2016年心血管病指南要點(diǎn)及解讀WORD版
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..2016 年心血管病指南要點(diǎn)及解讀中國(guó)指南1. 中國(guó)成人血脂異常防治指南2. 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016 )3. 冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的處理策略專(zhuān)家共識(shí)歐洲指南1. 歐洲血脂異常管理指南2. 歐洲房顫管理指南3. 歐洲腫瘤治療與心血管毒性立場(chǎng)聲明4. 歐洲心血管病預(yù)防指南5. 歐洲心衰管理指南6. 歐洲新型口服抗凝藥指導(dǎo)更新7. 冠心病和/ 或房顫患者出血后抗栓治療 ESC 專(zhuān)家共識(shí)8. ESH 高血壓伴心率增快患者管理聲明美國(guó)指南1. ACS 血運(yùn)重建適用標(biāo)準(zhǔn)..2. STS 房顫外科消融臨床指南3. ACC/AHA 預(yù)防心源性猝死的臨床績(jī)效與質(zhì)量指標(biāo)文件4. ACC/AHA 成人房顫/房撲患者臨床績(jī)效與質(zhì)量指標(biāo)文件5. AHA/ACC/AGC 老年人心血管病管理知識(shí)缺口科學(xué)聲明6. ACC/AHA 冠心病雙聯(lián)抗血小板治療療程指南更新..新版中國(guó)成人血脂異常防治指南白1. 血脂與脂蛋白血脂是指血清中膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)和類(lèi)脂(如磷脂)等的總稱(chēng),與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG。在人體內(nèi)膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯形式存在;TG是甘油分子中3個(gè)羥基被脂肪酸酯化形成。血脂不溶于水,必須與載脂蛋白(Apo)結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液,被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。脂蛋白分為乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。此外還有脂蛋白(a)[Lp(a)]。各類(lèi)脂蛋白物理特性、主要成分、來(lái)源和功能如表1。表1.脂蛋白的特性和功能2. 血脂檢測(cè)項(xiàng)目臨床上血脂檢測(cè)基本項(xiàng)目為T(mén)C、TG、LDL-C和HDL-C。其他血脂項(xiàng)目如ApoA1、ApoB和Lp(a)的臨床應(yīng)用價(jià)值也日益受到關(guān)注。3. 血脂適合水平和異常切點(diǎn)..血脂異常的主要危害是增加ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)。本指南對(duì)我國(guó)人群血脂成分合適水平及異常切點(diǎn)的建議(表2)基于多項(xiàng)對(duì)不同血脂水平中國(guó)人群ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)的長(zhǎng)期觀察性研究結(jié)果,包括不同血脂水平對(duì)研究人群10年和20年ASCVD累積發(fā)病危險(xiǎn)的獨(dú)立影響;也參考了國(guó)際多部血脂相關(guān)指南對(duì)血脂成分合適水平的建議及其依據(jù)。需要強(qiáng)調(diào),這些血脂合適水平和異常切點(diǎn)主要適用于ASCVD一級(jí)預(yù)防目標(biāo)人群。表2.中國(guó)ASCVD 一級(jí)預(yù)防人群血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn)[mmol/L(mg/dl)]4.血脂異常分類(lèi)血脂異常通常指血清中膽固醇和(或)TG水平升高,也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常。分類(lèi)較繁雜,最簡(jiǎn)單的有病因分類(lèi)(繼發(fā)性高脂血癥和原發(fā)性高脂血癥)和臨床分類(lèi)二種,最實(shí)用的是臨床分類(lèi)(表3)。表3.血脂異常的臨床分類(lèi)5.血脂異常檢查早期檢出血脂異常個(gè)體,監(jiān)測(cè)其血脂水平變化,是有效實(shí)施ASCVD防治措施的重要基礎(chǔ)。健康體檢也是檢出血脂異?;颊叩闹匾緩健榱思皶r(shí)發(fā)現(xiàn)血脂異常,建議20~40歲成年人至少每 5年測(cè)量 1次血脂;建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測(cè)血..脂;ASCVD患者及其高危人群應(yīng)每3~6個(gè)月測(cè)定1次血脂。因ASCVD住院患者應(yīng)在入院時(shí)或入院24h內(nèi)檢測(cè)血脂。