輸尿管結(jié)石ppt課件
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輸尿管結(jié)石,1,,一、輸尿管結(jié)石的分類 ㈠輸尿管的分段 確定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位,從而指導(dǎo)選擇最佳的治療方法。臨床上常用的輸尿管分類方法有兩種,一種依輸尿管行程中的三個生理狹窄,將輸尿管分為三段;另一種分段為影像學(xué)分段,以骶髂關(guān)節(jié)為界,也將輸尿管分為三段,下面分別介紹。 1.解剖學(xué)分段 輸尿管上起自腎盂,下終止于膀胱三角,全程粗細(xì)不均,有三個生理狹窄。第1個位于腎盂與輸尿管的移行處,直徑約為0.2cm;第2個狹窄位于輸尿管跨髂血管處,直徑約0.3cm;第3個狹窄在進(jìn)入膀胱內(nèi)壁處,此三個狹窄是尿路結(jié)石容易嵌頓處。依此三個狹窄,可將輸尿管分為上、中、下三段,稱為腹段、盆段、膀胱段。腹段自腎盂輸尿管交界處,到跨越髂動脈處;盆段,自髂動脈到膀胱壁;膀胱段,自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜、輸尿管開口。 2.影像學(xué)分段 在臨床工作中,為了便于影像學(xué)上輸尿管結(jié)石位置的描述,通常也將輸尿管分為三段,其分段標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)。第一段即上段輸尿管,從腎盂輸尿管連接處到骶髂關(guān)節(jié)的上緣;第二段即中段輸尿管,從骶髂關(guān)節(jié)上緣到骶髂關(guān)節(jié)下緣;第三段即下段輸尿管,從骶髂關(guān)節(jié)下緣處開始穿過盆腔終于膀胱。 以上兩種分段方法各有特點,解剖學(xué)的分段更適合于解剖學(xué)研究和開放結(jié)石手術(shù),影像學(xué)分段方法更為放射科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生所熟悉。有鑒于目前輸尿管結(jié)石的主流治療手段為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡(PNL)、SWL以及腹腔鏡等微創(chuàng)治療方法,因此推薦使用影像學(xué)分段方法。其中約有70%為輸尿管下段結(jié)石,其次為輸尿管中段結(jié)石,輸尿管上段結(jié)石較少見。 需要強調(diào)的是,只有在熟悉輸尿管解剖學(xué)分段的基礎(chǔ)上,應(yīng)用影像學(xué)分段方法,方能準(zhǔn)確定位輸尿管結(jié)石的位置,從而選擇最佳治療方案。,2,,㈡輸尿管結(jié)石的大小 目前而言對輸尿管結(jié)石大小的分類尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。輸尿管結(jié)石的大小是制定治療方案時的重要參考依據(jù)之一,因此有必要將結(jié)石大小分類,并依據(jù)結(jié)石的大小選擇適當(dāng)?shù)闹委熓侄?,以達(dá)到最大的治療效果和最小的治療損傷。參考國外文獻(xiàn)報道,并參照保守治療、排石治療、PNL、SWL、輸尿管鏡、腹腔鏡和開放手術(shù)治療的適應(yīng)癥,將輸尿管結(jié)石分為三類:直徑≤6mm的結(jié)石、直徑為7-10mm的結(jié)石以及直徑10mm的結(jié)石。 在選擇治療方法時應(yīng)同時考慮結(jié)石所在位置、結(jié)石的成分、形狀以及是否存在嵌頓、粘連和梗阻的情況。具體可見本指南中有關(guān)輸尿管結(jié)石治療部分。,3,,㈢輸尿管結(jié)石的成分 輸尿管結(jié)石90%以上是在腎內(nèi)形成而降入輸尿管,原發(fā)于輸尿管的結(jié)石,除非存在輸尿管梗阻病變,一般很少見。所以輸尿管結(jié)石的成分與腎結(jié)石成分大致相同。了解輸尿管結(jié)石的成分,進(jìn)行術(shù)后結(jié)石成分的分析,有助于選擇合適的預(yù)防手段,防止結(jié)石復(fù)發(fā)。,4,,輸尿管結(jié)石的診斷方法 ㈠影像學(xué)診斷方法 1.B超 B超檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷,可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石(包括陰性結(jié)石),了解結(jié)石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)厚度等,為治療方法的選擇提供參考,因此可以作為輸尿管結(jié)石的常規(guī)檢查方法。對腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結(jié)石、無尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者,可首選B超檢查。 2.尿路平片(KUB)90%以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過KUB檢查,可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。根據(jù)結(jié)石在平片上的密度,可以初步判定結(jié)石的成分。KUB上的高密度影有時需與膽囊結(jié)石和腹腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石和髂血管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別,此時可加行側(cè)位片或IVU。 3.靜脈尿路造影(IVU)IVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進(jìn)行,此項檢查可以了解尿路的解剖結(jié)構(gòu),進(jìn)一步明確結(jié)石在輸尿管的位置、結(jié)石引起的尿路梗阻情況以及對腎功能的影響。此外,IVU還可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰性結(jié)石,并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。