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常用抗生素的合理使用,1,一、抗生素（Antibiotics）及分類 A，按化學結(jié)構(gòu) （一）β-內(nèi)酰胺類： （二）氨基糖甙類（三）四環(huán)素類 （四）氯霉素類 （五）大環(huán)內(nèi)脂類 （六）其它 林可 萬古 抗真菌 抗腫瘤抗生素,2,B，按其作用性質(zhì)： ①繁殖期殺菌劑：有β-內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族； ②靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類； ③速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等； ④慢效抑菌劑，如磺胺類。,3,二、抗生素的使用原則 （一）嚴格掌握適應證 （二）發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素 （三）病毒性或估計為病毒性感染的疾病不用抗生素 （四）皮膚、粘膜局部盡量避免應用抗生素 （五）嚴格控制預防用抗生素的范圍,4,預防應用抗生素的指征 1，風濕熱病人，定期采用青霉素G，2．風濕性或先天性心臟病手術(shù)前后 3．感染灶切除 4．戰(zhàn)傷或復合外傷后防止氣性壞疽。 5．結(jié)腸手術(shù)前作腸道準備。 6．嚴重燒傷 7．慢性支氣管炎及支氣擴張征患者在冬季預防性應用抗生素 8．顱腦術(shù)前,5,（六）強調(diào)綜合治療的重要性 改善病人全身狀況；提高機體低抗能力；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。,6,三、合理應用抗生素的方法 （一）概念 安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。,7,1．首先要掌握不同抗生素的抗菌譜 上呼吸道感染首選青霉素 不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢 金黃色葡萄球菌：一代頭孢 二代頭孢三代頭孢 陰性桿菌 三代頭孢二代 一代頭孢菌素,8,2．根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 存在的問題：準確性（假陽性、假陰性）及時性（時間差）體內(nèi)與體外的差異性 解決的方法：近期當?shù)赜嘘P(guān)藥敏的文獻,9,3．根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素 重拳出擊：重癥深部感染選擇菌作用強，血與組織濃度較高的抗生素。,10,4．根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點選擇抗生素 （1）吸收過程： 輕、中度感染:敏感、口服易吸收 重度感染：靜脈給藥 （2）分布： 腦膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等； 妊婦：禁用氨基糖甙及四環(huán)素類，易通過胎盤屏障,11,（3）排泄： 途徑之一：腎臟排泄，下尿路感染：磺胺類、呋喃類、喹諾酮類 途徑之二：肝膽系統(tǒng)排泄，膽道感染：林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪,12,（4）代謝： 氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性； 頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟，亦具抗菌活性，但較原藥低。,13,四、抗生素的聯(lián)合應用與配伍 （一）聯(lián)合應用的結(jié)果 協(xié)同（25%） 、累加、無關(guān)（60-70%）、拮抗（5%～10% ） PG+丁卡 協(xié)同 PG+紅、氯 拮抗 紅+氯 累加 丁卡+紅、氯 協(xié)同或累加 PG+磺胺 無關(guān),14,（二）聯(lián)合用藥適應證 1．混合感染。2．嚴重感染。3．感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。4．抑制水解酶的菌種感染。5．為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長期使用抗生素類藥物者，而該類細菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌。,15,（三）常見病原菌的聯(lián)合用藥 1．葡萄球菌 ①慶大霉素加耐青霉素的青霉素； ②慶大霉素加紅霉素或氯霉素； ③頭孢噻吩或萬古霉素加利福平； ④紅霉素或先鋒霉素加其它抗生素， A紅霉素加氯霉素；B紅霉素加慶大霉素或瞳那霉素；C紅霉素加利福平或桿菌肽； D先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素； E先鋒霉素加萬古霉素或桿菌肽。,16,2．