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皮膚性病的臨床表現(xiàn)和診斷,一、癥狀 (Symptoms),,1、全身癥狀：程度不等的畏寒、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、咳喘、呼吸困難、心悸、血壓下降甚至休克、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等。,1,2、局部癥狀：瘙癢、疼痛、灼熱、麻木、蟻行感等，其中瘙癢是主要癥狀（機制尚不明）；系統(tǒng)性疾病可致瘙癢，可全身癢也可局部癢；惡性淋巴瘤、糖尿病、黃疸、腎功不全等也可間斷發(fā)癢。有些疾病有輕度瘙癢或不癢，如梅毒，病情嚴重，應(yīng)提高警惕！,（二）體征（sign）：又叫皮膚損害（Lesions）（皮損、皮疹）：是診斷中最重要的依據(jù)，分為：,2,1、原發(fā)損害（primary lesion）：由皮膚病理變化直接產(chǎn)生的結(jié)果，包括： （1）斑疹（macule）：皮膚上限局的或彌漫的顏色改變，直徑3～4 cm的稱斑片，均是可見而摸不著的。,3,分為,紅斑：色紅，壓之退色，為毛細血管擴張充血所致。,出血斑：,,分為,炎性（丹毒等）,非炎性（鮮紅斑痣）,色沉斑：,色減斑：,色脫斑：,,色紫，壓之不退（因毛細血管壁滲透性增加所致血球到皮下）。為皮膚內(nèi)出血所致。,比正常膚色深又壓不退，由表皮真皮內(nèi)色素增加所致。,比正常膚色淺，因皮膚內(nèi)色素減少而成，如花斑糠疹(花斑癬）、單純糠疹（白色糠疹、又稱桃花癬）。,完全沒有色素，像白紙一樣白，如白癜風(fēng)。,4,（2）丘疹（papule）、丘皰疹（papulovesi -cle）、斑丘疹（maculopapule）、丘膿皰疹papulopustule）：病變在表皮和乳頭層。是高出皮面、直徑1 cm的實質(zhì)性損害叫丘疹，如痱子；丘疹頂端有水皰的叫丘皰疹；有膿皰的叫丘膿皰疹；介于丘疹與斑疹之間的叫斑丘疹；,5,6,（3）斑塊（plaque）：斑丘疹擴大、隆起，或者多個丘疹融合成直徑1 cm的、頂與皮面平行者叫斑塊，或有浸潤也叫斑塊。其顏色、硬度、外形可各種各樣。,7,（4）風(fēng)團（wheal）：由于真皮淺層急性水腫或血管擴張充血所致，高出皮面、頂與皮面平行的實體性損害，形態(tài)多樣，一般為淡紅、淡黃或瓷白色，周圍常有紅暈。常伴劇癢，發(fā)疹與消退均快，不留痕跡。如蕁麻疹等。,8,（5）結(jié)節(jié)（nodule）：位皮內(nèi)或皮下的直徑1.0 cm﹤2 cm的實體性損害，無論潰破與否，愈后留疤痕（萎縮性），其顏色、硬度、形狀多樣。直徑2 cm的稱為腫塊（mass）。高度增生性腫塊稱腫瘤（tumor）。,9,（6）水皰（vesicle）、直徑﹤ 0.5 cm稱小皰（small vesicle）、直徑 0.5 cm稱大皰bullae、 (7)膿皰pustule和血皰（blood vesicle）：,10,皰內(nèi)有膿的叫膿皰（也可由水皰繼發(fā)感染而成）、內(nèi)含血液的叫血皰。大多愈后不留疤痕，依其發(fā)生的深淺，皰壁有厚薄，表現(xiàn)不同疾病的特征。例：角層下皰：白痱、膿皰瘡。棘層皰：單純皰疹，水痘；表皮下皰：多形紅斑等。,11,12,（8）囊腫（cyst）：內(nèi)含液體或粘稠分泌物及細胞成份的囊樣損害。位于皮內(nèi)皮下，隆起或可觸及，有彈性感。如皮脂腺囊腫（粉瘤）。,13,2、繼發(fā)損害（secondary lesions）：由原發(fā)疹演變而來或機械作用所致的損害。包括：,（1）鱗屑（scale）：附著皮表可剝落的角層碎屑，由角化過度或角化不全而引起?？