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輸尿管結(jié)石,1,結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素,影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)對(duì)結(jié)石的形成影響很大。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見(jiàn)病因。重視這些問(wèn)題，能夠減少結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)。 （一） 代謝異常 1.尿液酸堿度 2.高鈣血癥：引起高鈣血癥的常見(jiàn)疾病包括甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、乳-堿綜合征、結(jié)節(jié)病或類(lèi)肉瘤病、維生素D中毒、惡性腫瘤、皮質(zhì)醇增多、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤，腎上腺功能不全、服用噻嗪類(lèi)利尿劑、急性腎小管壞死恢復(fù)期、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺功能低下和維生素A中毒等。,2,結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素,影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)對(duì)結(jié)石的形成影響很大。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見(jiàn)病因。重視這些問(wèn)題，能夠減少結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)。 （一） 代謝異常 1.尿液酸堿度 2.高鈣血癥：引起高鈣血癥的常見(jiàn)疾病包括甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、乳-堿綜合征、結(jié)節(jié)病或類(lèi)肉瘤病、維生素D中毒、惡性腫瘤、皮質(zhì)醇增多、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤，腎上腺功能不全、服用噻嗪類(lèi)利尿劑、急性腎小管壞死恢復(fù)期、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺功能低下和維生素A中毒等。,3,,3.高鈣尿癥：原發(fā)性高鈣尿癥分3型：吸收性高鈣尿癥、腎性高鈣尿癥和重吸收性高鈣尿癥。此外，一些病因明確的代謝性疾病也能引起繼發(fā)性高鈣尿癥及尿路含鈣結(jié)石的形成，例如遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒、結(jié)節(jié)病、長(zhǎng)期臥床、骨Paget病、糖皮質(zhì)激素過(guò)多、甲狀腺功能亢進(jìn)和維生素Ｄ中毒等。其中，大約0.5％～3%的尿路含鈣結(jié)石患者伴有遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的存在。 4.高草酸尿癥：原發(fā)性高草酸尿癥[Ⅰ型為乙醇酸尿癥(glycolicaciduria)，Ⅱ型為甘油酸尿癥（glycericaciduria）]很少見(jiàn)。繼發(fā)性高草酸尿癥的原因包括VitC的過(guò)量攝入、飲食中草酸及其前體物質(zhì)的過(guò)量攝入、飲食中鈣的攝入減少、腸源性高草酸尿癥和VitB6缺乏等。尿草酸增加的常見(jiàn)原因是腸源性草酸及其前體物的吸收增加。另一方面，小腸切除或短路手術(shù)后、脂肪痢或Crohn病時(shí)也可以出現(xiàn)與膽酸代謝紊亂和水分丟失過(guò)多有關(guān)的高草酸尿癥。此外，有人認(rèn)為高草酸尿癥患者的腸道內(nèi)嗜草酸桿菌（O. formigenes）數(shù)量減少。,4,,5.高尿酸尿癥 6.胱氨酸尿癥 7.低枸櫞酸尿癥 8.低鎂尿癥 （二）局部病因 尿路梗阻、感染和尿路中存在異物是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素，梗阻可以導(dǎo)致感染和結(jié)石形成，而結(jié)石本身也是尿路中的異物，后者會(huì)加重梗阻與感染的程度。臨床上容易引起尿路結(jié)石形成的梗阻性疾病包括機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻兩大類(lèi)。其中，腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱頸部狹窄、海綿腎、腎輸尿管畸形、輸尿管口膨出、腎囊腫、腎盞憩室和馬蹄腎等是常見(jiàn)的機(jī)械梗阻性疾病。此外，腎內(nèi)型腎盂及腎盞頸狹窄可以引起尿液滯留，從而誘發(fā)腎結(jié)石的形成。神經(jīng)源性膀胱和先天性巨輸尿管則屬于動(dòng)力梗阻性疾病，后兩者同樣可以造成尿液的滯留，促進(jìn)結(jié)石的形成。,5,,（三）藥物相關(guān)因素 藥物引起的腎結(jié)石占所有結(jié)石的1%～2%，分為2大類(lèi)：一類(lèi)為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物，包括氨苯蝶啶（triamterene）、治療HIV感染的藥物（如茚地那韋indinavir）、硅酸鎂和磺胺類(lèi)藥物等，這些藥物本身就是結(jié)石的成分。