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妊娠合并心血管疾病,,1,前言,發(fā)病率約為1％－4％，死亡率為4.3/10萬（2000年），嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥 最新統(tǒng)計(jì)（2000年），高居我國孕產(chǎn)婦死因順位第4位，是間接產(chǎn)科死因的首位（占8.5%）。,2,妊娠合并心臟病的危險(xiǎn)期,妊娠期：孕32－34周 分娩期：心臟負(fù)擔(dān)最重，第一產(chǎn)程（宮縮），第二產(chǎn)程（腹壓），第三產(chǎn)程（胎盤循環(huán)停止、腹壓驟減） 產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3天，子宮復(fù)舊，組織間液回流。,3,妊娠合并心臟病的種類,妊娠合并先心：居首位，占35％－50％。 左向右分流型（非紫紺型）：房缺（最常見），室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 右向左分流型（紫紺型）：法洛四聯(lián)癥，艾森曼格綜合征，孕產(chǎn)婦死亡率較高，不宜妊娠。,4,妊娠合并心臟病的種類,無分流型先心：肺動(dòng)脈狹窄（輕度者能安度孕期），主動(dòng)脈縮窄（預(yù)后較差），馬房氏（Marfan）綜合征（預(yù)后很差）,5,妊娠合并心臟病的種類,風(fēng)心：二尖瓣狹窄最多見，其次是主動(dòng)脈狹窄。二狹視程度不同，預(yù)后有很大差異 妊高征性心臟?。阂宰笮乃ソ邽橹?，不遺留器質(zhì)性心臟病變,6,妊娠合并心臟病的種類,圍生期心肌?。杭韧鶡o心血管疾病史，妊娠期后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月發(fā)生擴(kuò)張型心肌病。病因不明可伴有相應(yīng)器官栓塞癥狀，1/2患者遺留有心臟擴(kuò)大。再次妊娠可復(fù)發(fā)。,7,妊娠合并心臟病的種類,心肌炎及心肌炎后遺癥：發(fā)病率呈增加趨勢，尤其是妊娠合并心肌炎后遺癥。,8,妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響,流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、IUGR、胎窘和新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加。 藥物對(duì)胎兒的影響 遺傳因素的影響,9,診斷,妊娠前心臟病史 臨床癥狀：端坐呼吸，胸悶，氣急，咯血等 體征：紫紺，杵狀指，頸靜脈怒張。心臟雜音，舒張期奔馬率。 EKG表現(xiàn)：心律失常，如房顫，傳導(dǎo)阻滯。 胸片：心臟擴(kuò)大 彩超：心臟結(jié)構(gòu)異常,10,心功能分級(jí),經(jīng)典分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)）：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。 客觀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)客觀檢查手段（EKG、負(fù)荷試驗(yàn)、胸片、彩超）：A（無）、B（輕度）、C（中度）、D（重度）級(jí),11,先兆心衰的診斷,輕微活動(dòng)后胸悶、心悸、氣急 休息時(shí)心率110次/分，呼吸20次/分 夜間端坐呼吸 肺底持續(xù)少量濕羅音,12,妊娠耐受能力判斷,可以妊娠者：心功能Ⅰ－Ⅱ級(jí)，無心衰史，無并發(fā)癥。 不宜妊娠者：心功能Ⅲ－Ⅳ級(jí)，有心衰史、肺動(dòng)脈高壓、右向左分流、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、急性心肌炎、SBE。,13,防治,妊娠期： 終止妊娠：人流術(shù)，剖宮取胎術(shù)。 定期產(chǎn)檢：孕20周前即產(chǎn)檢（每2周1次）。先兆心衰即入院。 心衰的防治：充分休息，治療心衰的誘因（感染，貧血，心律失常，妊高征），心衰的治療（利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、終止妊娠）,14,防治,分娩期： 分娩方式：根據(jù)心功能、宮頸條件和其他產(chǎn)科情況綜合決定是否剖宮產(chǎn) 陰道分娩的處理： 第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜，吸氧 第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程：沙袋，預(yù)防產(chǎn)后出血，注意補(bǔ)液速度。