血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為:(1)有ASCVD病史者;(2)存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙)的人群;(3)有早發(fā)性心血管病家族史者(指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患缺血性心血管?。┗蛴屑易逍愿咧Y患者;(4)皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。6.總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)ASCVD 發(fā)病危險(xiǎn)采取不同強(qiáng)度干預(yù)措施是血脂異常防治的核心策略??傮w心血管危險(xiǎn)評(píng)估是血脂異常治療決策的基礎(chǔ);評(píng)估應(yīng)按照推薦流程進(jìn)行;年齡低于55歲人群應(yīng)關(guān)注心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)。圖1.ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估流程圖..7.血脂異常治療原則1)臨床應(yīng)根據(jù)個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)程度決定是否啟動(dòng)藥物調(diào)脂治療(I/A)。2)推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)(I/A),而非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶(IIa/B)。3)調(diào)脂治療需要設(shè)定目標(biāo)值(I/C)。不同危險(xiǎn)人群需要達(dá)到的LDL-C/非-HDL-C 目標(biāo) 值有很大不同(表4,I/B)。表4.不同ASCVD危險(xiǎn)人群降LDL-C/ 非HDL-C治療達(dá)標(biāo)值4)如果LDL-C基線(xiàn)值較高,現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后難以使 LDL-C降至基本目標(biāo)值,則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)( IIa/B)。臨床上也有部分極高?;颊週DL-C基線(xiàn)值已在基本目標(biāo)值以?xún)?nèi),這時(shí)可將其 LDL-C從基線(xiàn)值降低30%左右(I/A)。非-HDL-C目標(biāo)值比LDL-C目標(biāo)值約高0.8mmol/L(30mg/dl)。不同危險(xiǎn)人群非-HDL-C 治療目標(biāo)值見(jiàn)表 4(I/B)。5)為了調(diào)脂達(dá)標(biāo),臨床應(yīng)首選他汀類(lèi)調(diào)脂藥物(I/A)。建議臨床依據(jù)患者血脂基線(xiàn)水平起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀,根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量,若膽固 醇水平不達(dá)標(biāo),與其他調(diào)脂藥物(如依折麥布)聯(lián)合應(yīng)用可獲得安全有效的調(diào)脂效果(I/B)。6)無(wú)論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療,都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式(I/A)。良好的生活方式包括堅(jiān)持心臟健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遠(yuǎn)離煙草和保持理想體重。生活方式干預(yù)是一種最佳成本效益比和風(fēng)險(xiǎn)獲益比的治療措施。8.治療性生活方式改變..表5.生活方式改變基本要素9.調(diào)脂藥物治療他汀類(lèi)藥物是血脂異常藥物治療的基石;推薦將中等強(qiáng)度他汀作為中國(guó)血脂異常人群的常用藥物;他汀不耐受或膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者、或嚴(yán)重混合型高脂血癥者,應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用;注意觀察調(diào)脂藥物的不良反應(yīng)。對(duì)于中等強(qiáng)度他汀治療膽固醇水平不達(dá)標(biāo)或不耐受者,可考慮中/低強(qiáng)度他汀與依折麥布聯(lián)合治療(I/B)。表6.他汀類(lèi)藥物降膽固醇強(qiáng)度10.血脂異常治療的其他措施脂蛋白血漿置換、肝移植、部分回腸旁路手術(shù)和門(mén)腔靜脈分流術(shù)作為輔助治療措施用于家族性高膽固醇血癥(FH)患者。脂蛋白血漿置換效果肯定。11.特殊人群血脂異常的管理..高血壓、糖尿病等人群的血脂管理,同樣遵循在ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上結(jié)合伴隨疾病特點(diǎn)開(kāi)展血脂個(gè)性化管理。