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泌尿生殖系統腫瘤 Tumors of Urogenital System,,1,簡 介,在我國腫瘤總發(fā)病率中并不高。在泌尿外科疾病中常見，其發(fā)病率及死亡 率有增長趨勢。在我國最常見的是膀胱癌，其次是腎腫瘤。歐美國家最常見的是前列腺癌，我國也有 明顯增長。我國過去最常見的腫瘤是陰莖癌。,2,泌尿生殖系統腫瘤常見種類,腎腫瘤：良性 : 錯構瘤惡性：腎癌、腎盂癌 腎母細胞瘤輸尿管腫瘤膀胱腫瘤睪丸腫瘤前列腺癌陰莖癌,尿路上皮性腫瘤：腎盂癌、輸尿管癌膀胱癌尿路非上皮性腫瘤：腎癌睪丸腫瘤前列腺癌陰莖癌,3,腎腫瘤 (Tumors of Kidney),多為惡性，無組織學檢查均應疑為惡性。腎實質：腎癌、腎母細胞瘤腎盂腎盞：移行細胞乳頭狀腫瘤成人惡性腫瘤中腎腫瘤占2%左右。成人腎腫瘤中絕大部分為腎癌，腎盂癌較少。小兒惡性腫瘤中腎母細胞瘤占20%以上，是小兒最常見的腹部腫瘤。,4,腎癌病理類型,舊分型： 透明細胞型顆粒細胞型梭形細胞型： 惡性度最高混合型,新分型：腎細胞癌 透明細胞型 顆粒細胞型(嗜色細胞型)嫌色細胞型乳頭型集合管型髓質型梭型細胞型(肉瘤樣癌):最惡,5,腎癌發(fā)生、轉移部位及途徑,由腎小管上皮細胞發(fā)生 有假包膜，切面可有壞死、出血及鈣化 轉移途徑：直接侵犯、淋巴及血行 淋巴轉移最先到腎蒂淋巴結 常見轉移部位：肺、腦、骨、肝等,6,腎癌臨床表現,高發(fā)年齡50-60歲，男:女為2:1 。早期無自覺癥狀，多體檢時B超發(fā)現 。三聯征血尿、腫塊、疼痛為晚期表現。腎外表現：低熱、血沉快、紅細胞增多癥、高血壓、 高血鈣、同側精索靜脈曲張等，消瘦、貧血、虛弱等是晚期癥狀。臨床上約10%以轉移灶病狀就診如病理骨折、神經麻痹、咳血等。就診時1/4已有轉移。,7,腎癌的診斷,應重視體檢B超檢查。 需做的檢查：體溫、血壓、血沉、同側有無精索靜脈曲張、B超、KUB、IVP、CT、MRI、動脈造影等。 B超為低回聲腫物；KUB示腎外形增大、不規(guī)則，偶有鈣化；IVP腎盞腎盂不規(guī)則變形、狹窄、拉長、充盈缺損； CT值30-120，給造影劑后明顯增強。 動脈造影：鑒別良惡性，腫瘤血管著色，注射腎上腺素后血管無收縮。,8,腎癌鑒別診斷及治療,鑒別診斷：錯構瘤(腎血管平滑肌脂肪瘤)、腎囊腫。錯構瘤：B超為實性中強回聲，CT有負值。腎囊腫：B超無回聲，CT為負值。 治療：以手術治療為主，放療及化療無明顯療效，生物治療有一定效果。根治性腎切除術：腎周脂肪、筋膜、腎門淋巴 結、靜脈內瘤栓。腎癌直徑3cm：保留腎組織的局部切除術。腎癌單個或兩個轉移灶：切除后有長期生存者。肺轉移灶：切除原發(fā)腫瘤后有0.4%的自愈率。,9,腎癌預后,根治術后5年生存率：早期局限在腎內：60~90%未侵犯腎周筋膜：40~80%超出腎周筋膜：2~20%早期診斷可達到長期存活。不能手術切除者：3年生存率5%5年生存率2%,10,腎母細胞瘤(Wilm’s Tumor),嬰幼兒 最常見的腹部腫瘤。病理：從胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質組成的惡性混合瘤，包括腺體、神經、肌肉、軟骨及脂肪等。增長極快，質柔軟，切面灰黃色，可有囊性變、出血。雙側約占5%。早期即侵入腎周組織，但很少侵入腎盂腎盞內。轉移途徑同腎癌。,11,腎母細胞瘤臨床表現(Nephroblastoma),多在5歲以前發(fā)病，2/3在3歲內。男女、左右側發(fā)病數相近，偶見于成人。早期無癥狀。特點：虛弱嬰幼兒腹部巨大包塊，多在給患兒洗澡穿衣時發(fā)現。腫塊增長迅速，血尿不明顯。腎外表現：發(fā)熱、高血壓，血腎素活性及紅細胞生成素可高于正常。