捎杏湍伒摹⒏尚缘?、白蠟樣、糠狀或大片的。如銀屑病等。,14,（2）浸漬(zi)（maceration）：由于滲液較長時間浸泡角質(zhì)層膨脹變白、變軟，有的起皺折叫浸漬，易發(fā)生皮膚繼感。如手足癬、浸漬糜爛性皮炎等。,15,（3）糜爛（erosion）：表皮或粘膜上皮缺損露出的紅潤面，可伴有滲液。如水皰、膿皰破裂或浸漬脫落后露出的紅潤面，愈后不留瘢痕。,16,（4）潰瘍（ulcer）：粘膜或皮膚以致皮下組織缺損，愈后留有疤痕。其邊沿、基底與滲出物各不相同，例：結(jié)核性潰瘍呈潛邊、化膿性潰瘍呈坡邊、腫瘤的潰瘍呈火山口狀，三期梅毒潰瘍呈腎形或馬蹄形，邊緣銳利，韌硬。,17,（5）裂隙（皸裂）（fissure）：炎癥浸潤或過度角化等致皮膚彈力纖維變性，加上機械力的牽引而致的線狀裂縫，可深達皮下。如干性皮膚冬季干燥皸裂或足癬等。,18,（6）抓痕（excoriation）：搔抓、摩擦或外傷所致的線狀表皮以致真皮淺層的損傷，可覆血痂，愈合后可有或無疤痕。如瘙癢癥等。,19,（7）痂（crust）：漿液、膿、血與脫落的壞死組織、藥物等混合干燥而成，附著于創(chuàng)面，分別叫血清痂、膿痂、血痂、混合痂等。可薄可厚、可柔可脆。,20,（8）瘢痕（scar）：由潰瘍愈合而成，色暗紅，分為萎縮性瘢痕與增生性瘢痕；后者隆起，較硬；前者凹陷；二者均無正常皮紋、無毛、無汗腺、無皮脂腺、無彈性，但發(fā)亮。處理：1.手術(shù)切除（或儀器如激光、高頻電刀） 2.抗炎 3.放療。（瘢痕體質(zhì)不宜做手術(shù)等）4.外貼藥物：如疤痕靈等。,21,（9）苔蘚樣變（苔蘚化）（lichenification）：為皮膚局限性浸潤肥厚、皮溝加深、皮丘（嵴）隆起、表面粗造，呈灰褐色編篩狀，有的變硬如皮革，劇癢，如神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹等。,22,（10）萎縮(atrophy)：是退行性損害，表皮真皮各層或皮下組織變薄，略凹陷，淡紅色，可有血管擴張，皮紋清晰似皺紋紙，發(fā)亮但彈性差。真皮萎縮時，皮膚凹陷明顯，但表皮正常。毛發(fā)變細或脫落。皮下組織萎縮表現(xiàn)為皮下脂肪減少，所致的凹陷更顯著。,23,二、診斷（diagnosis ）：,（一）病史：同內(nèi)科（一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚、育史,家族史等） （二）體檢：同內(nèi)科（望、觸、叩、聽） （三）皮疹的檢查：注意光線自然，溫度適宜、檢查全面（皮-附器-粘）。檢查部位應(yīng)適當(dāng)暴露。（但要注意場合、地點等）,24,1、視診：查皮疹的(1)部位、(2)種類、性質(zhì)、(3)大小、(4)數(shù)目、(5)形態(tài)、(6)顏色、(7)表面特點、(8)邊緣境界、深淺、(9)內(nèi)容物、(10)排列、(11)基底寬窄、(12)毛發(fā)的粗細、色澤、(13)甲板的色澤、厚薄、形態(tài)、表面等。 2、觸診：查皮疹的軟硬、溫度、深淺、肥厚、浸潤、萎縮、彈性、干燥、活動度、指壓時顏色的變化及壓痛、感覺異常、尼氏征（Nikolsky sign）等及近位淋巴結(jié)腫痛。,25,（四）其他檢查：,1、玻片壓診（diascopy）：用玻片壓皮疹10～20秒鐘，紅斑褪色、瘀斑和色沉斑不退。如尋常狼瘡結(jié)節(jié)被壓時呈蘋果醬色。 2、刮疹：用鈍器或指甲輕刮皮疹表面，了解皮疹特征，如銀屑病皮疹的蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象及Auspitz征。