4. CT掃描 螺旋CT平掃診斷尿路結(jié)石的敏感性為97%,特異性為96%,準(zhǔn)確率為97%。 5.逆行腎盂造影(RGP) 屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況,不作為常規(guī)檢查方法,僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點是顯影清楚,不受腎功能的影響,可以顯示X線不顯影的陰性結(jié)石,了解結(jié)石的位置及其引起的尿路梗阻程度,排除結(jié)石下方輸尿管梗阻和狹窄。 6.磁共振尿路成像(MRU) 7.放射性核素,5,,輸尿管結(jié)石的治療 ㈠治療原則 目前治療輸尿管結(jié)石的方法有SWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過SWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的,可作為開放手術(shù)的替代方法,這兩種方法也可用于SWL和輸尿管鏡治療有禁忌時,如結(jié)石位于輸尿管狹窄段的近端。,6,,,輸尿管結(jié)石治療的選擇*,7,,㈡排石治療 1.排石治療的適應(yīng)證: ⑴結(jié)石直徑小于等于0.6cm。⑵結(jié)石表面光滑。⑶結(jié)石以下尿路無梗阻。⑷結(jié)石未引起尿路完全梗阻,停留于局部少于2周。⑸特殊成分的結(jié)石,對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。⑹經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術(shù)后的協(xié)助治療。,8,,2.治療方法: ⑴一般治療方法: ①飲水:每日飲水2000~3000ml,晝夜均勻。 ②適當(dāng)運動。 ⑵常用藥物 ①α受體阻滯劑:臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)。 ②堿性枸櫞酸鹽:包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉等, ③鈣離子通道拮抗劑:硝苯地平阻斷鈣離子通道。 ⑶中醫(yī)中藥 中醫(yī)藥治療遵循“祛邪不傷正,扶正不留邪,祛石在先、扶正善后、標(biāo)本兼顧”的原則。常見四個證型:①濕熱下注,②氣滯血瘀,③腎氣虧虛,④腎陰虧虛。治則以清熱利濕通淋為主,根據(jù)兼證的不同,輔以理氣、活血化瘀等藥物。臨床使用應(yīng)隨癥加減,靈活運用。 ⑷注意事項 治療時間以4周為宜,如癥狀加劇或4周后無效則應(yīng)改用其它療法。,9,,㈢不同治療方法的評價 1. SWL 不同部位輸尿管結(jié)石處理的難易程度不同,排石率有差異。AUA指南(1997)中顯示美國的一組報道,17,742例輸尿管近段結(jié)石SWL治療后83%的患者結(jié)石完全排出,平均治療1.40次;9,442例輸尿管遠(yuǎn)段結(jié)石,SWL治療后無石率為85%,平均治療1.29次。EAU指南(2008)中一組Meta分析資料顯示輸尿管近段,中段,遠(yuǎn)段結(jié)石在行SWL治療后的結(jié)石清除率分別為82%,73%,74%。 ⑴如何選擇碎石參數(shù): ①適應(yīng)證:在排除禁忌證情況下全段輸尿管結(jié)石均可行SWL,對直徑≤10mm上段輸尿管結(jié)石首選SWL,>10mm的結(jié)石可選擇SWL、URS或PNL;對中下段輸尿管結(jié)石均可選用SWL或URS。 ②禁忌證:孕婦;未糾正的全身出血性疾??;結(jié)石以下尿路有梗阻;嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形;高危病人如心力衰竭,嚴(yán)重心率失常;未接受治療的急性尿路感染或泌尿系活動性結(jié)核。 ③輸尿管支架的放置:大多數(shù)輸尿管結(jié)石原位碎石治療即可獲得滿意療效,由于放置輸尿管支架管或?qū)⒔Y(jié)石逆行推入腎后再行碎石與原位碎石排石率無統(tǒng)計學(xué)差別,故建議SWL時不放置輸尿管支架,插管僅用于結(jié)石較小或陰性結(jié)石通過插管注射造影劑輔助定位。 ④治療次數(shù)和治療間隔:由于輸尿管結(jié)石在尿路管腔內(nèi)往往處于相對嵌頓狀態(tài),周圍缺少一個有利結(jié)石粉碎的水環(huán)境,與同等大小的腎結(jié)石相比,粉碎難度較大。因此,SWL治療輸尿管結(jié)石通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次數(shù),但同一部位每次治療沖擊數(shù)不超過2500次,治療間隔時間目前無確定的標(biāo)準(zhǔn),但多數(shù)學(xué)者通過研究組織損傷后修復(fù)時間認(rèn)為間隔時間為10~14天。治療2~3次無效時改用URS或PNL治療。,10,,⑵不同碎石機的特點:目前用于臨床治療的碎石機主要按定位系統(tǒng)分B超定位碎石機,X線定位碎石機及X線B超雙定位碎石機,其沖擊波源有三種:液電式、電磁式和壓電晶體式,以液電式和電磁式為主。 ①B超定位碎石機的優(yōu)點是: 陽性和陰性結(jié)石均可顯示; 無X線損害問題; 設(shè)備簡單,費用低。其缺點是: .圖像質(zhì)量不如X光機直觀,常常達(dá)不到滿意的顯像,特別是在結(jié)石周圍沒有積水時; 輸尿管中下段結(jié)石很難觀測; 對操作者的技術(shù)要求高。適用于腎、輸尿管上段、輸尿管壁間部、膀胱結(jié)石及陰性結(jié)石。該類碎石機有B超探頭和沖擊波源安裝在碎石床下和可旋轉(zhuǎn)在床上、床下兩種類型,后者有利于B超定位操作。 ②X線定位碎石機的優(yōu)點是:對絕大多數(shù)結(jié)石顯影清晰; 可清楚顯示輸尿管全長的結(jié)石; 可觀察結(jié)石的粉碎情況。其缺點是:陰性結(jié)石無法看到; 患者接受一定量的X線并需要防護(hù)設(shè)備; 費用較高。X線和B超雙定位碎石機具有上述兩種方式各優(yōu)缺點,以彌補各自的不足,有利于結(jié)石定位,減少X線對人體傷害。 ③沖擊波源的特點:液電沖擊波聚焦圈小,焦點范圍大;脈沖頻率高,碎石成功率高;設(shè)備制造簡單,價格低廉。但電極壽命短,噪聲大,需頻繁更換,患者者痛感較明顯。電磁沖擊波能量連續(xù)可調(diào);脈沖放電穩(wěn)定,焦點無漂移,噪聲??;聚焦效率高;波源壽命長,無需頻繁更換電極;痛感較液電式?jīng)_擊波輕。