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妊娠期糖尿病相關內(nèi)容 2 3 主要內(nèi)容 胚胎 胎兒發(fā)育特征體重管理的重要性妊娠期糖尿病的診斷及治療糖尿病孕婦的管理 飲食 藥物 4 4 胚胎 胎兒發(fā)育特征 5 5 胚胎發(fā)育特征 4周末 可辨認胚盤與體蒂 8周末 胚胎初具人形 B型超聲見心管搏動 可辨認胚盤與體蒂 初具人形 B超可見早期心管搏動 6 6 胎兒發(fā)育特征 12周末 胎兒身長9cm 體重20g 16周末 胎兒身長16cm 體重110g 可確認胎兒性別 經(jīng)產(chǎn)婦能自覺胎動 器官已形成 從外生殖器可確定胎兒性別 孕婦自覺有胎動 外生殖器已發(fā)育 型超聲可見胎兒四肢活動 7 7 胎兒發(fā)育特征 20周末 胎兒身長25cm 體重300g 胎兒運動明顯增加 24周末 胎兒身長30cm 體重630g 出生后可有呼吸 但生存力極差 開始出現(xiàn)吞咽 排尿功能 用聽診器可聽到胎心音 出現(xiàn)眉毛 皮下脂肪開始沉積 8 8 胎兒發(fā)育特征 28周末 胎兒身長35cm 體重1100g 出生后可存活 但易患特發(fā)性呼吸窘迫綜合征 32周末 胎兒身長40cm 體重約1800g 出生后注意護理可能存活 有呼吸運動 生后易患特發(fā)性呼吸窘迫綜合征 出現(xiàn)腳趾甲 出生后加強護理 可以存活 9 9 胎兒發(fā)育特征 36周末 胎兒身長45cm 體重2500g 出生后能啼哭及吸吮 生活力良好 40周末 胎兒身長50cm 體重3400g 出生后哭聲響亮 吸吮能力強 能很好存活 睪丸已降入陰囊 出生后能啼哭和吸吮 出生基本可以存活 胎兒成熟 出生后哭聲響亮 吸吮能力強 能很好存活 10 體重管理對孕婦的影響 超重 妊娠及分娩并發(fā)癥增多 包括妊娠高血壓疾病 妊娠期糖尿病 血栓形成 產(chǎn)后抑郁癥 難產(chǎn)使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率增加 加重了準媽媽的損傷 且易導致產(chǎn)后出血及感染 每一個計劃懷孕的婦女 都要在懷孕之前就將身體調(diào)整到最佳狀態(tài) 在懷孕期間注重均衡營養(yǎng)與體能保健 以提供胎兒一個理想的生長環(huán)境 并為自己日后的生產(chǎn) 哺乳做萬全的準備 11 體重管理對胎兒的影響 因為巨大兒導致難產(chǎn) 胎兒產(chǎn)傷發(fā)病率增高 這些疾病包括顱內(nèi)出血 鎖骨骨折 臂叢神經(jīng)損傷及麻痹 甚至新生兒窒息死亡等 這樣的胎兒 成年后 型糖尿病 高血脂癥 心血管疾病的發(fā)病率也明顯高于正常人群 超重的孕婦由于脂肪的異常代謝及堆積 導致胎盤功能的異常 進一步影響胎兒的生長發(fā)育導致胎兒生長受限 12 過輕 則有可能因營養(yǎng)攝取不均衡或不足 嚴重影響胎兒發(fā)育 因此新生兒體質差甚至造成部分免疫系統(tǒng)缺乏等 體重管理對胎兒的影響 13 人的標準體重計算公式 標準體重 kg 身高 cm 100 體重指數(shù) BMI 的計算 體重 kg 身高 m 2中國人體重指數(shù)正常值在18 5 24 18 5為消瘦 24 28為超重 28為肥胖 體重指標 14 孕期體重增長規(guī)律 早孕期體重增加在1 4 2 7kg 孕中晚期體重增加每周0 3 0 5kg 周孕晚期孕婦體重增長不超過0 5kg 周 15 孕前體重在正常范圍 建議總的體重增加量為11 3 15 9kg體重過輕的女性孕期可增重18 1kg或以上超重的女性孕期體重增加應限制在11 3kg以下 孕期體重增長規(guī)律 16 如果孕中期孕婦的體重增加未達到4 5kg 應仔細評估其營養(yǎng)狀況 孕婦在孕期體重減輕應引起警惕 肥胖婦女孕期的體重增加可降低至6 8kg 但如果少于6 8kg 則可能與孕婦血容量不足和FGR發(fā)生風險有關 孕期體重增長規(guī)律 17 1 妊娠前已確診為糖尿病患者 2 妊娠前未進行血糖檢查且存在糖尿病高危因素者 首次產(chǎn)前檢查時應明確是否存在孕前糖尿病 達到以下任何一項標準應診斷為糖尿病合并妊娠 1 空腹血糖 