,26,3、皮膚劃痕試驗（dermagraphic test）：鈍園針用力劃皮，出現(xiàn)三聯(lián)反應(yīng)（triple response）,27,（1）3～15″ 紅線條 （2）15～45″ 紅線條兩側(cè)現(xiàn)紅暈 （3）1～3′ 隆起成蒼白或淡紅色風(fēng)團性線條具此三聯(lián)征叫皮膚劃痕癥陽性?？梢娪谑n麻疹也可單獨發(fā)生。,28,4、濾過紫外線（Wood燈）檢查：適用于：頭癬、色素異常病、皮膚感染、葉啉癥(血紫質(zhì)病)系由先天性卟啉代謝紊亂，卟啉前體或葉啉在體內(nèi)聚積所致。常有遺傳因素）。等的診斷與療效觀察。 5、斑貼試驗：適于接觸性皮炎、職業(yè)性皮炎、化妝品皮炎、慢性蕁麻疹等查找致敏原。,29,（五）皮膚性病常用實驗診斷技術(shù),1、組織病理學(xué)檢查：臨床特征不典型，不能確診者均可作此檢查。,主要適應(yīng)癥：,腫塊、贅生物、過度角化疹、某些紅斑性皮疹病檢可確診。 水皰、大皰、肉芽腫、紅斑塊等病檢有診斷價值。 結(jié)節(jié)、潰瘍等病檢可找到病原菌。,30,2、免疫病理檢查：可作直接免疫熒光和間接免疫熒光法。,適應(yīng)癥：天皰瘡：棘細胞之間有IgG、A.M或 C3，呈網(wǎng)狀沉積。 類天皰瘡：基底膜帶有IgG.C3線狀沉積。 線性IgA大皰?。河蠭gA呈線狀沉積于基底膜帶。 SLE：基底膜帶90%以上出現(xiàn)IgG.C3沉積，呈 顆粒狀，稱為狼瘡帶試驗。 皮肌炎：肌間質(zhì)血管壁有IgM、C3沉積。,31,3、真菌學(xué)檢查： 直接鏡檢：10—20% KOH制片，光鏡下可見菌絲、孢子,32,培養(yǎng)：用沙氏培養(yǎng)基（Sabouraud agar）培養(yǎng)出致病真菌。,33,34,（六）性病檢查,1、淋球菌檢查：,革蘭氏染色：油鏡下見細胞內(nèi)外有G-雙球菌，但陰性不排除診斷。 培養(yǎng)：用血瓊脂或巧克力瓊脂。培養(yǎng)條件：5—10% CO2。80%濕度。 35～37℃ 24～48h。,35,36,2、衣原體檢查,直接涂片吉姆薩染-細胞內(nèi)蘭色包涵體,細胞培養(yǎng)-包涵體,,抗原檢測法：陽性結(jié)果結(jié)合 臨床可確診，但陰性不能完全排除診斷。,免疫熒光法：查上皮細胞內(nèi) 的衣原體顆粒。,37,3、支原體檢查：培養(yǎng)支原體，陽性即確診。,38,4、梅毒螺旋體檢查：暗視野顯微鏡；也可 銀染、吉姆薩染、墨汁染后普通光鏡檢查病原體。,非梅毒螺旋體抗原血清試驗：常用快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（Rapid plasma rmagin test, RPR），敏感但特異性低。 梅毒螺旋體抗原血清試驗：特異性的，陽性即確診。,5、,6、,39,40,41,42,43,7、醋酸白試驗：,5%醋酸溶液：醋酸白試驗(AWT)： 2-15′顯示變?yōu)榘咨?。用于鑒別有無尖銳濕疣。,8.甲苯胺蘭試驗：1%甲苯胺蘭液：2′，蒸餾水洗2—3次顯蘭色。 9、滴蟲檢查：取白帶、尿道分泌物、前列腺液：制生理鹽水片，鏡下見蟲似蝌蚪。,44,45,七、蠕形螨（毛囊蟲）檢查：取膿和皮脂：生理鹽水制片，鏡下見蠕形螨。,46,八、疥蟲檢查：于嫩薄皮膚處的癢性丘皰疹、水皰，小白點；取刮：NS片。鏡下見成蟲。,47,九、陰虱檢查：取陰毛、腋毛根處黑點，70%酒精或5—10%甲醛液固定再 10%KOH制片，鏡下見陰虱。見于性傳播疾病。,48,復(fù)習(xí)思考題,1.分別說出原發(fā)皮疹與繼發(fā)皮疹的名稱。 2.試從皮疹形態(tài)、皮膚層次、臨床意義闡明斑疹與丘疹、斑疹與風(fēng)團、丘疹與結(jié)節(jié)、糜爛與潰瘍、萎縮與瘢痕的異同。,49,