電磁沖擊波的出現(xiàn)是SWL技術(shù)的重要進(jìn)展,目前該技術(shù)已日趨成熟,并有取代液電式碎石機的趨勢。,11,,,常用碎石機主要參數(shù)介紹,12,,2.輸尿管鏡取石術(shù) 自1912年Young首次開展輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)以來,經(jīng)過不斷改進(jìn)與創(chuàng)新,輸尿管鏡技術(shù)于二十世紀(jì)70年代末才真正開始應(yīng)用于臨床。 ⑴不同半硬性輸尿管鏡的參數(shù)和操作方法 ①不同半硬性輸尿管鏡的參數(shù) 1)鏡體大小 目前常用的半硬性輸尿管鏡的末端為6-8F。從輸尿管鏡的末端到近段(目鏡端),鏡體的直徑不斷增大,一般為7.5-11.2F。常用的半硬性輸尿管鏡的工作長度為31-43cm, 而且,由于其增強了最大偏向性,更容易到達(dá)輸尿管上段和腎盂內(nèi),順利實施對整個上尿路的檢查和治療。 2)導(dǎo)光和攝像系統(tǒng) 3)器械通道 目前常用的半硬性輸尿管鏡的器械通道為2.2-5.5F。一般而言,至少有一個器械通道為3.4F,以保證常規(guī)的輸尿管鏡操作器械(≤3F)通過,同時留有足夠的空間進(jìn)行液體灌注。具有雙通道的半硬性輸尿管鏡目前已被臨床廣泛應(yīng)用,可以同時插入兩個操作器械,確保操作方便,同時獲得清晰的手術(shù)視野和圖像。 4)輸尿管鏡末端 大部分半硬性輸尿管鏡的末端為卵圓形或者圓形。光滑的三角形斜面末端,有利于輸尿管鏡末端進(jìn)入輸尿管開口。,13,,,半硬性輸尿管鏡參數(shù),,14,,②操作方法1)適應(yīng)證:輸尿管下段結(jié)石;輸尿管中段結(jié)石;SWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石;SWL后的“石街”;結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤;X線陰性的輸尿管結(jié)石;停留時間長的嵌頓性結(jié)石而SWL困難。2)禁忌證:不能控制的全身出血性疾?。粐?yán)重的心肺功能不全,無法耐受手術(shù);未控制的泌尿道感染;嚴(yán)重尿道狹窄,腔內(nèi)手術(shù)無法解決;嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形,截石位困難。3)術(shù)前準(zhǔn)備:預(yù)防性使用抗生素使尿液無菌。手術(shù)間常規(guī)配備x線透視和B超設(shè)備。4)麻醉:根據(jù)病人具體情況,選擇脊髓麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻)或者靜脈麻醉。,15,,5)操作方法:患者取截石位,先利用膀胱鏡或者半硬性輸尿管鏡行膀胱檢查,找到輸尿管開口后,將安全導(dǎo)絲插入輸尿管,然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下導(dǎo)入輸尿管鏡,輸尿管鏡沿導(dǎo)絲直視下進(jìn)入輸尿管腔并緩慢上行。輸尿管口是否需要擴(kuò)張,取決于輸尿管鏡的粗細(xì)和輸尿管腔的大小。如果進(jìn)入輸尿管口困難,可應(yīng)用輸尿管氣囊擴(kuò)張器或者金屬擴(kuò)張器對輸尿管開口和壁間段進(jìn)行擴(kuò)張。目前,一般多采用氣囊擴(kuò)張器來擴(kuò)張輸尿管,因為氣囊擴(kuò)張器對輸尿管黏膜的損傷較小。輸尿管氣囊擴(kuò)張器的直徑為F3~F8不等,長度150cm,膨脹后的氣囊長度為4~10cm,最大直徑為F 12~F30。在應(yīng)用時,可以根據(jù)輸尿管開口和壁間段的大小和長度,選用合適型號的氣囊擴(kuò)張器。目前應(yīng)用現(xiàn)代的半硬性輸尿管鏡(F6~F8),通過監(jiān)視器在直視下直接進(jìn)入輸尿管,一般多不需要進(jìn)行輸尿管口的擴(kuò)張。 半硬性輸尿管鏡沿導(dǎo)絲逆行進(jìn)入上尿路的過程中,利用注射器或者液體灌注泵調(diào)節(jié)灌洗液體的壓力和流量,保持手術(shù)視野清晰。對于輸尿管中、上段結(jié)石或者UPJ處結(jié)石或較大的結(jié)石碎片,應(yīng)盡量減小灌洗液體的壓力,或者應(yīng)用阻攔結(jié)石上移的輔助設(shè)備如:Ntrap、stone cone等阻攔結(jié)石后再進(jìn)行碎石,以防止結(jié)石滑落回腎盂或者腎盞內(nèi)。,16,,⑵不同軟性輸尿管鏡的參數(shù)和操作方法 1964年,Marshall等報告了首例輸尿管軟鏡檢查,由于沒有操作通道和主動轉(zhuǎn)向裝置,只能用于診斷。隨著輸尿管軟鏡的不斷改進(jìn)和鈥激光的應(yīng)用,輸尿管軟鏡已成為診斷和治療上尿路疾病的重要工具。目前,輸尿管軟鏡可用于上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)、輸尿管狹窄及腎盂輸尿管連接部狹窄切開術(shù)、上尿路上皮腫瘤的活檢和消融術(shù)等。但與輸尿管半硬鏡相比,還存在圖像質(zhì)量較差、容易損壞和價格昂貴的缺點。 熟悉各型輸尿管軟鏡的性能和特點有利于輸尿管軟鏡的選擇和手術(shù)的進(jìn)行。輸尿管軟鏡由光學(xué)系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)和操作通道組成。目前主流的輸尿管軟鏡的直徑介于6.75 至9 Fr之間,前端彎曲角度可以雙向調(diào)節(jié),上彎可達(dá)到130°至270°,下彎160°至270°,有的軟鏡還具有二級主動彎曲能力。各型軟鏡的操作通道均大于3.6F,在使用3F的器械時仍可保證足夠的液體灌注。但應(yīng)注意操作通道內(nèi)的光纖、取石鉗等器械會減少軟鏡末端彎曲的角度(0.3°-80.6°)和灌注流量。目前各型軟鏡的參數(shù)見表3-4。輸尿管軟鏡的使用壽命也是非常重要的參數(shù),新一代軟鏡的使用壽命已較前延長,一般使用3-14次(105–494 min)后常需要維修。輸尿管軟鏡的購買和維修較為昂貴,需注意輸尿管軟鏡的保護(hù)。,17,,,各型輸尿管軟鏡參數(shù),,18,,①適應(yīng)證:輸尿管結(jié)石,尤其是輸尿管上段結(jié)石;伴有輸尿管扭曲、硬鏡不能到達(dá)結(jié)石部位的患者;極度肥胖的患者;伴有輕度出血傾向或不能停用抗凝藥物的的患者。