FPG 7 0mmol L2 糖化血紅蛋白 GHbA1c 6 5 采用NGSP DCCT標化的方法 3 伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀 同時任意血糖 11 1mmol L 如果沒有明確的高血糖癥狀 任意血糖 11 1mmol L需要次日復測上述1 或2 確診 不建議孕早期常規(guī)葡萄糖耐量試驗 OGTT 檢查 糖尿病合并妊娠的診斷 18 糖尿病高危因素肥胖 尤其重度肥胖 一級親屬患2型糖尿病GDM史或大于胎齡兒分娩史多囊卵巢綜合征患者早孕期空腹尿糖反復陽性 19 1 有條件的醫(yī)療機構 在妊娠24 28周及以后 應對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦 進行75g葡萄糖耐量試驗 oralglucosetolerancetest OGTT 空腹及服糖后1 2小時的血糖值分別為5 1mmol L 10 0mmol L 8 5mmol L 任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM GDM的診斷 20 進行OGTT前一天 晚餐后至少禁食8h至次日晨 最遲不超過上午9時 試驗前連續(xù)三天正常體力活動 正常飲食 即每日進食不少于150g碳水化合物 檢查時 5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml 分別測定服糖前 服糖后1h 2h的靜脈血糖 從飲糖水第一口計算時間 檢查期間靜坐 禁煙 采用葡萄糖氧化酶法測血漿血糖 OGTT試驗方法 21 2 醫(yī)療資源缺乏地區(qū) 建議妊娠24 28周首先檢查FPG FPG 5 1mmol L 可以直接診斷為GDM 不必再做75gOGTT 而4 4mmol L FPG 5 1mmol L者 應盡早做75gOGTT FPG 4 4mmol L暫不行OGTT 3 孕婦具有GDM高危因素 首次OGTT正常者 必要時在孕晚期重復OGTT 未定期孕期檢查者 如果首次就診時間在孕28周以后 建議初次就診時進行75gOGTT或FPG GDM的診斷 22 GDM的高危因素 a 孕婦因素 年齡 35歲 孕前超重或肥胖 糖耐量異常史 多囊卵巢綜合征 b 家族史 糖尿病家族史 c 妊娠分娩史 不明原因的死胎 死產(chǎn) 流產(chǎn)史 巨大兒分娩史 胎兒畸形和羊水過多史 GDM史 d 本次妊娠因素 妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周 羊水過多 反復外陰陰道假絲酵母菌者 VVC 23 處理 妊娠期糖尿病患者的血糖控制標準 孕婦在無明顯饑餓感的情況下空腹血糖控制在3 3 5 3mmol L餐前30min 3 3 5 3mmol L餐后2h 4 4 6 7mmol L夜間 4 4 6 7mmol L尿酮體 24 基本治療方案 健康教育醫(yī)學營養(yǎng)治療運動治療藥物治療 25 醫(yī)學營養(yǎng)治療 是治療GDM的主要方法 理想的營養(yǎng)治療目標為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要 又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn) 保證胎兒生長發(fā)育正常 注意避免過分控制飲食 否則會導致孕婦饑餓性酮癥 胎兒生長受限 GDM患者經(jīng)飲食治療3 5天后 血糖及相應尿酮體檢測提示結果未到標準 尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥 增加熱量血糖又超標者 應及時加用胰島素治療 26 藥物治療 胰島素是大分子蛋白 不通過胎盤 是藥物控制GDM的最佳選擇 27 妊娠不同時期機體對胰島素需求不同 孕前應用胰島素控制血糖的患者 如果妊娠早期因早孕反應進食量減少 可產(chǎn)生低血糖 需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量 28 妊娠不同時期機體對胰島素需求不同 隨妊娠進展 胰島素需要量常有不同程度增加 