另一類(lèi)為能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，包括乙酰唑胺，VitD、VitC和皮質(zhì)激素等，這些藥物在代謝的過(guò)程中導(dǎo)致了其他成分結(jié)石的形成。,6,臨床表現(xiàn),疼痛,,結(jié)石活動(dòng)或引起輸尿管完全梗阻時(shí)可引起腎絞痛，典型表現(xiàn)為突發(fā)性疼痛，劇烈難忍，多在深夜至凌晨發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。疼痛位于腰部或上腹部，沿輸尿管放射至同側(cè)下腹和會(huì)陰部，可至大腿內(nèi)側(cè)。疼痛性質(zhì)為刀割樣陣發(fā)性絞痛，發(fā)作時(shí)病人精神恐懼，坐臥不安，面色蒼白、冷汗，甚至休克，可伴惡心、嘔吐。結(jié)石位于輸尿管膀胱壁段和輸尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和陰莖頭部放射痛。,7,血尿,病人常有肉眼或鏡下血尿，后者常見(jiàn)。有些病人活動(dòng)后出現(xiàn)鏡下血尿是其唯一表現(xiàn)。,8,,惡心、嘔吐： 輸尿管結(jié)石引起尿路梗阻時(shí)，使輸尿管管腔內(nèi)壓力增高，管壁局部擴(kuò)張、痙攣和缺血。由于輸尿管與腸共同的神經(jīng)支配而導(dǎo)致惡心、嘔吐，常與腎絞痛伴發(fā)。 膀胱刺激癥狀：結(jié)石伴感染或輸尿管膀胱壁段結(jié)石時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛。,9,,并發(fā)癥表現(xiàn)：結(jié)石并發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可有發(fā)熱、畏寒、膿尿、腎區(qū)壓痛。結(jié)石引起腎積水時(shí)，可在上腹部觸及增大的腎臟，雙側(cè)上尿路完全梗阻或孤立腎上尿路完全性梗阻時(shí)可導(dǎo)致無(wú)尿，甚至出現(xiàn)尿毒癥。小兒上尿路結(jié)石以尿路感染為重要的表現(xiàn)，應(yīng)予重視。,10,,01,,02,,03,輸尿管結(jié)石的分類(lèi),輸尿管結(jié)石的診斷,輸尿管結(jié)石的治療,11,一、輸尿管結(jié)石的分類(lèi),㈠輸尿管的分段確定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位，從而指導(dǎo)選擇最佳的治療方法。臨床上常用的輸尿管分類(lèi)方法有兩種，一種依輸尿管行程中的三個(gè)生理狹窄，將輸尿管分為三段；另一種分段為影像學(xué)分段，以骶髂關(guān)節(jié)為界，也將輸尿管分為三段，下面分別介紹。 1.解剖學(xué)分段輸尿管上起自腎盂，下終止于膀胱三角，全程粗細(xì)不均，有三個(gè)生理狹窄。第1個(gè)位于腎盂與輸尿管的移行處，直徑約為0.2cm；第2個(gè)狹窄位于輸尿管跨髂血管處，直徑約0.3cm；第3個(gè)狹窄在進(jìn)入膀胱內(nèi)壁處，此三個(gè)狹窄是尿路結(jié)石容易嵌頓處。依此三個(gè)狹窄，可將輸尿管分為上、中、下三段，稱(chēng)為腹段、盆段、膀胱段。腹段自腎盂輸尿管交界處，到跨越髂動(dòng)脈處；盆段，自髂動(dòng)脈到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜、輸尿管開(kāi)口。,12,一、輸尿管結(jié)石的分類(lèi),2.影像學(xué)分段為了便于影像學(xué)上輸尿管結(jié)石位置的描述，通常也將輸尿管分為三段，其分段標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)。第一段即上段輸尿管，從腎盂輸尿管連接處到骶髂關(guān)節(jié)的上緣；第二段即中段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)上緣到骶髂關(guān)節(jié)下緣；第三段即下段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)下緣處開(kāi)始穿過(guò)盆腔終于膀胱。以上兩種分段方法各有特點(diǎn)，解剖學(xué)的分段更適合于解剖學(xué)研究和開(kāi)放結(jié)石手術(shù)，影像學(xué)分段方法更為放射科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生所熟悉。有鑒于目前輸尿管結(jié)石的主流治療手段為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡（PNL）、SWL以及腹腔鏡等微創(chuàng)治療方法，因此推薦使用影像學(xué)分段方法。其中約有70％為輸尿管下段結(jié)石，其次為輸尿管中段結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石較少見(jiàn)。 需要強(qiáng)調(diào)的是，只有在熟悉輸尿管解剖學(xué)分段的基礎(chǔ)上，應(yīng)用影像學(xué)分段方法，方能準(zhǔn)確定位輸尿管結(jié)石的位置，從而選擇最佳治療方案。,13,,,14,,,15,一、輸尿管結(jié)石的分類(lèi),㈡輸尿管結(jié)石的大小目前而言對(duì)輸尿管結(jié)石大小的分類(lèi)尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。輸尿管結(jié)石的大小是制定治療方案時(shí)的重要參考依據(jù)之一，因此有必要將結(jié)石大小分類(lèi)，并依據(jù)結(jié)石的大小選擇適當(dāng)?shù)闹委熓侄危赃_(dá)到最大的治療效果和最小的治療損傷。