,12,腎母細胞瘤診斷及鑒別診斷,診斷：嬰幼兒, 病史, B超, IVP, CT, MRI等。鑒別診斷 ：1. 腎上腺神經母細胞瘤：早期轉移至顱骨及肝臟，IVP見正常腎被腫瘤向下推移。2. 腎積水： B超, CT, MRI等易鑒別。,13,腎母細胞瘤的治療,治療原則：根治性切除術+放療+化療的綜合性治療，效果良好。 放療及化療作為輔助治療時術前術后均可應用。聯合化療效果更好。局限在腎臟的2歲以內的嬰幼兒可不做放療。綜合治療2年生存率為60~94%，2-3年無復發(fā)為治愈。雙側病變可行雙側腫瘤切除，放化療。,14,腎盂腫瘤 (Tumor of Renal Pelvis),集合系統(腎盂、輸尿管、膀胱、尿道) 均被覆移行上皮，腫瘤的病因、病理相似。 生物學特性：多中心性、易復發(fā)。病理類型：移行細胞癌最常見(90%以上)、鱗癌(長期結石、感染)、腺癌少見。早期即可有淋巴轉移：腎盂肌層很薄，周圍淋巴組織豐富。,15,腎盂腫瘤臨床表現,平均發(fā)病年齡55歲，多在40~70歲間，男:女約2:1。 臨床表現：間歇性無痛肉眼血尿；血塊可引起腎絞痛；無顯著體怔。診斷：1. 尿細胞學檢查：留尿或逆行插管收集腎盂尿2. 膀胱鏡－了解哪一側出血3. IVP和逆行造影－病變部位顯示充盈缺損 4. B超、CT可鑒別陰性結石5. 必要時可行輸尿管鏡檢查并可活檢,16,腎盂腫瘤的治療及預后,手術原則：腎臟輸尿管全長切除+輸尿管口部位的袖狀膀胱壁。 局部切除：活檢分化良好、無浸潤。微創(chuàng)手術：經內鏡利用激光、電切、電凝等。術后5年生存率：30~60%。輔助治療：放療、化療、生物治療。 復查：應注意膀胱及尿道有無復發(fā)。,17,膀胱腫瘤 (Tumor of Urinary Bladder) 全身較常見腫瘤之一，我國泌尿生殖系統最常見腫瘤。,病因：1.環(huán)境和職業(yè)：肯定致癌質：含苯類化工原料，吸煙?？赡苤掳┵|：燃料、橡膠塑料制品、油漆、洗滌劑等。輔助致癌質：香精。,2. 其它可能病因：色氨酸和菸酸代謝異常膀胱埃及血吸蟲病膀胱白斑腺性膀胱炎尿路結石尿潴留,18,膀胱腫瘤病理,腫瘤的組織類型、生長方式、細胞分化程度和浸潤深度、基因異常(p53)對Bt生物學行為的影響。組織類型：上皮性腫瘤: 95%，其中移行細胞癌占95％，鱗癌和腺癌各占2～3％；非上皮性腫瘤: 約5%, 源于間質, 多為肉瘤, 嬰幼兒多見。 生長方式：原位癌，乳頭狀癌和浸潤癌。 分化程度：G1，G2，G3。 浸潤深度：是臨床和病理分期的依據。,19,膀胱腫瘤浸潤深度,浸潤深度：Tis-原位癌 Ta－限于上皮基底膜內 T1－限于固有層內 T2－浸潤淺肌層 T3－深肌層 T4－浸潤前列腺或膀胱周圍組織,20,膀胱腫瘤的分布及轉移特點,分布：側壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部。擴散：向深部浸潤，淋巴轉移常見。浸潤淺肌層：50%淋巴管內有癌細胞。浸潤深肌層：幾全部淋巴管內均有癌細胞。浸潤膀胱周圍組織：多數已有遠處淋巴轉移。血行轉移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及皮膚等。低分化腫瘤：易浸潤及轉移。,21,膀胱腫瘤的臨床表現,發(fā)病特點：好發(fā)年齡50~70歲，男:女為4:1；表淺的乳頭狀腫瘤最常見，分化差的浸潤性癌好發(fā)于高齡患者。典型表現：間歇性無痛肉眼血尿。出血量與腫瘤大小、數目、惡性程度不一致。非上皮性腫瘤血尿較輕。起始癥狀為排尿困難、尿潴留及下腹腫塊多屬晚期。 膀胱刺激癥狀可因腫瘤壞死、潰瘍、感染所致。盆腔廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢浮腫。