②禁忌證:嚴(yán)重的全身出血性疾??;嚴(yán)重的心肺功能不全,無法耐受手術(shù);未控制的泌尿道感染;嚴(yán)重尿道狹窄,腔內(nèi)手術(shù)無法解決。③術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前準(zhǔn)備與開放手術(shù)相同。術(shù)前需行尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗,若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在,選擇敏感的抗生素治療;術(shù)前單次使用廣譜抗生素預(yù)防感染。手術(shù)間配備X線透視設(shè)備。,19,,④操作方法:使用膀胱鏡或輸尿管硬鏡向輸尿管插入導(dǎo)絲至腎盂。導(dǎo)絲盡量越過結(jié)石部位,可在透視下監(jiān)測導(dǎo)絲的位置,如導(dǎo)絲于結(jié)石處受阻,可沿導(dǎo)絲插入輸尿管導(dǎo)管作為支撐繼續(xù)上插導(dǎo)絲并越過結(jié)石。此導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲。透視下經(jīng)安全導(dǎo)絲插入輸尿管鞘,再經(jīng)其放置第二條工作導(dǎo)絲,退出通道鞘內(nèi)芯,直視下及透視下順工作導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡并到達(dá)結(jié)石部位。輸尿管通道鞘可以擴(kuò)張輸尿管,改善灌流和清晰度,降低腎內(nèi)壓,有利于結(jié)石的排出和輸尿管軟鏡的反復(fù)進(jìn)出。但輸尿管通道鞘可能會導(dǎo)致輸尿管粘膜損傷、穿孔和術(shù)后狹窄等并發(fā)癥。 目前大部分輸尿管軟鏡的尖端直徑小于7.5F,可以無需擴(kuò)張輸尿管口和通道鞘而直接入鏡。輸尿管軟鏡在進(jìn)入輸尿管口遇到困難時,可在前進(jìn)時輕輕旋轉(zhuǎn)輸尿管軟鏡,往往能克服這一障礙。如仍不能進(jìn)入輸尿管,可予擴(kuò)張輸尿管口或留置輸尿管通道鞘。 找到結(jié)石后,控制操作手柄使鏡體末端保持零度位置插入光纖。使用200μ m或365μ m激光傳導(dǎo)光纖傳導(dǎo)鈥激光,將結(jié)石粉碎成直徑小于2mm碎石。鈥激光可以粉碎各種成分和密度的結(jié)石。,20,,碎石完成后,退出輸尿管軟鏡,保留導(dǎo)絲,順導(dǎo)絲放置雙J管。目前,輸尿管鏡手術(shù)是否需常規(guī)放置雙J管仍存在爭議。如有下列情況需放置雙J管:1)輸尿管損傷或穿孔;2)輸尿管黏膜明顯水腫或有出血;3)較大的嵌頓性結(jié)石(>1 cm);4)伴有息肉形成;5)伴有輸尿管狹窄,有(無)同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)或擴(kuò)張術(shù);6)較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯,需待術(shù)后排石;7)碎石不完全或碎石失敗,術(shù)后需行SWL治療;8)伴有明顯的上尿路感染;9)孤立腎;10)由于輸尿管口細(xì)小入鏡失敗,留置雙J管擴(kuò)張,1周后再行輸尿管鏡治療。一般放置雙J管1~2周,如同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù),則需放置4~6周,21,,⑤并發(fā)癥: 1)輸尿管軟鏡損傷:輸尿管軟鏡損傷最常見于光纖對工作通道的破壞,為防止光纖尖端插傷工作通道,插入光纖時應(yīng)保持輸尿管軟鏡為0°;使用光纖套和保證激發(fā)激光時能看到光纖尖部,避免激光損傷工作通道。 2)術(shù)中并發(fā)癥: 黏膜下?lián)p傷及假道:放置雙J支架管引流。 輸尿管穿孔:小的穿孔可放置雙J支架管引流2~4周,如穿孔嚴(yán)重,應(yīng)進(jìn)行手術(shù)修補(輸尿管端端吻合術(shù)等)。 輸尿管黏膜撕脫:為最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一。術(shù)中盡量將結(jié)石粉碎,避免使用套石籃。需開放手術(shù)治療(自體腎移植、輸尿管膀胱吻合術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)等)。 3)術(shù)后并發(fā)癥: 感染:術(shù)前需行尿培養(yǎng)及藥敏試驗,術(shù)前積極治療明顯的尿路感染,感染控制后再行手術(shù)治療,術(shù)中勿高壓沖洗,術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療。 輸尿管狹窄:輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、易導(dǎo)致輸尿管狹窄。術(shù)中盡量避免輸尿管損傷。需行輸尿管狹窄內(nèi)切開或狹窄段切除端端吻合術(shù)治療。,22,,⑶輸尿管鏡輔助設(shè)備 監(jiān)視及攝像系統(tǒng):包括視頻輸出屏幕、視頻轉(zhuǎn)換裝置及保留記錄裝置,用于手術(shù)中術(shù)野監(jiān)控及視頻保留。 引導(dǎo)導(dǎo)絲:常見的有斑馬導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)絲等,以石蠟油或水為潤滑媒介,用于輸尿管鏡手術(shù)中進(jìn)鏡過程引導(dǎo)方向。 取石鉗:術(shù)中配合碎石設(shè)備,通過輸尿管鏡取出結(jié)石。 阻石裝置:術(shù)中用于阻止結(jié)石向近端移動,放置于結(jié)石近端,提高清石效率。 引流導(dǎo)管:包括各種體內(nèi)外引流導(dǎo)管,如:直輸尿管導(dǎo)管、雙豬尾輸尿管導(dǎo)管等,用于體內(nèi)外引流。,23,,⑷碎石器械的選擇 ①氣壓彈道碎石 其優(yōu)點是使用安全和有較好的性價比。但是結(jié)石碎片向尿路近端移位,可能會降低結(jié)石的清除率,置入結(jié)石網(wǎng)或特殊的收集裝置,如Stone Cone 等,可以防止結(jié)石移位。對于輸尿管下段結(jié)石效果確切。 ②超聲碎石 臨床可應(yīng)用于中下段輸尿管結(jié)石的治療。體外研究表明粉碎和清除結(jié)石的效率明顯優(yōu)于單一的氣壓彈道碎石或超聲碎石。 ③激光碎石 目前被用于體內(nèi)的激光碎石術(shù)主要包括釹-釔鋁石榴石(Nd:YAG)激光器和鈥-釔鋁石榴石(Ho:YAG)激光器。 激光器組織穿透深度不超過0.8mm,極大地減少了多余的熱損傷;引起的結(jié)石移位風(fēng)險遠(yuǎn)低于氣壓彈道碎石術(shù);激光光纖必須與結(jié)石表面相接觸;如果作用于集合系統(tǒng)粘膜,可能會引起輸尿管或腎盂穿孔,但并無證據(jù)表明會增加狹窄的發(fā)生率。灌注時,在保證視野清晰的前提下,應(yīng)最大限度地調(diào)低灌注液的壓力及流速。,24,,1)Nd:YAG雙頻激光 雙頻雙脈沖U100 Nd ∶YA G激光碎石系統(tǒng)能發(fā)出波長為1064μm的紅外光和532μm的綠光,故稱為雙頻激光機。其碎石效能是普通激光的6 倍。具有碎石效率高,對組織損傷小,安全簡單的特點。 U100激光對于質(zhì)硬結(jié)石(一水草酸鈣結(jié)石)的碎石效率偏低,不能粉碎胱氨酸結(jié)石。 2)Ho:YAG激光 具有精確切割組織、凝固止血、粉碎結(jié)石等功能,其光波可經(jīng)低水密度的石英纖維傳導(dǎo),適用于各種內(nèi)鏡設(shè)備。鈥激光為脈沖式發(fā)射激光,通過光纖傳送,具有以下兩種特性:組織穿透深度淺:組織穿透深度0.5~1.0mm ,可用于精確的外科切割和止血;高能脈沖式: 瞬間電壓達(dá)10kW,碎石效率高且不受結(jié)石大小和成分的影響。能夠粉碎各種化學(xué)成份的結(jié)石,對軟組織有一定切割能力,使用時需要注意光纖不要接觸輸尿管壁組織。鈥激光的光纖很細(xì),碎石時形成顆粒小,碎石推動力較小,不易引起結(jié)石移位。,25,,⑸防止結(jié)石移位的方法 輸尿管鏡碎石技術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的常用方法。在碎石過程中,常見結(jié)石上移,結(jié)石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向腎盂移位。為了防止結(jié)石上移,可以采用以下方法。 ①錐型導(dǎo)絲(Stone cone) ②阻石網(wǎng)籃(Ntrap)③多層折疊阻石膜(PercSys Accordion) ④利多卡因凝膠⑤套石籃(stone retrieval basket)⑥近端氣囊(Passport Balloon)⑦真空負(fù)壓吸引裝置⑧頭高臀低位,26,,3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL) 絕大部分輸尿管結(jié)石能夠通過SWL或者輸尿管鏡取石術(shù)治療,但這兩種方式的成功率均極大程度上取決于結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管的通暢與否,輸尿管狹窄、扭曲均影響治療效果??紤]到順行經(jīng)皮腎途徑下,輸尿管鏡僅能到達(dá)腰4至腰5水平,因此輸尿管中下段結(jié)石不考慮行PNL治療。在2007版《尿石癥診斷治療指南》里,除尿酸結(jié)石首選溶石治療以外,其他成分的輸尿管上段結(jié)石在治療選擇上,依次考慮原位或上推后SWL、輸尿管(硬鏡或軟鏡)取石術(shù)、PNL。 ⑴輸尿管結(jié)石PNL治療的適應(yīng)證: 輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結(jié)石。 SWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結(jié)石,包括尿流改道患者。 結(jié)石長徑在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻較重。 合并腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)等需要順行經(jīng)皮穿刺腎造瘺(PCN)一并處理者。,27,,⑵禁忌證: 未糾正的全身出血性疾病。 嚴(yán)重心臟疾病或肺功能不全,無法耐受手術(shù)者。 未控制的糖尿病或高血壓病。 結(jié)石近端輸尿管扭曲嚴(yán)重者。 服用抗凝藥物者,需要停藥2周,復(fù)查凝血功能正常者才能安排手術(shù)。 輸尿管結(jié)石PNL治療操作方法基本同于腎結(jié)石PNL治療方法,由于輸尿管細(xì)長,內(nèi)鏡的選擇一般為輸尿管鏡,因此輸尿管上段結(jié)石PNL治療多選擇微造瘺PNL(MPNL)。,28,,⑶手術(shù)步驟:逆行插入輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石處,防止碎石過程中結(jié)石下移,同時也可以逆行造影或注水協(xié)助X光或者B超定位穿刺。一般選擇中上腎盞的背組盞穿刺,穿中目標(biāo)腎盞后,引入導(dǎo)絲,擴(kuò)張后建立經(jīng)皮腎通道,放入內(nèi)窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部,將操作鞘推入輸尿管上段。隨后入鏡至結(jié)石所在的部位,使用碎石器擊碎、取出結(jié)石后,留置雙J管以及腎造瘺管引流。 輸尿管上段結(jié)石引起上尿路梗阻,輸尿管上段以及集合系統(tǒng)擴(kuò)張積水,利于經(jīng)皮腎穿刺,PNL治療成功率高,有報道顯示PNL治療輸尿管上段結(jié)石,結(jié)石清除率在90%-100%,尤其是大于1cm長徑的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石,PNL治療的成功率明顯高于SWL,或者URL。,29,,4.腹腔鏡和開放手術(shù) 大多數(shù)輸尿管結(jié)石可以通過排石治療、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)獲得滿意療效,開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)一般不作為首選方案。腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)適應(yīng)癥相同,如果需要開放手術(shù),應(yīng)該首先考慮腹腔鏡手術(shù)。國外資料顯示腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)占所有結(jié)石手術(shù)的1.1%。 ⑴適應(yīng)證 ①SWL、輸尿管鏡和PNL取石失敗的輸尿管結(jié)石。 ②合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時處理。 ③直徑大于1.5cm, 需行多次 SWL或輸尿管鏡治療,或輸尿管扭曲估計SWL或輸尿管鏡治療比較困難。 ⑵禁忌癥 ①未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者,需停藥2周,復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。 ②嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術(shù)。 ③未控制的糖尿病和高血壓。 ④合并感染和腎功能不全,需先行引流,待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。,30,,⑶手術(shù)途徑的選擇: ①腹腔鏡手術(shù):可以經(jīng)腹腔也可以經(jīng)腹膜后途徑,經(jīng)腹腔可以處理上中下各段輸尿管結(jié)石,經(jīng)腹膜后途徑主要處理上段輸尿管結(jié)石。 ②開放手術(shù):輸尿管上段手術(shù)一般采用腰部斜切口,也可以選擇經(jīng)腰大肌直切口;輸尿管中段病變一般采用腹部斜切口;下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。 ⑷合并癥及其處理 ①尿漏:引流后多數(shù)能自行停止,如漏尿量大、時間長,應(yīng)注意輸尿管支架管是否通暢,必要時調(diào)整支架管位置。如支架管拔除后出現(xiàn)持續(xù)腹痛或腰痛,多為尿漏所致,應(yīng)盡快施行尿液引流。 ②輸尿管狹窄:術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄可定期作輸尿管氣囊擴(kuò)張術(shù)或輸尿管端端吻合術(shù)。 ③出血及臟器損傷:術(shù)中辨清解剖結(jié)構(gòu),盡量避免臟器損傷,認(rèn)真止血。,31,,特殊類型輸尿管結(jié)石的診斷和治療 ㈠妊娠合并輸尿管結(jié)石 妊娠期輸尿管結(jié)石是指從妊娠開始到分娩結(jié)束期間妊娠婦女發(fā)生的輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石的發(fā)生率約為腎結(jié)石的2倍,占上尿路結(jié)石的2/3,約74%為磷酸鈣結(jié)石,26%為草酸鈣結(jié)石,24%~30%病例孕前有尿結(jié)石病史。 腰部或腹部疼痛是妊娠癥狀性尿結(jié)石最常見的癥狀之一,發(fā)生率85%~100%。妊娠輸尿管結(jié)石大多發(fā)生在妊娠中晚期(妊娠14~34周),結(jié)石位輸尿管中上段約占58%,輸尿管下段約占42%,妊娠期輸尿管結(jié)石的主要臨床癥狀包括腰痛、鏡下血尿、尿路感染和發(fā)熱等。 選擇診斷輸尿管結(jié)石的方法必須同時考慮對孕婦及胎兒的安全性,超聲檢查仍是診斷輸尿管結(jié)石第一線的檢查方法。普核磁共振尿路成像技術(shù)在鑒別診斷生理性與病理性輸尿管梗阻方面有較高的準(zhǔn)確性。 大多數(shù)癥狀性妊娠輸尿管結(jié)石通過解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染治療可得到緩解,70~80%妊娠期輸尿管結(jié)石可自行排出,需要進(jìn)行外科干預(yù)治療的病例約為10%;,32,,外科干預(yù)治療的指征是:較難控制的腎絞痛、持續(xù)發(fā)熱和因疼痛造成子宮收縮誘發(fā)先兆流產(chǎn)等;由于外科干預(yù)對妊娠期婦女與胎兒存在的潛在危害性尚不十分清楚,大多數(shù)專家認(rèn)為,妊娠期輸尿管結(jié)石的治療以保守治療較妥,間苯三酚具有高選擇性緩解痙攣段平滑肌作用,可較為安全的應(yīng)用于妊娠期輸尿管結(jié)石所致腎絞痛的治療。輸尿管鏡取石技術(shù)可作為妊娠癥狀性輸尿管結(jié)石備選治療方案。原因是由于妊娠期輸尿管存在生理性擴(kuò)張,在進(jìn)行輸尿管鏡操作時,一般不需要行輸尿管被動擴(kuò)張。多中心研究認(rèn)為,輸尿管鏡技術(shù)可適用于妊娠任何時期、任何部位的輸尿管結(jié)石治療,單次取石成功率可達(dá)91%,總的結(jié)石清除率約為89%,輸尿管損傷、尿路感染、流產(chǎn)等病例報道較少見。術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管至少72小時,有利于緩解輸尿管結(jié)石梗阻所至疼痛、發(fā)熱等癥狀。 對于病情較復(fù)雜的妊娠輸尿管結(jié)石,采取輸尿管置管引流或經(jīng)皮穿刺腎造瘺引流是比較穩(wěn)妥的治療方法。當(dāng)梗阻因素解除、感染控制后應(yīng)盡早拔除雙“J”管。SWL、PNL和開放手術(shù)等技術(shù)較少在妊娠合并輸尿管結(jié)石處理中使用。,33,,㈡兒童輸尿管結(jié)石 小兒泌尿系結(jié)石主要是上尿路結(jié)石,發(fā)病率約為1%~3%,多發(fā)生在2~6歲左右兒童,2歲以內(nèi)小兒較少見,男孩多于女孩。小兒泌尿系結(jié)石主要與代謝異常、尿路感染、泌尿道解剖異常有關(guān),小兒特發(fā)性高鈣尿癥和低枸椽酸鹽尿癥是小兒泌尿系結(jié)石常見原因。約有62%小兒泌尿系結(jié)石與尿路感染有關(guān)。上尿路結(jié)石發(fā)生率約占小兒泌尿系結(jié)石的76%,結(jié)石主要成份為草酸鈣。尿酸銨、一水草酸鈣、碳酸磷灰石、磷酸鎂銨等是小兒泌尿系結(jié)石主要的核心成份。嘌呤結(jié)石常見于嬰幼兒。 小兒輸尿管結(jié)石的典型癥狀是腰腹部疼痛,可伴有血尿,再發(fā)性腹痛或腰痛,肉眼血尿,尿路感染,尿急、尿失禁亦是小兒尿路結(jié)石的常見癥狀。結(jié)石移動時,嬰幼兒可表現(xiàn)為哭吵不安、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等;年長兒可表現(xiàn)為上腹部疼痛、胃區(qū)不適、腰背部脹痛、會陰部疼痛等。有些患兒可能長期無明確癥狀,常以尿路感染、腎積水、腎功能障礙就醫(yī)。 超聲檢查是小兒泌尿系結(jié)石最重要的檢查手段。