參考國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，并參照保守治療、排石治療、輸尿管鏡、腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)治療的適應(yīng)癥，將輸尿管結(jié)石分為三類(lèi)：2014泌尿外科指南直徑≤5mm的結(jié)石、直徑為5-10mm的結(jié)石以及直徑10mm的結(jié)石。在選擇治療方法時(shí)應(yīng)同時(shí)考慮結(jié)石所在位置、結(jié)石的成分、形狀以及是否存在嵌頓、粘連和梗阻的情況。,16,二、輸尿管結(jié)石的診斷,輸尿管結(jié)石的診斷方法 ㈠影像學(xué)診斷方法 1.B超 B超檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石（包括陰性結(jié)石），了解結(jié)石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)厚度等，為治療方法的選擇提供參考，因此可以作為輸尿管結(jié)石的常規(guī)檢查方法。對(duì)腎絞痛、碘造影劑過(guò)敏、妊娠合并結(jié)石、無(wú)尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B超檢查。,17,二、輸尿管結(jié)石的診斷,2.尿路平片（KUB）90%以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過(guò)KUB檢查，可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。根據(jù)結(jié)石在平片上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。KUB上的高密度影有時(shí)需與膽囊結(jié)石和腹腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石和髂血管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別，此時(shí)可加行側(cè)位片或IVU。,18,,19,二、輸尿管結(jié)石的診斷,3.靜脈尿路造影（IVU）IVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進(jìn)行，此項(xiàng)檢查可以了解尿路的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確結(jié)石在輸尿管的位置、結(jié)石引起的尿路梗阻情況以及對(duì)腎功能的影響。此外，IVU還可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰性結(jié)石，并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。,20,,21,二、輸尿管結(jié)石的診斷,4. CT掃描 螺旋CT平掃診斷尿路結(jié)石的敏感性為97%，特異性為96%，準(zhǔn)確率為97%。 5.逆行腎盂造影（RGP） 屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規(guī)檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點(diǎn)是顯影清楚，不受腎功能的影響，可以顯示X線不顯影的陰性結(jié)石，了解結(jié)石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除結(jié)石下方輸尿管梗阻和狹窄。 6.磁共振尿路成像（MRU） 7.放射性核素,22,三、輸尿管結(jié)石的治療,治療原則：目前治療輸尿管結(jié)石的方法有SWL(1980年德國(guó)開(kāi)始)、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開(kāi)放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過(guò)SWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效（PCNL于1976年瑞典首次采用，我國(guó)輸尿管硬鏡及軟鏡發(fā)展于20世紀(jì)80年代）。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開(kāi)放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開(kāi)放手術(shù)的替代方法，這兩種方法也可用于SWL和輸尿管鏡治療有禁忌時(shí)，如結(jié)石位于輸尿管狹窄段的近端。,23,輸尿管鏡碎石( URL),24,輸尿管鏡碎石,1）適應(yīng)證：輸尿管下段結(jié)石；輸尿管中段結(jié)石；SWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；SWL后的“石街”；結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；X線陰性的輸尿管結(jié)石；停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石而SWL困難。2）禁忌證：不能控制的全身出血性疾病；嚴(yán)重的心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無(wú)法解決；嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。3）術(shù)前準(zhǔn)備：預(yù)防性使用抗生素使尿液無(wú)菌。