妊娠32 36周胰島素用量達最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降 特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退 可能與胎兒對血葡萄糖的利用增加有關 加強胎兒監(jiān)護的情況下繼續(xù)妊娠 29 妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理 主張應用小劑量正規(guī)胰島素0 1u kg h靜滴 每1 2小時監(jiān)測血糖一次血糖 13 9mmol L應將胰島素加入生理鹽水當血糖 13 9mmol L 開始用5 葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉陰后可改為皮下注射 30 孕期母兒監(jiān)護 妊娠早期應密切監(jiān)測血糖變化 及時調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖 孕前患糖尿病者需每周檢查一次直至妊娠第10周 妊娠中期應每2周檢查一次 一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加 需及時進行調(diào)整 31 孕期母兒監(jiān)護 妊娠32周以后應每周產(chǎn)前檢查一次 注意孕婦血壓 水腫 尿蛋白情況 注意對胎兒發(fā)育 胎兒成熟度 胎兒狀況和胎盤功能等監(jiān)測 必要時及早住院 32 分娩期處理 分娩時機的選擇分娩方式的選擇分娩期處理 33 分娩時機的選擇 原則上GDM孕婦在嚴格控制孕婦血糖的同時 加強胎兒監(jiān)護 盡量等待近預產(chǎn)期后終止妊娠 提前終止妊娠的指征 糖尿病孕婦血糖控制不滿意 伴血管病變 合并重度妊娠高血壓疾病 嚴重感染 胎兒生長受限 胎兒窘迫 34 分娩方式的選擇 糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征剖宮產(chǎn)的指征 巨大胎兒 胎盤功能不良 胎位異常或其他產(chǎn)科指征者對于糖尿病病程大于10年 伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害 重度子癇前期 有死胎 死產(chǎn)史的孕婦 應放寬剖宮產(chǎn)指征 35 分娩期處理 一般處理 注意休息 鎮(zhèn)靜給予適當飲食嚴密觀察血糖 尿糖及酮體的變化及時注意調(diào)整胰島素的用量加強胎兒監(jiān)護 36 陰道分娩 臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食糖尿病孕婦可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素 37 陰道分娩 產(chǎn)程中一般應該停用皮下注射胰島素 孕前患糖尿病者靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素 根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度血糖大于7 8mmol L時監(jiān)測尿酮體糖尿病孕婦產(chǎn)程不宜過長 否則將增加酮癥酸中毒 胎兒缺氧和感染的危險 38 血糖 5 6mmol L 靜滴胰島素1 25U h血糖7 8 10 0mmol L 靜滴胰島素1 5U h血糖 10 0mmol L 靜滴胰島素2U h 39 剖宮產(chǎn) 在手術前一天停止應用晚餐前或睡前長效胰島素 手術日停皮下注射所有胰島素 改小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注 一般按3 4g葡萄糖加1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液 并按每小時靜脈輸入2 3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注 每2 4h測血糖1次 40 剖宮產(chǎn) 手術中輸液種類按產(chǎn)時輸液或者輸注林格液 