH注射,其它原因引起的血清TSH增高,57,少部分亞臨床甲減患者可能有癥狀 血脂代謝異常及其導致的動脈粥樣硬化 對生育功能及后代智力的影響 發(fā)展為臨床甲減,主要危害,58,亞臨床甲減患者經常是無癥狀的。有研究報告，近30%的病人可能有提示甲狀腺激素不足的癥狀。2336例亞臨床甲減患者的調查發(fā)現，表現為皮膚干燥（28%）、記憶力差（24%）、思維緩慢（22%）、肌肉無力（22%）、乏力（18%）、肌肉痙攣（17%）、怕冷（15%）、浮腫（12%）、便秘（8%）、聲音嘶?。?%）。,癥 狀,59,脂質代謝異常和動脈粥樣硬化 多數結果表明，輕微甲減的病人，血清總膽固醇、低密度脂蛋白（LDL）膽固醇升高，而高密度脂蛋白（HDL）膽固醇降低。以TSH>10mU/L者LDL膽固醇升高明顯。據估計，血清TSH水平升高1 mIU/L，則女性血清總膽固醇濃度升高 0.09mmol/L（3.5mg/dl），而男性升高0.16mmol/L（6.2mg/dl）。 TSH在正常高限值，對血清脂質和脂蛋白也有不利影響。輕微甲減患者，甚至TSH處于正常高限值者，有內皮功能損害的證據。,60,脂質代謝異常和動脈粥樣硬化 荷蘭鹿特丹1149名絕經后婦女的橫斷面隊列研究顯示，亞臨床甲減者發(fā)生動脈粥樣硬化和心肌梗塞病史約2倍于甲狀腺功能正常的對照組婦女，而且這一差別在經過體重指數、收縮期和舒張期血壓、吸煙狀況、總膽固醇和HDL膽固醇水平校正之后仍然存在。 “鹿特丹研究”認為，亞臨床甲減與高血壓、高脂血癥、高血糖等因素一樣是缺血性心臟病的獨立危險因素。,61,亞臨床甲減患者中22%出現不孕。有研究顯示，抗甲狀腺抗體陰性的妊娠婦女，單純TSH介于2.5-4.5 mIU/L ，妊娠前20周流產，包括自然流產以及妊娠后20周死胎的發(fā)生率均增加。,生育功能及胎兒的影響,62,生育功能及胎兒的影響 妊娠婦女輕微甲減可能導致他們的甲功正常的后代智力發(fā)育減退。美國Haddow等回顧性檢測了25216例妊娠中期孕婦的血清標本，結果發(fā)現62例TSH輕微升高，所生兒童出生時均無甲減，7-9年后與124例配對對照組婦女所生兒童比較，在智力、語言表達、閱讀能力、學校表現和視力等15項指標方面均較對照組差，全部智商得分平均低于對照組7分，其中19%智商得分在85分以下，而對照組僅為5%。,63,生育功能及胎兒的影響,中國醫(yī)科大學對沈陽市10家醫(yī)院妊娠8周左右的1761名女性測定血清TSH、FT4、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）及尿碘水平。以TSH≥2.5 mIU/L為切點，篩查到亞臨床甲減孕婦38例，同時選擇同一隊列中30名甲狀腺功能正常、TPOAb陰性的妊娠婦女作為對照組。對研究對象的后代在20-30月齡時進行智力和運動發(fā)育指數測評。研究報告，妊娠早期母親亞臨床甲狀腺功能減退癥是其20-30月齡后代智力和運動發(fā)育評分減低的獨立危險因素。發(fā)表在《中華內分泌代謝雜志》2010年第十一期。,64,發(fā)展為臨床甲減 亞臨床甲減，2%-5%每年進展為明顯甲減。60≥歲的亞臨床甲減病人經過一年的隨訪，有17.8%進展為明顯甲減。英國Whickham 前瞻性研究中，20年隨訪結束之后發(fā)現，單獨基線血清TSH水平增高或者單獨基線甲狀腺自身抗體陽性者每年發(fā)展為臨床甲減的發(fā)生率分別為2.6%和2.1%，而基線血清TSH水平增高同時甲狀腺自身抗體陽性的婦女發(fā)生臨床甲減的危險性增加，每年4.3%。,65,對癥狀、情緒和認知的影響 對動脈粥樣硬化的影響 對生育功能及后代的影響,治療益處,66,有1/4-1/2的患者在血清TSH調節(jié)到正常后健康的總體情況改善。甲狀腺素治療前后對認知功能或記憶進行了評價，都發(fā)現了輕度但有統計學意義的改善。,對癥狀、情緒和認知的影響,67,研究顯示，對于TSH 介于2.5-4.5mIU/L的患者，治療對于動脈粥樣硬化的危險因素，如高脂血癥、血管內皮功能損傷、血管內膜中層厚度等有益。,對動脈粥樣硬化的影響,68,對生育功能及后代的影響 因輕微甲減而繼發(fā)不孕的患者，治療后恢復生育功能，且孕期輕微甲減患者用L-T4治療對所生子女遠期智力發(fā)育有重要作用。,69,血清TSH水平＜10mIU/L，沒有癥狀,也沒有甲狀腺腫, 是否治療均可；而有癥狀、有心血管危險因素、甲狀腺腫大或抗甲狀腺抗體陽性的病人應該進行治療；妊娠或存在排卵功能障礙導致不孕的婦女，不論其是否存在癥狀、抗體水平、以及血脂異常應該進行治療。 TSH＞10mU/L 者，均應該進行治療。