尿酸結(jié)石在排泄性尿路造影或逆行尿路造影上顯示為負(fù)影。無增強螺旋CT是診斷小兒輸尿管結(jié)石的首選檢查方法。小兒泌尿系結(jié)石的治療目的是:徹底清除結(jié)石、治療尿路感染、保護(hù)腎功能和預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。增加尿液枸椽酸鹽濃度有利于預(yù)防泌尿系結(jié)石。減少尿中草酸鈣的排泄量對預(yù)防結(jié)石的形成尤為重要。對于因為泌尿系先天性畸形梗阻所致尿路結(jié)石,首選開放手術(shù)(或腹腔鏡手術(shù))矯正尿路畸形。 直徑小于3mm的小兒遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石大多數(shù)可自行排出體外,直徑直4mm或更大的遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石可能需要腔鏡治療。體外沖擊波碎石已成為小兒上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的首選方法。輸尿管鏡和體外沖擊波碎石對直徑在4mm~15mm的輸尿管結(jié)石治愈率較高。,34,,①體外沖擊波碎石(SWL) 兒童輸尿管彈性好加之活動量大,排石較成人快。 ②輸尿管鏡技術(shù)(URS) 多數(shù)患兒需要行輸尿管擴(kuò)張,單次治療結(jié)石清除率為80%左右,中下段輸尿管結(jié)石清除率可達(dá)100%。約有10%的患兒需要行二次治療,造成治療失敗的主要原因是結(jié)石移位。早期并發(fā)癥主要是血尿、腎絞痛,嚴(yán)重并發(fā)癥是輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、尿外滲和輸尿管狹窄。術(shù)后多主張放置5Fr雙“J”管或3~5Fr輸尿管導(dǎo)管引流,目前適合小兒使用的輸尿管鏡有6.9/7.2Fr硬性輸尿管鏡與5Fr軟性輸尿管鏡,對于年齡較大小兒,也可采取8.0/9.8Fr輸尿管鏡。 ③經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL) 經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)一般多應(yīng)用于較大腎結(jié)石(結(jié)石大于20mm)或鹿角形結(jié)石的治療,也是一項治療小兒上尿路結(jié)石安全有效的技術(shù),但較少用于小兒輸尿管結(jié)石治療。對于結(jié)石大于25mm,輸尿管鏡取石失敗又拒絕開放手術(shù)、保留有腎造瘺管的輸尿管殘余結(jié)石患者,PNL是可以選擇的治療方法。,35,,㈢胱氨酸結(jié)石 輸尿管的胱氨酸結(jié)石是由腎胱氨酸結(jié)石引起。腎胱氨酸結(jié)石少見(約占腎結(jié)石的1%~3%),為先天性腎小管缺陷性所致,由于腎小管對胱氨酸、賴氨酸的再吸收不良,上述氨基酸經(jīng)尿排出,其中胱氨酸溶解度最低,故易形成結(jié)石。此病多見于兒童?;颊叱T谀贻p時就存在泌尿系結(jié)石,且有復(fù)發(fā)傾向,常反復(fù)接受手術(shù)治療。胱氨酸尿癥的患者出現(xiàn)腎功能不全的風(fēng)險隨時間遷移會逐漸升高。輸尿管的胱氨酸結(jié)石診斷上主要根據(jù)腎胱氨酸結(jié)石病史,同時出現(xiàn)輸尿管結(jié)石一般癥狀。尿液分析往往可以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)胱氨酸尿。影像學(xué)檢查如B超、KUB、IVU和CT等有助于結(jié)石的發(fā)現(xiàn)。 治療上主要有腔內(nèi)碎石治療和藥物溶石治療。由于其含有豐富的蛋白基質(zhì)和均勻的結(jié)構(gòu),因此SWL無法擊碎純的胱氨酸結(jié)石。目前主要的碎石治療以輸尿管腔內(nèi)碎石技術(shù)為主,其中以輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石最為常用,碎石效率高。 藥物溶石可用于結(jié)石的治療或于SWL、PNL、URS和開放性手術(shù)取石后的輔助治療。在強調(diào)堿化尿液的同時,可采用0.3或0.6 mol/L 氨基丁三醇溶液 (THAM-E,pH值為8.5~9.0)和(或)乙酰半胱氨酸進(jìn)行局部灌注溶石治療。經(jīng)皮行介入溶石治療配合其他碎石手段也可達(dá)到較滿意的結(jié)石清除效果。大量、均勻的飲水、堿化尿液和限制蛋氨酸的攝入是治療和預(yù)防胱氨酸結(jié)石的有效方法。同時服用抗胱氨酸藥物如α-巰丙酰甘氨酸、青霉胺、乙酰半胱氨酸等在一定程度上也可預(yù)防胱氨酸結(jié)石的形成。,36,,,胱氨酸結(jié)石病的藥物治療方案,37,,㈣尿酸結(jié)石 尿酸是機體核酸分解代謝中嘌呤代謝的終產(chǎn)物。不同原因所致的高血尿酸或(和)高尿尿酸容易形成尿酸結(jié)石。其形成的重要原因包括肉類食物攝入過多或機體分解代謝升高(如腫瘤患者)、內(nèi)生性尿酸過高(如痛風(fēng)患者)導(dǎo)致尿酸排泄增加以及患者尿液酸度增加等等,pH值往往低于正常人群(pH=6)。而持續(xù)的尿液低pH值、尿酸的高排泄和尿量較少是促發(fā)尿酸結(jié)石形成的三個主要危險因素。 典型的尿酸結(jié)石可以透過X線。CT可以顯示在普通平片上透X線的尿酸結(jié)石,并可與含鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石相鑒別。而對尿酸結(jié)石行B超檢查則可見高回聲區(qū)并伴聲影。因此,CT 和B超對尿酸結(jié)石的診斷很有幫助。對于KUB檢查陰性,而尿路造影可見充盈缺損,經(jīng)B超和(或)CT檢查證實充盈缺損為結(jié)石所致,結(jié)合實驗室檢查尿呈酸性、尿沉渣發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶等,尿酸結(jié)石基本可以診斷。最后的確診還需結(jié)石成分分析。 SWL已成為尿酸結(jié)石的重要治療方法,殘余結(jié)石可通過口服堿化尿液藥物如碳酸氫鈉、枸椽酸鉀或友來特等溶解排出。“THAM-E”是一種有機胺緩沖液堿化劑,用于對尿酸結(jié)石的灌注溶石治療。