腸桿菌感染 ①氨基糖甙類加廣譜青霉素； 慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素； ②氨基糖甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等）,17,3．綠膿桿菌 慶大霉素或丁胺卡那霉素+多粘菌素、磺芐青霉素、呋芐青霉素或氧哌嗪青霉素 4．變形桿菌 卡那霉素或慶大霉素+氨基芐青霉素或羧芐青霉素。,18,5．傷寒桿菌 慶大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等聯(lián)用 6．鏈球菌 青霉素類+氨基糖甙類,19,（四）抗菌藥的配伍注意 1紅與氯、青霉素與慶大霉素：不要放在同一瓶里； 2頭孢菌素類與青霉素類：嚴禁與酸性藥物（如VitC、氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶鹼、碳酸氫鈉等）配伍 3青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，用葡萄糖液，分解增快而導致療效降低。,20,4紅霉素、卡那霉素、新生霉素不宜加在葡萄糖液中 5二性霉素B不能溶在生理鹽水中 6某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加,21,五、確立最佳給藥方案 要點： ★劑量 ★給藥時間間隔， ★療程， ★給藥途徑,22,六、抗生素的不良反應 概念： 不良反應：與用藥目的無關(guān)的由藥物引起的機體反應稱為不良反應。其包括：副作用、毒性反應、后遺反應、過敏反應、致畸、致癌，致突變作用等。 副作用：屬藥物固有反應，正常量出現(xiàn)較輕微。,23,毒性反應：指藥物引起的生理化機能異常和結(jié)構(gòu)的病理變化，嚴重程度隨劑量增加或療程延長而增加。 ①神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應 ②造血系統(tǒng)毒性反應 ③肝、腎毒性反應 ④胃腸道反應： ⑤其它：菌群失調(diào)、維生素B族和K缺乏、二重感染,24,青霉素類抗生素的主要不良反應,主要不良反應 過敏反應：休克、皮疹、血清病、接觸性皮炎等 驚厥：大劑量（2000萬-2500萬u/日）滴注時可能發(fā)生 血液學異常反應：大劑量可引起溶血性貧血或白細胞減少 肝功能異常， 大劑量青霉素咳能引起肝酶升高，半合成青霉素比天然青霉素多見 腎臟損害：大劑量時偶有引起腎衰、間質(zhì)性腎炎 赫氏反應：治療梅毒時可于給藥后2-8小時發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、心動過速、局部病變加重 口服半合成青霉素可引起惡心，嘔吐，腹瀉等消化道反應 藥物相互作用 與丙磺舒合用使青霉素的半衰期延長,25,青霉素類過敏性休克的搶救和預防,青霉素類過敏性休克的搶救原則和方法 分秒必爭、就地搶救 皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5ml 迅速準備靜脈輸液,可重復給腎上腺素 靜脈注射氫化可的松50-100mg或地塞米松 其他對癥治療，如保溫、血壓下降用升壓藥、呼吸衰竭用刺激呼吸中樞藥，如因喉頭水腫呼吸困難，必要時行氣管切開術(shù) 青霉素過敏性休克的預防 詢問病史、青霉素過敏者禁用 一定要做皮試 應在有搶救條件下注射青霉素,26,青霉素類抗生素的主要不良反應及處理,青霉素類除過敏以外的其他不良反應不良反應 處理原則消化道反應 口服青霉素類可能發(fā)生，飯后服用可減輕 肝毒性,神經(jīng)毒性 大劑量青霉素及半合成青霉素均可能發(fā)生，應停藥改用其他抗生素 白細胞減少 口服或注射制劑均可能發(fā)生，輕者停藥即可恢復 偽膜性腸炎 廣譜青霉素，如氨芐青霉素、阿莫西林等均有可能發(fā)生，應停藥并給予對癥處理 二重感染 長療程使用廣譜青霉素類均可發(fā)生金葡菌、綠膿桿菌，真菌及其他對青霉素不敏感致病菌的二重感染，應停藥改為其他有效抗菌藥,,,,27,青霉素類抗生素的禁忌,凡對青霉素、半合成青霉素有過敏史的患者禁用 有過敏性疾患或正處于高敏狀態(tài)的患者原則上不用 普魯卡因青霉素禁止靜脈給藥,28,使用青霉素類抗生素的注意事項,青霉素類抗生素包括口服品種使用前應進行皮試 門診注射青霉素類的患者應就地休息，觀察30分鐘 對攜帶口服青霉素品種回家的患者，應明確囑咐不能給家屬或親友服用 棒酸單次劑量不超過0.2g, 每日劑量一般不超過0.4g,29,頭孢類抗生素的主要不良反應,過敏反應：皮疹、蕁麻疹 消化道反應：腹部不適，長期應用時可見偽膜性腸炎或二重感染 肝功異常：血清氨基轉(zhuǎn)移酶，堿性磷酸酶，膽紅素升高 血液學反應：可出現(xiàn)嗜伊紅細胞增多、中性粒細胞減少、血小板減少、溶血性貧血、Coomb‘s試驗陽性等，有的品種如頭孢哌酮，頭孢噻肟可能出現(xiàn)凝血酶原時間，出血時間延長 有的品種如頭孢唑啉、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢吡肟單獨或與氨基糖苷類合用，有腎臟毒性，如肌酐升高，尿量減少，偶見蛋白尿、血尿 局部反應：注射部位疼痛、靜脈炎等,30,頭孢類抗生素的主要不良反應及處理,對準備使用的頭孢類過敏者禁用 對?