,15,防治,產(chǎn)褥期：充分休息，抗生素應(yīng)用，哺乳問題，絕育問題。 心臟手術(shù)問題：妊娠12周前進(jìn)行。,16,妊娠合并病毒性肝炎,5種肝炎：甲、乙、丙、丁、戊型，妊娠期以乙型肝炎最常見。 妊娠期肝炎發(fā)病率高，且重癥肝炎多。,17,妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響,消耗多，不利疾病恢復(fù) 肝臟解毒負(fù)擔(dān)重：雌激素，胎兒代謝產(chǎn)物 分娩消耗加重肝臟負(fù)擔(dān) 妊高征致肝損,18,病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響,妊高征發(fā)病率增加，產(chǎn)后出血率增加，重癥肝炎孕產(chǎn)婦死亡率增加 胎兒畸形率增加，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和新生兒死亡增加 母嬰傳播：乙型肝炎的宮內(nèi)傳播（9.1%-36.7%），產(chǎn)時(shí)傳播（主要途徑），產(chǎn)后傳播（乳汁、唾液）。,19,診斷,病史：接觸史 臨床表現(xiàn)：非早孕反應(yīng)的消化道癥狀，肝區(qū)痛，黃疸，尿色深。一定的潛伏期，甲肝2－7周，乙肝1.5－5月。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血ALT很高（超過正常10倍以上），持續(xù)時(shí)間長?？偰懠t素，尿膽紅素，凝血酶原時(shí)間延長。 血清學(xué)檢測：HAV-IgM（第一周），乙肝二對(duì)半，HCV抗體。,20,診斷,急性重癥肝炎的診斷： 消化道癥狀嚴(yán)重，腹水 黃疸迅速加深 肝臭，肝縮小，膽酶分離，白/球倒置 凝血功能障礙，全身出血傾向 肝性腦病 肝腎綜合征，急性腎功能衰竭,21,鑒別診斷,妊娠劇吐 妊高征 妊娠期急性脂肪肝：白細(xì)胞增高，嚴(yán)重的低血糖，尿膽紅素陰性，B超和CT有助于鑒別 藥物性肝損,22,治療,輕癥肝炎：休息，營養(yǎng)，保肝，避免肝損藥物，預(yù)防感染 重癥肝炎： 保肝：高血糖－胰島素－葡萄糖聯(lián)合治療，或GIK。人體白蛋白，新鮮血漿。 防治肝昏迷：控制蛋白攝入，大便通暢，抑制大腸桿菌，支鏈氨基酸靜脈注射 防治DIC：補(bǔ)充凝血因子，適當(dāng)用肝素 腎衰治療：,23,治療,產(chǎn)科處理： 妊娠早期：慢活肝應(yīng)終止妊娠 妊娠中晚期：避免藥物影響，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù) 分娩期：積極預(yù)防產(chǎn)后出血（維生素K1、鮮血、避免產(chǎn)道損傷，胎盤殘留）。重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)。 產(chǎn)褥期：宜用頭孢類抗菌素，避免肝損。HBeAg陽性不宜哺乳，回奶不宜用雌激素。,24,妊娠合并糖尿病,糖尿病合并妊娠，妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM） GDM發(fā)病率為1％－2％。,25,妊娠對(duì)糖尿病的影響,隱性糖尿病顯性化，原有糖尿病加重 易出現(xiàn)低血糖，饑餓性酮癥酸中毒，低血糖性昏迷 胰島素不易調(diào)整,26,糖尿病對(duì)妊娠的影響,孕產(chǎn)婦：流產(chǎn)，妊高征，感染，羊水過多，巨大兒導(dǎo)致難產(chǎn)、產(chǎn)傷，手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)增加，酮癥酸中毒 胎兒：巨大兒，IUGR，早產(chǎn)，胎兒畸形 新生兒：RDS，低血糖。,27,診斷,病史：糖尿病家族史，尿糖反復(fù)陽性，肥胖，反復(fù)霉菌感染，不明原因流產(chǎn)、死胎史，巨大兒史，胎兒畸形 實(shí)驗(yàn)室： 空腹血糖：5.8 糖篩查：7.8 糖耐量：5.6，10.5，9.2，8.0,28,治療,是否適宜妊娠：病程超過20年，有視網(wǎng)膜病變，糖尿病性腎病，眼底增生性視網(wǎng)膜病變均不宜妊娠 飲食療法：根據(jù)理想體重計(jì)算 藥物治療：胰島素的應(yīng)用：根據(jù)血糖輪廓試驗(yàn)調(diào)整用量，早孕期適當(dāng)減少，晚孕期適當(dāng)增加，高峰期在孕32－33周。產(chǎn)后減少至產(chǎn)前的1/2。合并酮癥酸中毒時(shí)用小劑量持續(xù)靜滴。,29,治療,妊娠期監(jiān)護(hù)： 孕婦：血糖，腎功能，眼底，血壓 胎兒：B超，胎盤功能 終止妊娠時(shí)間：根據(jù)病情、胎兒成熟度和胎兒宮內(nèi)情況綜合判斷 分娩方式：合并其他產(chǎn)科指征者宜剖宮產(chǎn)。 新生兒處理：預(yù)防低血糖。,30,謝 謝！,31,