對(duì)于非心原性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者, 無(wú)論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù),均推薦給予他汀類(lèi)藥物長(zhǎng)期治療,以減少卒中和心血管事件危險(xiǎn)(I/A)。若患者基線(xiàn)LDL-C≥2.6mmol/L(100mg/dl),他汀類(lèi)藥物治療效果證據(jù)明確;而基線(xiàn)LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)時(shí),目前尚缺乏臨床證據(jù)。顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%~99%)導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者,推薦目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C<1.8mmol/L(70mg/dl)( I/B)。中國(guó) PCI 指南 2016 解讀一. 優(yōu)化早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)由于 EuroSCORE 評(píng)分過(guò)高地估計(jì)了血運(yùn)重建的死亡風(fēng)險(xiǎn),新指南用 EuroSCORE II 評(píng)分替代了 EuroSCORE 評(píng)分。此外,新指南中還新增了 SYNTAX II 評(píng)分。該評(píng)分在預(yù)測(cè)左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率方面,要優(yōu)于單純的 SYNTAX 評(píng)分。二. 血運(yùn)重建更強(qiáng)調(diào)證據(jù)并注重實(shí)用1. 優(yōu)化穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD)患者血運(yùn)重建的推薦,低中?;颊?PCI 推薦級(jí)別增高。新指南建議,以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。當(dāng)狹窄≥90%時(shí),可直接干預(yù);當(dāng)狹窄<90%時(shí),應(yīng)對(duì)有缺血證據(jù)、或 FFR≤0.8 的病變進(jìn)行干預(yù)。對(duì)合并左主干和(或)前降支近端病變、多支血管病變患者,根據(jù) SYNTAX 評(píng)分..(I,B)和 SYNTAX II 評(píng)分( IIa,B) ,評(píng)估中遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn),選擇合適的血運(yùn)重建策略。2. 極高危非 ST 段抬高型冠狀動(dòng)脈綜合征患者 2h 內(nèi)緊急造影推薦級(jí)別升高。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克、頑固性心絞痛、危及生命的心律失常或心臟驟停、心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥、急性心力衰竭伴難治性心絞痛和 ST 段改變、再發(fā)心電圖 ST-T 動(dòng)態(tài)演變,尤其是伴有間歇性 ST 段抬高的患者,均推薦在 2 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影(I,C) 。3. 推薦 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者而無(wú)法及時(shí)行 PCI 時(shí)在 30 min 內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療。成功溶栓后行常規(guī) PCI,補(bǔ)救性 PCI 推薦級(jí)別增加。如預(yù)計(jì)首次醫(yī)療接觸(FMC)至 PCI 的時(shí)間延遲>120 min,對(duì)有適應(yīng)證的患者,應(yīng)于 30 min 內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療(I ,A) 。推薦多支病變 STEMI 患者開(kāi)通非梗死動(dòng)脈。三. 新增 PCI 術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦1. 手術(shù)入路:優(yōu)選橈動(dòng)脈徑路。股動(dòng)脈徑路是 PCI 的經(jīng)典徑路,但隨著技術(shù)的發(fā)展,目前在我國(guó)大多選擇經(jīng)橈動(dòng)脈徑路(血管相關(guān)并發(fā)癥少,患者痛苦少) ,應(yīng)作為首選推薦(I,A) 。特殊情況下,可酌情選擇其他事宜的血管徑路,如尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等。2. 