,治療指征:,70,TSH水平升高,游離甲狀腺素水平---正常 檢測TPO抗體和血清脂譜,TPO抗體陽性,TPO抗體陰性,TSH?10mU/L,TSH<10mU/L,有癥狀、甲狀腺腫大、CHO或LDL升高，不孕,無癥狀，無甲狀腺腫大 無CHO或LDL升高， 無排卵障礙致不孕,甲狀腺素治療,隨訪，每年檢測TSH和FT4，或甲狀腺素治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,亞臨床甲狀腺功能減退癥診治流程,,71,治療目標,治療亞臨床甲減所需L-T4劑量為25-75ug/d 。 一項隨機對照試驗根據血清TSH水平決定L-T4劑量：TSH4.0-8.0mIU/L， L-T4劑量25ug/d； TSH8-12mIU/L， L-T4劑量50ug/d； TSH＞12mIU/L， L-T4劑量75ug/d ，2個月后只需稍微調整劑量便可使甲功達到正常。 TSH在正常上限已有內皮功能受損，正常高限的TSH可能與輕度的血清膽固醇升高相關，有主張TSH治療目標是0·5-2·0mIU/L。,治療目標,治療及目標,72,部分學者建議在高危人群中篩查本病 所有年齡60歲以上的婦女 有甲狀腺手術 放射碘治療史者 有甲狀腺疾病既往史者 有自身免疫疾病個人史和家族史者 自身免疫性甲狀腺炎患者 甲狀腺自身抗體陽性者 有頸部外照射史者 單純性甲狀腺腫 孕婦 有排卵功能不全和不孕人群,亞臨床甲減的篩查,73,粘液性水腫昏迷,74,粘液性水腫昏迷,由于嚴重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進一步惡化所造成 合并肺部和心血管疾病的老年人群最常見 常見誘因為寒冷、感染，鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、麻醉劑也可誘發(fā) 預后差，死亡率達到20%,75,臨床表現,嗜睡、精神異常，木僵甚至昏迷 皮膚蒼白、低體溫、心動過緩 呼吸衰竭和心力衰竭等,76,治 療,補充甲狀腺激素： 立即靜脈注射L-T4300-400μg，繼之L-T4 50-100μg/d,靜脈注射，直至患者可以口服后改為片劑；如無L-T4注射劑，可以T4片劑磨碎經胃管鼻飼,口服約L-T4 70%被吸收，所以若經胃管鼻飼時劑量需適當增加。 如果癥狀無改善，改用 L-T3靜脈注射，10μg，每4小時一次，或25μg，每8小時一次，直至患者可以口服后改為片劑； 無注射劑，T3片劑磨碎20-30μg/次，每4-6小時1次，以后每6小時5-15μg經胃管鼻飼，或甲狀腺片30-60mg/次，每4-6小時一次，磨碎經胃管給藥，后改口服。,77,治 療,去除或治療誘因：控制感染，避免不必要藥物，尤其是中樞抑制劑。 蓋住身體，保持體溫，避免使用電熱毯。 保持呼吸道通暢，伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機輔助呼吸。 低血壓和貧血嚴重者輸血。 葡萄糖鹽水靜滴，氫化可的松200-300mg /天，清醒及血壓穩(wěn)定后減量。 其它支持療法。 有效的指征：體溫回升、神志及呼吸功能恢復。 補充甲狀腺激素過急、過快可以誘發(fā)和加重心力衰竭。,78,甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征　　　　　　　?。╡uthyroid sick syndrome，ESS）,79,本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征 （nonthyroid illness syndrome） 非甲狀腺本身病變，它是由于嚴重疾病、饑餓狀態(tài)導致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機體的一種保護性反應。 這類疾病包括營養(yǎng)不良、精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。,ESS,80,發(fā)生機制,Ⅰ型脫碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ 型脫碘酶（D3）活性增強 D1負責T4外環(huán)脫碘轉換為T3 D3 Ⅲ 型脫碘酶有兩個功能 T4轉換為rT3 T3脫碘形成T2,81,臨床及診斷,臨床沒有甲減的表現 實驗室檢查 血清TT3減低，rT3增高 血清TT4正常/輕度增高，FT4正常/輕度增高 血清TSH正常 疾病的嚴重程度一般與TT3減低的程度相關 嚴重病例可以出現TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征,82,治 療,患者的基礎疾病經治療恢復以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復正常。