同時密切監(jiān)測手術前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù) 盡量使術中血糖控制在6 67 10 0mmol L 41 產(chǎn)褥期胰島素的使用 產(chǎn)褥期隨著胎盤排出 體內(nèi)抗胰島素物質迅速減少 大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素僅少數(shù)患者仍需胰島素治療胰島素用量至少應減少至分娩前的1 3 1 2 并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量多數(shù)在產(chǎn)后1 2周胰島素用量逐漸恢復至孕前水平于產(chǎn)后6周 12周行OGTT檢查 若仍異常 則可能是產(chǎn)前漏診的糖尿病患者 42 新生兒出生時處理 新生兒出生時應留臍血進行血糖 胰島素 膽紅素 紅細胞壓積 血紅蛋白 鈣 磷 鎂的測定 無論出生時狀況如何 都應視為高危新生兒 尤其是孕期血糖控制不滿意者 需給予監(jiān)護 注意保暖和吸氧 重點防止新生兒低血糖 應在開奶同時 定期滴服葡萄糖液 鼓勵母乳喂養(yǎng) 43 妊娠期胰島素的應用 胰島素的正常分泌及調(diào)節(jié)胰島素的治療 44 胰島素的正常分泌與生理調(diào)節(jié) 生理狀態(tài)下 胰島素分泌有兩種形式 即持續(xù)性基礎分泌和進餐刺激性高分泌 基礎狀態(tài)胰島素的分泌量不是恒定的 餐后胰島素分泌的第一時相對餐后血糖的控制非常重要 胰島素分泌后首先進入肝臟 與肝細胞上的受體結合 降低了糖的輸出 抑制脂肪的分解 為胰島素第2時相的分泌將腸道吸收的大部分糖轉運到肝細胞內(nèi)打好基礎 45 一般情況下 攝入普通飲食時血糖高峰在餐后30分鐘 1小時 胰島素分泌的高峰也在餐后30分鐘 1小時 正常胰島的這種在餐后隨著血糖的升高而增加的胰島素分泌模式最節(jié)省胰島素 降低血糖也最有效 胰島素的正常分泌與生理調(diào)節(jié) 46 妊娠期拮抗胰島素的主要因素為胎盤分泌的系列激素所致 主要為胎盤生乳素 孕激素 雌激素及皮質醇等 隨著孕周的增加 這些激素的產(chǎn)生量也逐漸增加 使周圍組織對胰島素的敏感性降低而胰島素抵抗作用逐漸增強 此外 胎盤還能分泌胰島素酶 加速胰島素的降解 GDM的發(fā)生是胰島素抵抗及胰島素分泌減少共同作用的結果 胰島素的正常分泌與生理調(diào)節(jié) 47 妊娠期胰島素治療 無論是糖尿病合并妊娠 還是妊娠期糖尿病 在妊娠期均應強調(diào)早期治療 綜合治療 治療措施個體化的原則 孕前有糖尿病者 在計劃受孕前6周即應停止原口服降糖藥物 改為胰島素強化治療 以使血糖和糖化血紅蛋白盡可能正常 ADA將糖尿病強化治療定義為 以使血糖達到或接近正常為目標并使用所有可以利用的手段來實現(xiàn)這一目標的一種治療糖尿病的模式 48 GDM一經(jīng)確診 應及時干預 加強母兒監(jiān)測 控制妊娠期血糖 以降低母兒并發(fā)癥 改善圍產(chǎn)兒結局 減少或延緩產(chǎn)婦在產(chǎn)后發(fā)展成為T2DM的可能 并且預防子代T2DM的發(fā)生 飲食控制是治療糖尿病的主要方法 理想的飲食控制目標在于既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要 又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn) 胎兒生長發(fā)育正常 妊娠期胰島素治療 49 GDM患者經(jīng)飲食治療3 5天后 測定孕婦24小時的末梢血糖 血糖輪廓試驗 包括夜間血糖 或者睡前血糖 三餐前30分鐘及餐后2小時血糖及相應尿酮體 如果夜間血糖大于5 6 6 7mmol L 餐前血糖 5 8 5 3mmol L或者餐后2小時血糖 6 7mmol L 尤其控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥 增加熱量攝入血糖又超標者 應及時加用胰島素治療將血糖控制在滿意范圍 妊娠期胰島素治療 50 妊娠期建議應用人工基因重組胰島素 