輔助技術(shù):推薦運(yùn)用血管內(nèi)超聲(IVUS) 、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)( FFR)或光學(xué)相干斷層掃描(OCT)幫助決策。推薦采用 IVUS 指導(dǎo)有助于查明支架失敗原因(IIa,C) 。對(duì)于選擇性患者(無(wú)保護(hù)左主干、三支、分叉、慢性閉塞性病變及支架內(nèi)再狹窄病變等) ,推薦 IVUS 指導(dǎo)的優(yōu)化支架置入(IIa,B) 。..對(duì)于沒(méi)有缺血證據(jù)的 SCAD 患者,推薦對(duì)冠脈動(dòng)脈造影目測(cè)直徑狹窄 50%~90%的病變行 FFR 評(píng)估。OCT 對(duì)于診斷血栓、造影未識(shí)別的板塊破裂以及支架膨脹不良的價(jià)值優(yōu)于IVUS(IIa ,C) 。對(duì)于選擇性患者,OCT 可以又換支架置入(IIb,C) 。3. 支架選擇:高再發(fā)缺血風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)優(yōu)選新一代藥物洗脫支架(DES) 。指南首次推薦以下患者優(yōu)選新一代 DES:1) 臨床情況:NSTE-ACS、SETMI 直接 PCI、冠心病合并糖尿病、冠心病河濱慢性腎臟疾?。?)病變情況:開(kāi)口處病變、靜脈橋血管 PCI、支架內(nèi)再狹窄病變;3)左主干合并分叉病變和慢性完全閉塞(CTO )病變,優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代 DES,以降低再狹窄率。4. 對(duì)于一些其他術(shù)中操作,如藥物洗脫球囊、血栓抽吸裝置、冠脈斑塊旋磨術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等做了相應(yīng)推薦。四. 抗栓治療NSTE-ACS 抗血小板治療優(yōu)選替格瑞洛(I,B) ,抗凝治療比伐盧定推薦級(jí)別上升(I,A) 。五. 細(xì)化 PCI 術(shù)后管理及隨訪內(nèi)容1. 對(duì)某些特定患者(從事危險(xiǎn)行業(yè),如飛行員、駕駛員、潛水員、競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員等;需..參與高耗氧量娛樂(lè)活動(dòng);猝死復(fù)蘇;未完全血運(yùn)重建;PCI 過(guò)程復(fù)雜;合并糖尿病;多支病變術(shù)后非靶血管仍有中等程度狹窄) ,建議早期復(fù)查冠脈造影或 CTA(IIa,C) 。2. PCI 術(shù)后> 2 年的患者應(yīng)常規(guī)行負(fù)荷試驗(yàn)(IIb,C) 。3. 負(fù)荷試驗(yàn)提示中高危(低負(fù)荷出現(xiàn)缺血、試驗(yàn)早期出現(xiàn)缺血發(fā)作、多區(qū)域的室壁運(yùn)動(dòng)異?;蚩赡娴墓嘧⑷睋p)的患者應(yīng)復(fù)查冠脈造影(I,C) 。4. 高危患者(如無(wú)保護(hù)左主干狹窄) PCI 后無(wú)論有無(wú)癥狀,術(shù)后 3~12 個(gè)月復(fù)查冠脈造影(IIb,C) 。5. 康復(fù)治療:包括運(yùn)動(dòng)、合理膳食、戒煙、心理調(diào)整和藥物治療。ACS 患者 PCI 治療后應(yīng)實(shí)施以合理運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)治療(IIa,A) 。6. 對(duì)冠心病患者,無(wú)論何種類(lèi)型,均推薦長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)< 1.8 mmol/L(I,A) 。冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄專(zhuān)家共識(shí)要點(diǎn)一.篩查在動(dòng)脈粥樣硬化高危人群(老年、高血壓、吸煙、高血脂、糖尿病、早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史)中,本共識(shí)推薦如下。..(1)已確診為冠心病的患者,行頸動(dòng)脈區(qū)聽(tīng)診和頸動(dòng)脈超聲檢查,如有明確的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),需進(jìn)一步行無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查,必要時(shí)行頸動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重、部位越多,頸動(dòng)脈檢查越迫切。(2)已確診為頸動(dòng)脈狹窄的患者,問(wèn)診有無(wú)冠心病病史,并行心電圖檢查;可疑患者如無(wú)禁忌,建議行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖和/或冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影(CTA)檢查。如有明確的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),行冠狀動(dòng)脈造影檢查。