保守治療的患者采取藥物治療可促進(jìn)結(jié)石的分解、預(yù)防尿酸結(jié)石的復(fù)發(fā)和提高沖擊波碎石的結(jié)石清除率。對于需手術(shù)治療的患者,輸尿管鏡技術(shù)是非常有效的治療方法。 尿酸結(jié)石的預(yù)防主要是去除上述的三大危險因素。尿酸結(jié)石在pH6 時便能逐漸溶解,可通過口服堿化劑達(dá)到目的。因此純尿酸結(jié)石是惟一可通過口服堿化劑而完全溶解的尿路結(jié)石。在溶石治療方面,尿酸結(jié)石的療效最好,胱氨酸結(jié)石次之,含鈣結(jié)石最差。溶石的原則是盡量去除上述三大危險因素。尿液pH值應(yīng)該提高到6.5以上,推薦為6.5~7.2之間。pH7雖能加速溶石進(jìn)程,但有致磷酸鹽結(jié)石風(fēng)險,應(yīng)予避免。24小時尿量至少應(yīng)達(dá)到2000~2500ml,24小時的尿酸排泄總量應(yīng)低于4mmol。推薦使用枸櫞酸鉀來堿化尿液??诜蹤此徕洝㈣蹤此徕c、碳酸氫鈉等藥物使pH值限定在6.5-7.0之間可以降低外科干預(yù)的機率。,38,,,尿酸結(jié)石患者的藥物治療方案,,39,,㈤輸尿管結(jié)石合并感染 輸尿管結(jié)石梗阻引發(fā)腎積水、感染,嚴(yán)重時可導(dǎo)致腎積膿或者輸尿管積膿、尿膿毒血癥(感染性休克),甚至危及生命。約1/4的尿膿毒血癥患者其泌尿道內(nèi)存在明確的感染灶,死亡率約20%-42%。因此,需要重視及時、正確處理輸尿管結(jié)石合并感染。 1.立即行尿液培養(yǎng)及藥敏試驗(如體溫升高,還應(yīng)同時行血液培養(yǎng)),先應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療,待培養(yǎng)結(jié)果出來后再改用敏感抗生素。 2.及時進(jìn)行尿液引流??上饶嫘胁迦胼斈蚬苤Ъ芄芤髂蛞海缒嫘胁迦胼斈蚬苤Ъ芄苁?,或者引流效果不佳,可行經(jīng)皮腎穿刺置管引流。臨床實踐證明,此兩種方法引流效果相同。 3.待感染控制后,再行碎石或者取石。 4.對于比較復(fù)雜的病例:不去除結(jié)石感染很難控制,而又因為有感染存在,去除結(jié)石比較困難。對于這類病例,術(shù)前應(yīng)選擇敏感抗生素,進(jìn)行數(shù)天的積極抗感染治療,以盡可能減少敗血癥的發(fā)生率。,40,,5.當(dāng)尿路感染并出現(xiàn)發(fā)熱或者體溫降低、外周血白細(xì)胞升高或者降低、心動過速、呼吸急促等情況時,表明已發(fā)生尿膿毒血癥;如同時合并低血壓、血流灌注異常等,表明感染性休克發(fā)生,此時應(yīng)緊急處理。處理原則:①復(fù)蘇、支持治療:擴(kuò)容,選擇性應(yīng)用血管活性藥物,穩(wěn)定血壓,維持呼吸道通暢。使中心靜脈壓達(dá)到:8~12mmHg,尿量:0.5ml/(Kg.h)以上,以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。②積極抗感染治療:留取標(biāo)本后,立即靜脈途徑應(yīng)用經(jīng)驗性的抗菌藥物治療。待培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗出來后,即更改為敏感抗生素。③控制合并因素;進(jìn)行尿路有效引流(如放置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺),確保引流管通暢。 ④糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。,41,,㈥輸尿管結(jié)石合并急性腎衰 雙側(cè)輸尿管結(jié)石同時梗阻、孤立腎輸尿管結(jié)石梗阻、一側(cè)腎功能嚴(yán)重受損,對側(cè)輸尿管結(jié)石急性梗阻或者一側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻并發(fā)對側(cè)輸尿管反射性痙攣等均可引起少尿、無尿,導(dǎo)致急性腎衰,繼發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿失衡,體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂,甚至危及生命。因此,輸尿管結(jié)石合并急性腎衰是泌尿外科臨床上的嚴(yán)重急癥之一,需緊急處理。 處理原則是盡早解除梗阻,引流尿液,改善腎功能。輸尿管逆行插管是最簡單的方法,插管成功率為77. 8%。逆行插管同經(jīng)皮腎造瘺一樣,只能暫時引流尿液,無法碎石取石。開放手術(shù)取石雖可去除結(jié)石解除梗阻,但手術(shù)創(chuàng)傷大,急性腎功能衰竭病人體質(zhì)差,耐受性低,手術(shù)風(fēng)險大,尤其對雙側(cè)輸尿管結(jié)石、一側(cè)輸尿管不同層面多發(fā)結(jié)石及以往有輸尿管開放手術(shù)史者,手術(shù)方案的選擇和實施更加困難。 隨著輸尿管鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展,輸尿管鏡碎石技術(shù)由于可以去除結(jié)石,目前已逐漸應(yīng)用于輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性腎衰的緊急治療,碎石術(shù)后常規(guī)留置雙J管,可起到內(nèi)引流和內(nèi)支架的雙重作用。但是需要注意適應(yīng)癥的選擇,以下情況不適合首選輸尿管鏡碎石術(shù):①全身中毒癥狀嚴(yán)重,并發(fā)心功能衰竭,血BUN28.9mmol/L、Cr450.8μmol/L、血鉀6.5mmol/L者,應(yīng)先行血液透析1-2次,待全身情況改善后再手術(shù)。②結(jié)石伴嚴(yán)重感染,尤其免疫力低下者,應(yīng)首選傳統(tǒng)方法如膀胱鏡逆行插管引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流,待感染控制后,再處理結(jié)石。,42,- 1.請仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預(yù)覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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