鱗癌常見于憩室內結石患者。小兒橫紋肌肉瘤常以排尿困難為主。,22,膀胱腫瘤的診斷及鑒別診斷,病史：血尿(內外科)體檢：雙合診 尿細胞學檢查B超(0.5cm,分期)胸片，KUB+IVP膀胱鏡(取活檢)，逆行造影CT及MRI骨掃描,尿端粒酶、BTA、NMP22ABO抗原、流式細胞計、染色體、癌基因、抗癌基因,鑒別診斷：膀胱炎：尿路刺激癥狀良性前列腺增生膀胱結石泌尿系結核泌尿系損傷,23,膀胱腫瘤的治療,治療原則：手術為主，放療化療為輔，聯合化療。手術方式：TUR-Bt、膀胱部分切除術、膀胱全切除術。TUR-Bt：Ta、T1、局限的T2(表淺性), 術后灌注、復查。膀胱全切術：多發(fā)的、反復復發(fā)的表淺腫瘤；T3期以上的浸潤性腫瘤。膀胱部分切除術：高齡高危、不能耐受全切術的浸潤性腫瘤 ( 2cm范圍)；不主張此種手術。 尿流改道：恥骨上膀胱造漏、輸尿管皮膚造口、回腸膀胱、可控膀胱、原位膀胱。,24,膀胱腫瘤的預后及預防,浸潤性膀胱癌預后取決于腫瘤的分期、分級及p53改變等，不在于治療方法本身。T4期：平均生存10個月，放化療可減輕癥狀，延長生存時間。Ta、T1期： 5年生存率G180%, G2-G3為40%,但保留膀胱者半數復發(fā)。膀胱部分切除術：5年生存率T2期45%，T3期23%。膀胱全切術： 5年生存率T2及T3期16~48%。T4期：不治療1年內死亡，放療5年生存率達6~10%。膀胱癌死亡：轉移及腎功能衰竭。預防：膀胱灌注抗癌藥，減少致癌物接觸。,25,陰 莖 癌 Tumor of Penis,解放前是我國最常見的惡性腫瘤，占男性第一位。病因：包痙或包皮過長，包皮垢及人乳頭狀病毒(HPV)是其致癌物。病理：主要是鱗癌，基底細胞癌、腺癌少見；分乳頭型和結節(jié)型，前者常見，以向外生長為主； 后者為浸潤型，向深部浸潤。很少浸潤尿道海綿體，不影響排尿，因白膜堅韌。轉移：淋巴轉移常見，股管LN為前哨LN；血行易轉移至肺、肝、骨、腦等。,26,陰 莖 癌的臨床表現,好發(fā)于40~60歲。包痙或包皮過長。早期為硬塊、紅斑、小腫物、潰瘍；漸呈菜花狀，壞死伴惡臭。腹股溝淋巴結腫大。,27,陰 莖 癌的診斷,診斷不困難。 15~50%發(fā)病1年后始就診，多因忽略、害羞等。包皮炎、龜頭炎、慢性潰瘍、濕疹等常需活檢。腹股溝淋巴結腫大不一定是轉移，抗炎治療后縮小為炎癥； LN轉移堅硬、無壓痛、固定。股管LN是最早轉移的部位。B超、CT及MRI等可明確有無LN及臟器轉移。,28,陰 莖 癌的治療,治療原則：手術為主，放療化療為輔。手術治療：一般需行陰莖部分切除術，距癌2 cm以上 ；如殘留陰莖不能站立排尿或性交，應行全切術；局限在包皮的小腫瘤可行包皮環(huán)切術；原位癌可用激光治療；LN轉移者應術后2~6周抗炎后行清掃術。放療：一般僅做輔助治療，可致尿道漏、狹窄等?；煟狠o助治療。,29,陰 莖 癌的預后,不治療多于2年內死亡；常見死亡原因為膿毒癥或侵蝕股動脈大出血致死；術后5年生存率53~90%；有LN轉移的20~55%。5~15%患者其它器官發(fā)現第二個原發(fā)腫瘤。,30,睪丸腫瘤 Tumor of Testis,較少見，在陰囊部腫瘤中最為常見。是20-30歲年輕人最常見的實性腫瘤，多為惡性。病因不明，可能與種族、遺傳、隱睪、化學致癌物質、損傷、感染、內分泌等有關。 隱睪患者發(fā)病率較正常人高25-40倍。隱睪三歲之內手術可防止發(fā)生睪丸癌，10歲之內手術可明顯降低該病發(fā)生率，10歲以后手術不能防止發(fā)生。,31,睪丸腫瘤的分類及轉移,原發(fā)腫瘤、繼發(fā)腫瘤。原發(fā)腫瘤：生殖細胞腫瘤(90~95%)、非生殖細胞腫瘤(5~10%)。