頸動(dòng)脈和外周動(dòng)脈狹窄程度越重、部位越多的患者,行冠狀動(dòng)脈檢查越迫切。二.總體治療策略冠心病和頸動(dòng)脈狹窄并存的情況下,對(duì)其中之一進(jìn)行治療時(shí),有可能引發(fā)另一部分的并發(fā)癥,導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此,如何合理處理并存病變,減少并發(fā)癥是臨床工作的迫切需要?;谝寻l(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐中遵循的共識(shí),根據(jù)病情和病變程度建議如下。(1)病情平穩(wěn),藥物治療下無(wú)癥狀發(fā)作或偶有輕度癥狀發(fā)作,如狹窄病變程度不重,可以臨床隨訪觀察,3~6 個(gè)月復(fù)查一次;如狹窄病變程度較重,應(yīng)擇期行血管重建治療。(2)病情不平穩(wěn),藥物治療下癥狀反復(fù)發(fā)作或加重,應(yīng)該盡快行血管重建治療。如以冠心病的癥狀為主,應(yīng)先行冠狀動(dòng)脈血管重建治療;如以頸動(dòng)脈狹窄的癥狀為主,應(yīng)先行頸動(dòng)脈血管重建治療;如二者均不穩(wěn)定,可考慮同期血管重建。三.冠心病和頸動(dòng)脈狹窄血管重建的次序和術(shù)式選擇1. 對(duì)適合 PCI 和頸動(dòng)脈支架指征者一般先行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI) ,病情穩(wěn)定后擇期行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS ) ,時(shí)間間隔 3 天以上為宜;如 PCI 后有并發(fā)癥,要待到并發(fā)癥穩(wěn)定或治愈后方可考慮 CAS;如果病情允許或者病情需要,如病變簡(jiǎn)單,技術(shù)可靠,同期介入并非禁忌。2. 冠心病患者的病情和冠狀動(dòng)脈病變的解剖有 PCI 指征,頸動(dòng)脈狹窄只符合 CEA 指征者。..對(duì)于擬行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)患者,如明確有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄需要 PCI 治療,建議先行 PCI,擇期行 CEA。因 PCI 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小,不對(duì) CEA 術(shù)前患者顱內(nèi)血流產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響。即使無(wú)明顯冠心病癥狀,也推薦常規(guī)行冠狀動(dòng)脈影像檢查,一旦發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄,需先予 PCI,再行 CEA。如先行 CEA 再擇期 PCI,雖可避開(kāi)兩次手術(shù)間的抗凝抗血小板橋接問(wèn)題,但已有許多研究表明,這一策略增加心臟事件風(fēng)險(xiǎn),不推薦采用。是否可以同期行 PCI 加 CEA 雜交手術(shù)尚不清楚,一般認(rèn)為,這兩種術(shù)式在抗血小板治療和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響上均有沖突,相互有不利影響,因此不推薦。3. 冠心病患者的病情和冠狀動(dòng)脈病變的解剖符合 CABG 指征,頸動(dòng)脈狹窄有 CAS 指征,也符合 CEA 指征者。本共識(shí)認(rèn)為,冠脈旁路移植術(shù)(CABG)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大,因在全麻下無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否發(fā)生腦卒中,故先 CABG 再擇期頸動(dòng)脈血管重建可能增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn),不建議采用。如先行 CEA 再擇期 CABG,雖可避開(kāi)兩次手術(shù)間的抗凝抗血小板橋接問(wèn)題,但已有許多研究顯示,這種策略增加心臟事件,不建議采用。如同期行 CEA+CABG,既可避開(kāi)二次手術(shù)間的抗凝抗血小板橋接問(wèn)題,又可同期治療并存的狹窄,在有經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)可靠的團(tuán)隊(duì),有可能達(dá)到較好的結(jié)果,但這種策略創(chuàng)傷加大,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),多數(shù)中心并不具備這樣的條件和實(shí)力,勉強(qiáng)采用反而增加不良事件。如先行 CAS 再擇期 CABG,雖面臨二次手術(shù)間的抗凝抗血小板橋接問(wèn)題,但已有許多研究顯示,這種策略不顯著增加心臟事件,可減少腦卒中事件,相對(duì)安全可行,建議采用。一般建議兩手術(shù)間隔至少 1 周,但也不宜超過(guò) 2 個(gè)月。