以避免動物胰島素結合抗體的產(chǎn)生 胰島素是大分子 不通過胎盤 妊娠期應用不會對胎兒造成不良影響 而且妊娠期應用胰島素也不會對孕婦內(nèi)源性胰島素分泌造成遠期影響 所以飲食控制后血糖控制不理想者 必須及時加用胰島素 妊娠期胰島素治療 51 內(nèi)容 分類方案原則注意事項不良反應酮癥酸中毒 52 妊娠期使用的外源性胰島素制劑來源 動物胰島素 妊娠期不主張應用動物胰島素人胰島素 人胰島素類似物 53 作用強度和作用時間 短效胰島素 靜脈注射能使血糖迅速下降 一般20 30分鐘血糖降至最低點 但靜脈注射血循環(huán)中胰島素清除快 其半衰期僅5 6分鐘 可用于搶救糖尿病酮癥酸中毒 54 中效胰島素 魚精蛋白鋅胰島素注射液 NPH 起效慢 注射后2 4小時起效 作用高峰在注射后6 10小時 持續(xù)時間長 持續(xù)作用達16 20小時 但其降低血糖的強度弱于短效胰島素 只能用于皮下注射 不能靜脈注射 也不能用于胰島素泵治療 作用強度和作用時間 55 超短效胰島素 起效快 皮下注射后5 15分鐘起效 可以在餐前或餐后立即注射 不需提前30分鐘 可以避免通常使用的胰島素必須定時注射的不方便 提高了患者用藥的依從性 明顯改善患者生活質量 作用強度和作用時間 56 超短效胰島素 達峰時間提前 達峰快 30 60分鐘達到藥效高峰 且高峰持續(xù)時間比人胰島素短 恰好與餐后血糖高峰時間相匹配 在血液中游離胰島素峰值比人胰島素高2 3倍 控制餐后血糖效果好 藥效持續(xù)時間短 大約為3小時 2 4小時 非常適合胰島素強化治療和胰島素泵 作用強度和作用時間 57 預混型胰島素 短效胰島素和中效胰島素按不同比例混合的制劑 諾和靈30R 優(yōu)泌林30 70 甘舒霖30R諾和靈50R 優(yōu)泌林50 50 甘舒霖50R只能用于皮下注射 作用強度和作用時間 58 妊娠期胰島素的治療方案及選擇 理想的 基礎 餐前大劑量胰島素替代治療 模式應該符合 基礎胰島素的替代作用能夠長達24小時 而餐前胰島素的替代希望 快起快落 即胰島素注射后能快吸收 快達峰 當將餐后血糖控制滿意后 則應很快回落到基礎狀態(tài)水平 這一種替代模式是符合生理需要的 59 妊娠期常用的胰島素制劑 60 妊娠期常用的胰島素制劑 61 妊娠期常用的胰島素制劑 62 常用方案 63 妊娠期胰島素治療的原則 盡早使用胰島素治療盡可能模擬生理狀態(tài)劑量必須個體化必須在飲食治療的基礎上進行 64 妊娠期胰島素使用注意事項 個體化的原則 從小劑量開始 0 3 0 5U kg d 一般情況下胰島素用量早餐前 晚餐前 午餐前給初始劑量時 先用總量的 2 3作為試探量 寧小勿大劑量調(diào)整不要太頻繁 每次調(diào)整后應觀察2 3天判斷療效 依據(jù)血糖趨勢 不是血糖數(shù)值調(diào)整幅度為10 20 每次增減2 4U為宜 距離血糖達標值越近 調(diào)整幅度越小應優(yōu)先調(diào)整餐后血糖最高的相應餐前的胰島素用量 65 清晨或空腹高血糖的處理夜間胰島素作用不足 黎明現(xiàn)象 Somogyi現(xiàn)象 妊娠期胰島素使用注意事項 66 妊娠過程中機體對胰島素需求的變化 孕早期用量減少中后期逐漸增加 妊娠36周后稍減少 尤其是夜間總之 在監(jiān)測血糖及尿酮體的變化下調(diào)整 妊娠期胰島素使用注意事項 67 中效預混胰島素易沉淀 使用前應搖勻注射部位的選擇 上臂外側 腹部 大腿外側 臀部外上1 4區(qū) 依次由快到慢 腹部 上臂 大腿 臀部妊娠期藥物如地塞米松 沙丁胺醇 利托君等有升血糖作用 調(diào)整用量 妊娠期胰島素使用注意事項 68 血糖 大輪廓 小輪廓 至少每周一次大輪廓尿糖 尿酮體檢測 糖化血紅蛋白測定 每1 2個月檢查一次 妊娠期胰島素使用注意事項 糖尿病治療期間的監(jiān)測 69 胰島素治療的不良反應 低血糖 Whipple三聯(lián)癥確定低血糖 有低血糖癥狀 血糖降低 小于2 8mmol L 給予糖后癥狀緩解 低血糖反應 糖尿病患者血糖迅速下降 即使血糖高于5mmol L 也可出現(xiàn)明顯的低血糖癥狀 胰島素局部和全身過敏反應 70 胰島素性水腫屈光失常胰島素抵抗低血鉀 胰島素治療的不良反應 71 謝謝