手術(shù)間常規(guī)配備x線透視和B超設(shè)備。4）麻醉：根據(jù)病人具體情況，選擇脊髓麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻）或者靜脈麻醉。,25,輸尿管鏡碎石,操作方法：患者取截石位，先利用膀胱鏡或者半硬性輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開(kāi)口后，將安全導(dǎo)絲插入輸尿管，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下導(dǎo)入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲直視下進(jìn)入輸尿管腔并緩慢上行。輸尿管口是否需要擴(kuò)張，取決于輸尿管鏡的粗細(xì)和輸尿管腔的大小。如果進(jìn)入輸尿管口困難，可應(yīng)用輸尿管氣囊擴(kuò)張器或者金屬擴(kuò)張器對(duì)輸尿管開(kāi)口和壁間段進(jìn)行擴(kuò)張。目前，一般多采用氣囊擴(kuò)張器來(lái)擴(kuò)張輸尿管，因?yàn)闅饽覕U(kuò)張器對(duì)輸尿管黏膜的損傷較小。輸尿管氣囊擴(kuò)張器的直徑為F3～F8不等，長(zhǎng)度150cm，膨脹后的氣囊長(zhǎng)度為4～10cm，最大直徑為F 12～F30。在應(yīng)用時(shí)，可以根據(jù)輸尿管開(kāi)口和壁間段的大小和長(zhǎng)度，選用合適型號(hào)的氣囊擴(kuò)張器。目前應(yīng)用現(xiàn)代的半硬性輸尿管鏡(F6～F8)，通過(guò)監(jiān)視器在直視下直接進(jìn)入輸尿管，一般多不需要進(jìn)行輸尿管口的擴(kuò)張。 半硬性輸尿管鏡沿導(dǎo)絲逆行進(jìn)入上尿路的過(guò)程中，利用注射器或者液體灌注泵調(diào)節(jié)灌洗液體的壓力和流量，保持手術(shù)視野清晰。對(duì)于輸尿管中、上段結(jié)石或者UPJ處結(jié)石或較大的結(jié)石碎片，應(yīng)盡量減小灌洗液體的壓力，或者應(yīng)用阻攔結(jié)石上移的輔助設(shè)備如：Ntrap、stone cone等阻攔結(jié)石后再進(jìn)行碎石，以防止結(jié)石滑落回腎盂或者腎盞內(nèi)。,26,輸尿管鏡碎石,27,碎石器械的選擇,①氣壓彈道碎石 其優(yōu)點(diǎn)是使用安全和有較好的性?xún)r(jià)比。但是結(jié)石碎片向尿路近端移位，可能會(huì)降低結(jié)石的清除率，置入結(jié)石網(wǎng)或特殊的收集裝置，如Stone Cone 等，可以防止結(jié)石移位。對(duì)于輸尿管下段結(jié)石效果確切。 ②超聲碎石 臨床可應(yīng)用于中下段輸尿管結(jié)石的治療。體外研究表明粉碎和清除結(jié)石的效率明顯優(yōu)于單一的氣壓彈道碎石或超聲碎石。 ③激光碎石 目前被用于體內(nèi)的激光碎石術(shù)主要包括釹-釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光器和鈥-釔鋁石榴石（Ho:YAG）激光器。 激光器組織穿透深度不超過(guò)0.8mm，極大地減少了多余的熱損傷；引起的結(jié)石移位風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于氣壓彈道碎石術(shù)；激光光纖必須與結(jié)石表面相接觸；如果作用于集合系統(tǒng)粘膜，可能會(huì)引起輸尿管或腎盂穿孔，但并無(wú)證據(jù)表明會(huì)增加狹窄的發(fā)生率。灌注時(shí)，在保證視野清晰的前提下，應(yīng)最大限度地調(diào)低灌注液的壓力及流速。,28,三種常用碎石手段對(duì)比,29,鈥激光碎石,鈥激光波長(zhǎng)2.1μm，脈沖式激光，是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對(duì)周?chē)M織的損傷。同時(shí)鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度很淺，僅為0.4mm。因此在碎石時(shí)可以做到對(duì)周?chē)M織損傷最小，安全性極高。,30,,,31,防止結(jié)石移位的方法,輸尿管鏡碎石技術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的常用方法。在碎石過(guò)程中，常見(jiàn)結(jié)石上移，結(jié)石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向腎盂移位。為了防止結(jié)石上移，可以采用以下方法。 ①錐型導(dǎo)絲（Stone cone） ②阻石網(wǎng)籃（Ntrap）③多層折疊阻石膜（PercSys Accordion） ④利多卡因凝膠⑤套石籃（stone retrieval basket）⑥近端氣囊（Passport Balloon）⑦真空負(fù)壓吸引裝置⑧頭高臀低位,32,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）,絕大部分輸尿管結(jié)石能夠通過(guò)SWL或者輸尿管鏡取石術(shù)治療，但這兩種方式的成功率均極大程度上取決于結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管的通暢與否，輸尿管狹窄、扭曲均影響治療效果?？紤]到順行經(jīng)皮腎途徑下，輸尿管鏡僅能到達(dá)腰4至腰5水平，因此輸尿管中下段結(jié)石不考慮行PNL治療。在2014版《尿石癥診斷治療指南》里，除尿酸結(jié)石首選溶石治療以外，其他成分的輸尿管上段結(jié)石在治療選擇上，依次考慮原位或上推后SWL、輸尿管（硬鏡或軟鏡）取石術(shù)、PNL。