同期行 CAS+CABG,往往只用于病變重、病情無(wú)法穩(wěn)定的患者。四.抗凝抗血小板策略..抗血小板治療是血管重建圍術(shù)期藥物治療的關(guān)鍵,能夠有效減低動(dòng)脈栓塞事件,但不同術(shù)式之間的抗栓橋接有爭(zhēng)議,因此需要達(dá)成共識(shí)。根據(jù)血管重建的干預(yù)方式,可分為以下幾種情況。1. PCI+CASPCI 的抗栓治療強(qiáng)于 CAS,本共識(shí)推薦 PCI+CAS 患者的抗栓治療策略參照單純 PCI的抗栓治療,即 PCI 術(shù)前阿司匹林≥300 mg,氯吡格雷≥300 mg,PCI 術(shù)后阿司匹林(100 mg,qd)+氯吡格雷(75 mg,qd)≥6 個(gè)月,阿司匹林(100 mg,qd )終生服用,CAS 期間阿司匹林+氯吡格雷劑量維持不變。2. PCI+CEA阿司匹林可顯著降低 CEA 患者圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪時(shí)腦卒中、心肌梗死及死亡的發(fā)生率,指南推薦 CEA 術(shù)前應(yīng)使用阿司匹林抗血小板治療。3. CAS+CABG目前 AHA 指南建議 CABG 術(shù)前應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林,而且術(shù)后 6 小時(shí)內(nèi)應(yīng)恢復(fù)使用。同期 CAS+CABG 不存在間隔期,推薦 CAS 術(shù)前應(yīng)用阿司匹林( 100 mg,qd)≥2 天,CABG 術(shù)后加用低分子肝素抗凝(100 U/kg,q12h)3 天,盡早恢復(fù)阿司匹林(100 mg,qd)+氯吡格雷(75 mg,qd)≥3 個(gè)月,阿司匹林(100 mg)終生服用。分期 CAS+CABG 時(shí),抗栓策略為 CAS 術(shù)前阿司匹林( 100 mg,qd)+氯吡格雷(75 mg,qd)≥2 天,CABG 術(shù)前停用氯吡格雷(擇期 CABG,術(shù)前≥5 天停用;緊急CABG,術(shù)前1 天停用) ,CABG 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝(100 U/kg,q12h)3 天,盡早恢復(fù)阿司匹林(100 mg,qd)+ 氯吡格雷(75 mg,qd)≥3 個(gè)月,阿司匹林(100 mg,qd)終生服用。4. CEA+CABG..本共識(shí)推薦對(duì)于 CEA+CABG 的患者,圍手術(shù)期均應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療。..歐洲血脂異常管理指南歐洲血脂管理指南要點(diǎn)一覽1. 通過(guò)調(diào)整生活方式或藥物治療預(yù)防心血管疾病(CVD)具有一定的成本效益,影響因素包括基線(xiàn)心血管危險(xiǎn)水平、藥物治療和參加改善生活方式項(xiàng)目的花費(fèi)、報(bào)銷(xiāo)幅度和預(yù)防策略的實(shí)施情況。2. 指南建議,40 歲以上男性和 50 歲以上女性(或絕經(jīng)后),應(yīng)進(jìn)行血脂譜篩查。危險(xiǎn)是多種因素相互作用的結(jié)果,因此,可使用 SCORE(Systemic Coronary Risk Estimation)評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估 CVD 危險(xiǎn)和預(yù)防的必要性。3. 既往 CVD 患者或 SCORE 評(píng)估 10 年致死性 CVD 風(fēng)險(xiǎn)≥10%者,或糖尿病合并靶器官損傷(或存在吸煙等主要危險(xiǎn)因素)者,以及慢性腎病合并腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR )1.0 mmol/L(40 mg/dl)的男性,HDL-C1.2 mmol/L(48 mg/dl)的女性,其風(fēng)險(xiǎn)較低。同樣,未推薦甘油三酯的管理目標(biāo),但甘油三酯5 mmol/L(190 mg/dl)、兒童 LDL-C4 mmol/L(150 mg/dl),或近親早發(fā) CVD 者,應(yīng)考慮家族性高膽固醇血癥,并建議家族篩查。家族性患者應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療,可考慮聯(lián)合使用依折麥布。11. 沒(méi)有其他適應(yīng)證的心衰患者,不建議降膽固醇治療;無(wú)其他適應(yīng)證的主動(dòng)脈瓣狹窄患者,同樣不推薦降膽固醇治療。12. 在 3~5 期慢性腎?。?CKD)患者中,非透析依賴(lài)性 CKD 患者,應(yīng)接受他汀或他汀聯(lián)合依折麥布治療。透析依賴(lài)性 CKD 患者無(wú)其他適應(yīng)證時(shí),不推薦他汀治療。..2016 年 ESC 房顫管理指南1. 房顫分類(lèi)新指南對(duì)于房顫的分類(lèi)沿用了之前的方法,將房顫分為初次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫和永久性房顫五大類(lèi)。