-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素過敏患者慎用 腎功能受損患者慎用或需調(diào)整劑量 連續(xù)使用兩周以上患者應密切注意是否有菌群失調(diào)情況,31,氨基糖苷類抗生素的主要不良反應,耳毒性：影響聽覺和前庭功能，出現(xiàn)耳鳴、耳部飽滿感、聽力喪失、眩暈、共濟失調(diào)等不可逆的耳毒性，耳毒性與血藥濃度相關(guān) 腎毒性：少數(shù)患者會出現(xiàn)管型尿、蛋白尿，發(fā)生率為1.5%-10%，嚴重者會出現(xiàn)少尿和急性腎衰，腎毒性與劑量和患者的耐受性有關(guān) 神經(jīng)肌肉阻滯作用，應注意不要與肌肉松弛劑合用 過敏反應：皮膚瘙癢、皮疹等，偶可發(fā)生過敏性（中毒性）休克 周圍神經(jīng)炎：可表現(xiàn)為麻木、針刺感或面部燒灼感 其他反應，中性粒細胞減少、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，、惡心，嘔吐，頭痛，視力模糊等,32,使用氨基糖苷類抗生素的注意事項,對本類藥物過敏患者禁用 嬰幼兒如非特殊需要，原則上不用 腎功能不全者、老年人慎用，必要時應作血藥濃度監(jiān)測，并按規(guī)定調(diào)整給藥劑量 妊娠、失水、重癥肌無力者慎用 慶大霉素不宜作耳部滴用 與兩性霉素、頭孢噻吩合用會加重腎毒性，應避免于可能有腎毒性的藥物合用 應用本類藥物時，應密切監(jiān)測腎功能 對出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導阻滯的患者，應立即使用新斯的明和靜注鈣劑,33,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的主要不良反應,胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹部不適等，以紅霉素最為明顯，新14、15及16員大環(huán)內(nèi)酯類胃腸道反應比紅霉素明顯減少。 偶見腸道菌叢改變、偽膜性腸炎。 過敏反應：皮疹、藥物熱、嗜酸性粒細胞增多等 局部反應：肌注會引起劇痛、局部硬結(jié)甚至壞死，靜脈給藥可引起靜脈炎 可引起肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高、偶見黃疸,34,使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的注意事項,本類藥物過敏者禁用 肝腎功能不良、孕婦及哺乳期婦女慎用 本類藥物中有的品種是肝藥酶抑制劑（如紅霉素），與卡馬西平、茶堿、地高辛、環(huán)孢菌素A合用時會升高血藥濃度，與華法林合用時導致凝血酶原時間延長，須行血藥濃度監(jiān)測和調(diào)整劑量 近年來細菌監(jiān)測結(jié)果表明：呼吸道致病菌對紅霉素的耐藥性明顯增長 局部刺激性大，不宜肌注 長期應用會引起細菌敏感性降低,35,常見抗生素的副作用及預防,喹諾酮類常見的不良反應,胃腸道反應－ 腹瀉、軟便－ 惡心神經(jīng)系統(tǒng)反應－ 睡眠失常，失眠－ 頭痛－ 驚厥皮疹,36,喹諾酮類可能發(fā)生的偶見不良反應,骨關(guān)節(jié)?。瓌游镌囼炞C實，小兒禁用 腳根炎 光敏反應－Sparfloxacin 精神異常 幻覺 QT延長－ SparfloxacinGrepafloxacin (撤銷申請) 低血糖癥－Temafloxacin (取消上市) 溶血性尿毒綜合癥－ Temafloxacin (僅見此藥) (取消上市)－溶血－腎功能障礙－肝功能障礙－凝血紊亂 急性肝壞死－Trovafloxacin (限制適應癥),37,喹諾酮類抗菌藥物的使用注意事項,小兒禁用 妊娠和哺乳期婦女禁用 老年患者、腎功能衰竭患者需調(diào)整用量 有的品種與非甾體類消炎藥、含金屬離子藥物和茶堿類藥物有相互作用，合用時請注意 與糖皮質(zhì)激素類藥物合用時，跟腱炎發(fā)生率增加 使用過程中注意檢查肝功能 有的品種有光敏反應，使用過程中應注意避光,38,最大限度地減少抗菌藥物的不良反應的幾點建議,充分了解各類抗菌藥物特性、有效性與安全性，以及可能發(fā)生的不良反應，要有藥物警戒性，選擇安全性高的品種 應建立規(guī)范、準確的不良反應測試方法，及不良反應觀察和判定標準 嚴格按照藥品使用說明書給藥 按要求保存藥品，投藥前再次確認有效期 密切觀察患者服藥后的癥狀，若判斷為藥物不良反應時，應及時停藥并采取相應措施 出現(xiàn)嚴重藥物不良反應時應及時采取有效治療措施，并立即報告有關(guān)部門,39,補充材料：耐藥問題 細菌耐藥的發(fā)生機制 藥物抗菌作用： 穿過細胞外膜（Gˉ 菌）或肽聚糖層（G+ 菌）； 經(jīng)受各種滅活酶攻擊； 到達靶部位并與之結(jié)合。,40,耐藥機制,改變外膜通透性，阻止藥物進入菌體。 產(chǎn)生滅活酶：（?內(nèi)酰胺類）青霉素酶、廣譜酶和超廣譜酶，可被酶抑制劑抑制。誘導型AmpC酶可包圍抗生素使之失活，酶抑制劑無效，三代頭孢耐藥。（氨基糖苷類）磷酸、乙?；⒑塑辙D(zhuǎn)移酶等，阿米卡星影響最?。?0％）。 改變靶位，使藥物失去結(jié)合點（12％）。 把菌體內(nèi)藥物泵出，多重耐藥，不強）。,41,