,33,輸尿管結(jié)石PNL治療的適應(yīng)證,輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結(jié)石。 SWL無(wú)效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結(jié)石,包括尿流改道患者。 結(jié)石長(zhǎng)徑在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻較重。 合并腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）等需要順行經(jīng)皮穿刺腎造瘺（PCN）一并處理者。,34,輸尿管結(jié)石PNL治療的禁忌癥,未糾正的全身出血性疾病。 嚴(yán)重心臟疾病或肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)者。 未控制的糖尿病或高血壓病。 結(jié)石近端輸尿管扭曲嚴(yán)重者。 服用抗凝藥物者，需要停藥2周，復(fù)查凝血功能正常者才能安排手術(shù)。 輸尿管結(jié)石PNL治療操作方法基本同于腎結(jié)石PNL治療方法，由于輸尿管細(xì)長(zhǎng)，內(nèi)鏡的選擇一般為輸尿管鏡，因此輸尿管上段結(jié)石PNL治療多選擇微造瘺PNL（MPNL）。,35,PNL治療的手術(shù)步驟,逆行插入輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石處，防止碎石過(guò)程中結(jié)石下移，同時(shí)也可以逆行造影或注水協(xié)助X光或者B超定位穿刺。一般選擇中上腎盞的背組盞穿刺，穿中目標(biāo)腎盞后，引入導(dǎo)絲，擴(kuò)張后建立經(jīng)皮腎通道，放入內(nèi)窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部，將操作鞘推入輸尿管上段。隨后入鏡至結(jié)石所在的部位，使用碎石器擊碎、取出結(jié)石后，留置雙J管以及腎造瘺管引流。 輸尿管上段結(jié)石引起上尿路梗阻，輸尿管上段以及集合系統(tǒng)擴(kuò)張積水，利于經(jīng)皮腎穿刺，PNL治療成功率高，有報(bào)道顯示PNL治療輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率在90%-100%，尤其是大于1cm長(zhǎng)徑的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，PNL治療的成功率明顯高于SWL，或者URL。,36,腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)(1),大多數(shù)輸尿管結(jié)石可以通過(guò)排石治療、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)獲得滿意療效，開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)一般不作為首選方案。腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)適應(yīng)癥相同，如果需要開(kāi)放手術(shù)，應(yīng)該首先考慮腹腔鏡手術(shù)。國(guó)外資料顯示腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)占所有結(jié)石手術(shù)的1.1%。 ⑴適應(yīng)證 ①SWL、輸尿管鏡和PNL取石失敗的輸尿管結(jié)石。 ②合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時(shí)處理。 ③直徑大于1.5cm, 需行多次 SWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計(jì)SWL或輸尿管鏡治療比較困難。 ⑵禁忌癥 ①未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。 ②嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無(wú)法承受手術(shù)。 ③未控制的糖尿病和高血壓。 ④合并感染和腎功能不全，需先行引流，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。,37,腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)(2),⑶手術(shù)途徑的選擇： ①腹腔鏡手術(shù)：可以經(jīng)腹腔也可以經(jīng)腹膜后途徑，經(jīng)腹腔可以處理上中下各段輸尿管結(jié)石，經(jīng)腹膜后途徑主要處理上段輸尿管結(jié)石。 ②開(kāi)放手術(shù)：輸尿管上段手術(shù)一般采用腰部斜切口，也可以選擇經(jīng)腰大肌直切口；輸尿管中段病變一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。 ⑷合并癥及其處理 ①尿漏：引流后多數(shù)能自行停止，如漏尿量大、時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)注意輸尿管支架管是否通暢，必要時(shí)調(diào)整支架管位置。如支架管拔除后出現(xiàn)持續(xù)腹痛或腰痛，多為尿漏所致，應(yīng)盡快施行尿液引流。 ②輸尿管狹窄：術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄可定期作輸尿管氣囊擴(kuò)張術(shù)或輸尿管端端吻合術(shù)。 ③出血及臟器損傷：術(shù)中辨清解剖結(jié)構(gòu)，盡量避免臟器損傷，認(rèn)真止血。,38,特殊類(lèi)型輸尿管結(jié)石的診斷和治療,妊娠合并輸尿管結(jié)石妊娠期輸尿管結(jié)石是指從妊娠開(kāi)始到分娩結(jié)束期間妊娠婦女發(fā)生的輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石的發(fā)生率約為腎結(jié)石的2倍，占上尿路結(jié)石的2/3，約74%為磷酸鈣結(jié)石，26%為草酸鈣結(jié)石，24%~30%病例孕前有尿結(jié)石病史。 腰部或腹部疼痛是妊娠癥狀性尿結(jié)石最常見(jiàn)的癥狀之一，發(fā)生率85%~100%。妊娠輸尿管結(jié)石大多發(fā)生在妊娠中晚期（妊娠14~34周），結(jié)石位輸尿管中上段約占58%，輸尿管下段約占42%，妊娠期輸尿管結(jié)石的主要臨床癥狀包括腰痛、鏡下血尿、尿路感染和發(fā)熱等。 選擇診斷輸尿管結(jié)石的方法必須同時(shí)考慮對(duì)孕婦及胎兒的安全性，超聲檢查仍是診斷輸尿管結(jié)石第一線的檢查方法。普核磁共振尿路成像技術(shù)在鑒別診斷生理性與病理性輸尿管梗阻方面有較高的準(zhǔn)確性。 大多數(shù)癥狀性妊娠輸尿管結(jié)石通過(guò)解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染治療可得到緩解，70~80%妊娠期輸尿管結(jié)石可自行排出，需要進(jìn)行外科干預(yù)治療的病例約為10%；,39,輸尿管結(jié)石合并感染（1）,輸尿管結(jié)石梗阻引發(fā)腎積水、感染，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎積膿或者輸尿管積膿、尿膿毒血癥（感染性休克），甚至危及生命。約1/4的尿膿毒血癥患者其泌尿道內(nèi)存在明確的感染灶，死亡率約20％－42％。因此，需要重視及時(shí)、正確處理輸尿管結(jié)石合并感染。 1.立即行尿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（如體溫升高，還應(yīng)同時(shí)行血液培養(yǎng)），先應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療，待培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后再改用敏感抗生素。 2.及時(shí)進(jìn)行尿液引流?？上饶嫘胁迦胼斈蚬苤Ъ芄芤髂蛞?，如逆行插入輸尿管支架管失敗，或者引流效果不佳，可行經(jīng)皮腎穿刺置管引流。臨床實(shí)踐證明，此兩種方法引流效果相同。 3.待感染控制后，再行碎石或者取石。 4.對(duì)于比較復(fù)雜的病例：不去除結(jié)石感染很難控制，而又因?yàn)橛懈腥敬嬖?，去除結(jié)石比較困難。對(duì)于這類(lèi)病例，術(shù)前應(yīng)選擇敏感抗生素，進(jìn)行數(shù)天的積極抗感染治療，以盡可能減少敗血癥的發(fā)生率。,40,輸尿管結(jié)石合并感染（2）,5.當(dāng)尿路感染并出現(xiàn)發(fā)熱或者體溫降低、外周血白細(xì)胞升高或者降低、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促等情況時(shí)，表明已發(fā)生尿膿毒血癥；如同時(shí)合并低血壓、血流灌注異常等，表明感染性休克發(fā)生，此時(shí)應(yīng)緊急處理。處理原則：①?gòu)?fù)蘇、支持治療：擴(kuò)容，選擇性應(yīng)用血管活性藥物，穩(wěn)定血壓，維持呼吸道通暢。使中心靜脈壓達(dá)到：8～12mmHg，尿量：0.5ml/(Kg.h)以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。②積極抗感染治療：留取標(biāo)本后，立即靜脈途徑應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。待培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)出來(lái)后，即更改為敏感抗生素。③控制合并因素；進(jìn)行尿路有效引流（如放置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺），確保引流管通暢。 ④糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。,41,輸尿管結(jié)石合并急性腎衰,雙側(cè)輸尿管結(jié)石同時(shí)梗阻、孤立腎輸尿管結(jié)石梗阻、一側(cè)腎功能?chē)?yán)重受損,對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石急性梗阻或者一側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻并發(fā)對(duì)側(cè)輸尿管反射性痙攣等均可引起少尿、無(wú)尿，導(dǎo)致急性腎衰，繼發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿失衡，體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至危及生命。因此，輸尿管結(jié)石合并急性腎衰是泌尿外科臨床上的嚴(yán)重急癥之一，需緊急處理。 處理原則是盡早解除梗阻，引流尿液，改善腎功能。輸尿管逆行插管是最簡(jiǎn)單的方法，插管成功率為77. 8%。逆行插管同經(jīng)皮腎造瘺一樣,只能暫時(shí)引流尿液,無(wú)法碎石取石。