但是在恢復期可以出現一過性TSH增高，也需要與原發(fā)性甲減相鑒別。 不需要給予甲狀腺激素替代治療,83,新生兒先天性甲減,84,患病率及病因,本病的患病率是1/3000-4000 原因 甲狀腺發(fā)育不良（75%） 甲狀腺激素合成異常（10%） 下丘腦-垂體性TSH缺乏（中樞性）（5%） 一過性甲減（10%） 一過性甲減的原因是由于藥物性、高碘和母體甲狀腺刺激阻斷性抗體（TSBAb）通過胎盤抑制胎兒的甲狀腺功能。,85,患兒智力低下、身材矮小、面部和手浮腫、常伴聾啞、呼吸困難、哭聲嘶啞、臍疝、骨骼發(fā)育遲緩。體重在2500g以上的足月正常新生兒，脛骨近端和股骨遠端均應有骨骺，若缺乏這些骨骺高度提示存在甲狀腺機能減退。,臨床特征,86,篩查和診斷,新生兒出生后血TSH于20～60分鐘達高峰，后逐漸下降。 國際上通常采用的篩查指標是足跟血TSH（試紙法）:足月新生兒采血為產后48h-4d，如果在出生1-48h采標本，可能會產生假陽性結果。 我國衛(wèi)生部新生兒疾病篩查技術規(guī)范（2010年版）規(guī)定：足月新生兒出生48h-7d之內采標本，早產兒可以延緩至出生后7d。 中華醫(yī)學會內分泌學分會、中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會2012年發(fā)布的妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南推薦:新生兒先天性甲狀腺功能減退癥篩查應當在出生后48h-7d進行，如果在出生后48h-4d進行最好。,87,篩查和診斷,TSH濃度的陽性切點值根據實驗室和試劑盒而定； 美國兒科學會、美國甲狀腺學會2006年先天性甲減的篩查和治療中頒布的足跟血TSH 切點值20-25mIU/L； 中華醫(yī)學會內分泌學分會、中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會2012年發(fā)布的妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南推薦足跟血TSH 切點值10-20mIU/L。,88,篩查和診斷,篩查陽性者立即復查血清TSH和FT4。 診斷標準由各地實驗室根據本實驗室的參考值確定。 中華醫(yī)學會內分泌學分會、中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會2012年發(fā)布的妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南推薦血清TSH＞9mIU/L，FT4＜7.7pmol/L(0.6ng/dL)作為先天性甲狀腺功能減退癥的診斷標準可以參考。 注： TT4：ug/dl×12.87=nmol/L ； FT4：ng/dl×12.87=pmol/L,89,治 療,治療原則：早期診斷，盡早治療。 文獻報告開始治療的年齡與患兒的智力發(fā)育顯著相關，出生2個月之內開始治療者智商與普通兒童無顯著差別；3個月開始治療者智商可以達到89；3-6個月開始治療者智商可以達到71；6個月以后開始治療者智商可以達到54。 中華醫(yī)學會內分泌學分會、中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會2012年發(fā)布的妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南推薦必須在出生后2個月之內開始。 治療藥物： -左甲狀腺素（L-T4） -起始劑量10-15μg/kg/天，每日一次服用。,90,治 療,監(jiān)測病情： 復查 FT4 、TSH 首次治療2-4周后開始 6個月內嬰兒：每1-2個月復查1次 6個月-3周齡兒童：每3-4個月復查1次 3歲-生長期結束：每6-12個月復查一次,91,治 療,治療目標： 中華醫(yī)學會內分泌學分會、中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會2012年發(fā)布的妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南推薦治療目標是維持血清TSH<5mIU/l,最佳范圍是0.5-2.0mIU/l，TT4 、FT4在參考值的50%上限水平。 一過性新生兒甲減治療一般要維持2-3年，根據甲狀腺功能的情況停藥。 發(fā)育異常者則需要長期服藥。,Thanks,