生殖細胞腫瘤：精原細胞瘤(Seminoma)、非精原細胞瘤(Nonseminoma)、混合型。非精原細胞瘤包括胚胎癌、畸胎癌、絨毛膜上皮細胞癌、卵黃囊瘤。 多數可早期發(fā)生轉移，最早到達LN為腎蒂LN絨癌早期有血行轉移。,32,睪丸腫瘤的臨床表現,好發(fā)于20~40歲 Seminoma常見于30~50歲 胚胎癌、畸胎癌常見于20~35歲絨癌更年輕，卵黃囊瘤好發(fā)于嬰幼兒癥狀多不明顯，少數有疼痛 睪丸腫大，仍保持原形，表面光滑，質硬而沉重。附睪及輸精管多無異常隱睪惡變則在下腹部和腹股溝出現腫物,33,睪丸腫瘤的診斷,瘤標檢查：?FP，?-HCG，有助于臨床分期、組織學性質、評估預后和術后監(jiān)測早期發(fā)現復發(fā)。?FP升高常見于胚胎癌、卵黃囊瘤等。?-HCG升高常見于絨癌，胚胎癌，精原細胞瘤僅5%升高。鑒別診斷：需與睪丸鞘膜積液、附睪和睪丸炎等鑒別。,34,睪丸腫瘤的治療,治療：以早期手術為主，包括根治性睪丸切除術及腹膜后淋巴結清掃術，配合手術前后放療及化療。 化療應采用聯合化療，如PVB方案。 精原細胞瘤對放療及化療均較敏感，綜合治療5年生存率可達50~100%。成年人睪丸畸胎瘤應作為癌治療。早期的胚胎癌、畸胎癌也應行腹膜后淋巴結清掃術，配合聯合化療5年生存率也可達30~90%。,35,前列腺癌 Carcinoma of Prostate,CaP在歐美常見惡性腫瘤中居第二位，而在美國居第一位，死亡率居第二位，僅次于肺癌。在我國較少見，近年發(fā)病率迅速增加。病因不明，與遺傳、食物、環(huán)境、性激素等有關。發(fā)病率黑人最高，白人其次。黃種人最低。CaP98%為腺癌，好發(fā)于外周帶(后葉)，多為多病灶。轉移：直接浸潤、淋巴和血行擴散，后者至脊柱、骨盆最多見。,36,前列腺癌的分型和分期,分型： 激素依賴型(90%)、非激素依賴性型 (10%) 激素依賴型的發(fā)生和發(fā)展與雄激素密切相關 激素依賴型CaP后期可轉化為非激素依賴性,分期：四期 I期：BPH手術標本中偶發(fā)小病灶，多分化良好。 II期：局限在包膜內。III期 ：穿破包膜，侵犯周圍脂肪、精囊、膀胱頸、尿道。IV期：有局部LN或遠處轉移灶。,37,前列腺癌的臨床表現,多數無明顯癥狀。常在DRE、B超檢查BPH手術標本中偶然發(fā)現。 腫瘤較大時可引起排尿困難、尿潴留、血尿等。淋巴轉移先至閉孔淋巴結。晚期侵犯外括約肌可引起尿失禁。骨轉移灶可引起骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫的神經癥狀。,38,前列腺癌的診斷,血清前列腺特異性抗原 ：( PSA, Prostatic Specific Antigen ) 最有意義的瘤標，CaP 常有升高，應于DRE前抽血；極度升高多有轉移。 直腸指診：可發(fā)現結節(jié)，了解大小及質地。B超：可發(fā)現低回聲病灶及其范圍、大小。確診：依靠系統穿刺活檢或經直腸針吸細胞學。胸片：可明確有無肺轉移。CT及MRI：對臨床分期有重要意義，MRI更佳。骨掃描：可發(fā)現骨轉移病灶。,39,前列腺癌的治療,I1期：嚴密隨診I2期，II期：根治術，放療(內放療，外放療）III期，IV期：內分泌治療為主，局限性腫瘤可做 放療，化療效果欠佳。雌二醇氮介：是雌激素與抗癌藥物結合，有助于控制晚期CaP。,內分泌治療： 雌激素: 心血管副作用大。 去勢：手術，藥物兩種；前者即切睪丸，后者即應用 LHRHa。 最大雄激素阻斷：去勢+抗雄激素藥物。 藥物去勢第1月需加用抗雄激素藥物。,40,前列腺癌的預后,CaP系老年人疾病，即使晚期患者病程也較長。70歲以上患者，即使為早期，也不做根治術。高齡患者死亡原因多數非癌性死亡。內分泌治療和放療效果良好，多數生存5年以上。,41,