開(kāi)放手術(shù)取石雖可去除結(jié)石解除梗阻,但手術(shù)創(chuàng)傷大，急性腎功能衰竭病人體質(zhì)差，耐受性低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，尤其對(duì)雙側(cè)輸尿管結(jié)石、一側(cè)輸尿管不同層面多發(fā)結(jié)石及以往有輸尿管開(kāi)放手術(shù)史者,手術(shù)方案的選擇和實(shí)施更加困難。 隨著輸尿管鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡碎石技術(shù)由于可以去除結(jié)石，目前已逐漸應(yīng)用于輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性腎衰的緊急治療，碎石術(shù)后常規(guī)留置雙J管，可起到內(nèi)引流和內(nèi)支架的雙重作用。但是需要注意適應(yīng)癥的選擇，以下情況不適合首選輸尿管鏡碎石術(shù)：①全身中毒癥狀嚴(yán)重，并發(fā)心功能衰竭，血BUN28.9mmol／L、Cr450.8μmol／L、血鉀6.5mmol／L者，應(yīng)先行血液透析1－2次，待全身情況改善后再手術(shù)。②結(jié)石伴嚴(yán)重感染，尤其免疫力低下者，應(yīng)首選傳統(tǒng)方法如膀胱鏡逆行插管引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，待感染控制后，再處理結(jié)石。,42,排石治療,1.排石治療的適應(yīng)證： ⑴結(jié)石直徑小于等于0.6cm。⑵結(jié)石表面光滑。⑶結(jié)石以下尿路無(wú)梗阻。⑷結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。⑸特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。⑹經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術(shù)后的協(xié)助治療。,43,排石治療,2.治療方法： ⑴一般治療方法： ①飲水：每日飲水2000～3000ml，晝夜均勻。 ②適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 ⑵常用藥物 ①α受體阻滯劑：臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂(lè))。 ②堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉等， ③鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平阻斷鈣離子通道。 ⑶中醫(yī)中藥 中醫(yī)藥治療遵循“祛邪不傷正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、標(biāo)本兼顧”的原則。常見(jiàn)四個(gè)證型：①濕熱下注，②氣滯血瘀，③腎氣虧虛，④腎陰虧虛。治則以清熱利濕通淋為主，根據(jù)兼證的不同，輔以理氣、活血化瘀等藥物。臨床使用應(yīng)隨癥加減，靈活運(yùn)用。 ⑷注意事項(xiàng) 治療時(shí)間以1~2月為宜，如癥狀加劇或4周后無(wú)效則應(yīng)改用其它療法。,44,（四）護(hù)理措施與健康教育,1、常見(jiàn)護(hù)理診斷,2、非手術(shù)治療及ESWL的護(hù)理,3、內(nèi)鏡取石術(shù)的護(hù)理,4、健康教育,45,1、常見(jiàn)護(hù)理診斷,（1）急性疼痛：與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān)（2）知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防尿石癥的知識(shí)（3）排尿形態(tài)異常：與尿路梗阻有關(guān)（4）潛在并發(fā)癥：感染、“石街”形成,46,2、非手術(shù)治療及ESWL的護(hù)理,1.1非手術(shù)治療的護(hù)理 （1）緩解疼痛：臥床休息，指導(dǎo)病人做深呼吸、放松以減輕疼痛，遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥物，并觀察疼痛的緩解情況。 （2）鼓勵(lì)病人大量飲水、多活動(dòng)：可稀釋尿液、預(yù)防感染、促進(jìn)排石。在病情允許的情況下，適當(dāng)做一些跳躍運(yùn)動(dòng)或經(jīng)常改變體位，有助于結(jié)石排出。 （3）病情觀察：觀察尿液的顏色與性狀、體溫及尿液檢查結(jié)果，及早發(fā)現(xiàn)感染征象。做結(jié)石成分分析，以指導(dǎo)結(jié)石預(yù)防與治療。 2.2體外沖擊波碎石（ESWL）的護(hù)理 （1）術(shù)前護(hù)理 A.心理護(hù)理：向病人及家屬解釋ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除病人的顧慮。,47,非手術(shù)治療及ESWL的護(hù)理,B、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前三天忌食產(chǎn)氣食物，術(shù)日晨禁食，術(shù)晨型泌尿系統(tǒng)x線平片復(fù)查，了解結(jié)石是否移位或排出。復(fù)查后用平車(chē)接送病人，以免結(jié)石因活動(dòng)再次移位。 C、術(shù)后護(hù)理： （a）術(shù)后臥床休息6個(gè)小時(shí)，鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量。 （b）采取有效運(yùn)動(dòng)和體位。一般患側(cè)在上，大結(jié)石碎石后患側(cè)在下，利于結(jié)石隨尿液緩慢排出。 （c）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理: 1、血尿：多數(shù)病人術(shù)后均有暫時(shí)性肉眼血尿，一般不需處理。2、發(fā)熱：尿路感染引起發(fā)熱，遵醫(yī)囑使用抗生素，高熱者采 用降溫措施。3、疼痛：予以解痙止痛處理。4、“石街”形成：是ESWL常見(jiàn)且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。需立即經(jīng)輸尿管鏡取石或碎石。,48,（三）內(nèi)鏡碎石的護(hù)理,1、術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：像病人及家屬解釋內(nèi)鏡碎石術(shù)的方法和優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中的配合要求及注意事項(xiàng)，解除病人的顧慮，使其更好的配合手術(shù)與護(hù)理。 （2）術(shù)前準(zhǔn)備：A、協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備：除常規(guī)檢查外，應(yīng)注意病人的凝血功能是否正常。B、體位訓(xùn)練：術(shù)中病人需取結(jié)石位或俯臥位，體位訓(xùn)練以提高病人術(shù)中體位的耐受性。C、術(shù)前一日備皮、配血術(shù)前晚行清潔灌腸。 2、術(shù)后護(hù)理： （1）病情觀察：觀察病人生命體征，尿液顏色和性狀。,49,內(nèi)鏡碎石術(shù)的護(hù)理,（2）引流管護(hù)理:A.尿管:妥善固定，保持引流通暢，防折疊擠壓，觀察引流出尿液顏色、性質(zhì)和量，掌握拔管指征。B.雙“J”管：碎石術(shù)后于輸尿管內(nèi)放置雙“J”管，可起到引流、內(nèi)支架的作用，還可以擴(kuò)張輸尿管，有助于小結(jié)石的排出，防止輸尿管內(nèi)“石街”的形成。護(hù)理：a:術(shù)后指導(dǎo)病人盡早取半臥位，多飲水、勤排尿，勿使膀胱過(guò)度充盈引起尿液反流；b:鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，避免活動(dòng)不當(dāng)（如劇烈活動(dòng)、過(guò)度彎腰、突然下蹲等）引起雙“J”管滑脫或上下移位；c:雙“J”管一般留置4~6周，經(jīng)B超或腹部攝片復(fù)查確定無(wú)結(jié)石殘留后，膀胱鏡下取出雙“J”管。 （3）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理A.出血：若術(shù)后短時(shí)間內(nèi)引流出大量鮮紅色血性液體，須警惕大出血。應(yīng)安慰病人，囑其安靜休息，及時(shí)報(bào)告醫(yī)處理。除應(yīng)用止血藥、抗生素等處理外，可夾畢造瘺管1~3小時(shí)，已達(dá)到壓迫止血的目的。若出血停止，病人生命體征平穩(wěn)，可重新開(kāi)放造瘺管。,50,內(nèi)鏡碎石的護(hù)理,B.感染：術(shù)后密切觀察病人體溫變化；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，囑病人多飲水；保持各引流管通暢，留置尿管者應(yīng)清潔尿道口與會(huì)陰部；造瘺口的應(yīng)定時(shí)更換敷料，保持皮膚干燥、清潔。c.疼痛：轉(zhuǎn)移病人注意力，指導(dǎo)病人深呼吸。使用解痙止痛藥,51,（四）健康教育,1、尿石癥的預(yù)防：結(jié)石的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率很高，因而適宜的預(yù)防措施對(duì)減少或延遲結(jié)石的復(fù)發(fā)十分重要。 （1）囑病人大量飲水：每日飲水2500~4000ml（2）飲食指導(dǎo)：含鈣結(jié)石者應(yīng)合理攝入鈣量，適當(dāng)減少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅(jiān)果等含鈣高的食物；草酸結(jié)石者，限制濃茶、菠菜、番茄等食物；尿酸結(jié)石者不宜食用含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品、啤酒。避免大量攝入動(dòng)物蛋白、精制糖和動(dòng)物脂肪。（3）藥物預(yù)防：草酸鈣結(jié)石病人可口服維生素B6以減少草酸鹽排出；口服氧化鎂可增加尿中草酸溶解度。尿酸結(jié)石病人可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉，以抑制結(jié)石形成。（4）特殊性預(yù)防：伴甲狀腺功能亢進(jìn)者，必須摘除腺瘤或增生組織。鼓勵(lì)長(zhǎng)期臥床者多活動(dòng)，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素。,52,健康教育,2.雙“J”管的自我觀察與護(hù)理：部分病人行碎石術(shù)后帶雙“J”管出院，期間若出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿時(shí)，多為雙“J”管膀胱端刺激所致，一般多飲水和對(duì)癥處理后可緩解。囑病人術(shù)后4周回院復(fù)查并拔出雙“J”管。3.復(fù)查：定期行X線或B超檢查，觀察有無(wú)殘余結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀，及時(shí)就診。,53,Thank you!,54,