此外,還將房顫進(jìn)行了相應(yīng)的臨床分型,分為繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫、局灶性房顫、多基因房顫、術(shù)后房顫、二尖瓣狹窄和人工心臟瓣膜相關(guān)房顫、運(yùn)動(dòng)員房顫和單基因房顫等類(lèi)型。房顫的癥狀分級(jí)仍然推薦采用 EHRA 分級(jí),但分級(jí)內(nèi)容有所變化,將 2 級(jí)細(xì)分為2a 級(jí)和 2b 級(jí)。其中 2a 級(jí)是指癥狀輕微,正常體力活動(dòng)不受影響;2b 級(jí)指中度癥狀,正常體力活動(dòng)不受影響,但患者被癥狀發(fā)作困擾。2. 危險(xiǎn)因素與整合管理新指南詳細(xì)論述了房顫相關(guān)危險(xiǎn)因素和合并疾病的處理原則,強(qiáng)調(diào)了房顫危險(xiǎn)因素,如體重、呼吸系統(tǒng)疾病等因素的管理。新指南增加了房顫的整合管理內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)增加患者管理疾病的參與度,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理、臨床決策支持等技術(shù)工具的支持,以及增加所有治療手段的可及性。3. 抗凝治療在具體的治療建議方面,新指南也有相應(yīng)的調(diào)整??鼓委煼矫妫改先匀煌扑]應(yīng)用 CHA2DS2-VASc 評(píng)分作為卒中評(píng)估工具。指南指出,對(duì)于 CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥2 分的男性和≥3 分的女性,推薦口服抗凝藥(OAC )(I,A);對(duì)于 CHA2DS2-..VASc 評(píng)分為 1 分、2 分的患者,可考慮應(yīng)用 OAC(IIa,B )。對(duì)于適宜應(yīng)用新型口服抗凝藥(NOAC)的患者,優(yōu)先推薦 NOAC(I,A)。對(duì)于沒(méi)有其他危險(xiǎn)因素的男性、女性患者,不推薦抗凝或抗血小板治療(III,B )。至于左心耳封堵和外科切除方面,指南推薦左心耳封堵可用于長(zhǎng)期抗凝禁忌的患者(IIb,B );對(duì)于外科堵閉或切除左心耳的患者,仍然推薦長(zhǎng)期抗凝治療(I,B)。4. 導(dǎo)管消融房顫導(dǎo)管消融方面,對(duì)于藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫患者,指南推薦行導(dǎo)管消融(I,A);對(duì)于藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫,導(dǎo)管消融可作為一線(xiàn)治療方案(IIa,B)。持續(xù)性或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者,可考慮導(dǎo)管消融治療( IIa,C)。房顫合并收縮性心衰患者,可考慮導(dǎo)管消融治療(IIa ,C)。消融可采用射頻或冷凍球囊方法,以實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離為目標(biāo)(IIa ,B)。對(duì)于卒中高危患者,即使消融術(shù)后維持竇律,仍應(yīng)接受 OAC 治療(IIa,C)。..癌癥治療與心血管毒性實(shí)踐指南1. 心功能障礙和心力衰竭(1)癌癥患者在接受可能導(dǎo)致心臟損害化療藥物治療前及治療中,應(yīng)定期監(jiān)測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(2)工作組審議推薦將腫瘤患者超聲心動(dòng)圖測(cè)量的 LVEF 正常值下限定義為 50%,這與登記注冊(cè)研究及癌癥患者的試驗(yàn)中常用的心臟毒性定義一致。(3)LVEF 顯著下降(下降10%)但不低于 50%者,應(yīng)反復(fù)評(píng)估治療中及治療后的LVEF 值。(4)LVEF 下降10% 且500ms,或 QTc 延長(zhǎng)60ms,或新發(fā)心律失常者,應(yīng)考慮終止治療或使用其他替代治療。(4)在使用致 QT 間期延長(zhǎng)藥物時(shí),應(yīng)避免尖端扭轉(zhuǎn)型室速、低鉀血癥、極度心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生。(5)可能致 QT 間期延長(zhǎng)的化療藥物,應(yīng)使用最小劑量。5. 高血壓(1)高血壓患者在啟動(dòng)抗癌治療前,應(yīng)按常規(guī)臨床實(shí)踐指南,積極控制血壓,并定期監(jiān)測(cè)。(2)ACEI/ARB 類(lèi)藥物、β 受體阻滯劑和二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑是首選的降壓藥物??紤]到藥物間的相互作用,最好避免使用非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑。(3)若血壓控制不佳,可考慮調(diào)整化療藥物劑量、強(qiáng)化降壓治療或停用 VEGF 抑制劑。一旦血壓達(dá)標(biāo),可重新啟用 VEGF 抑制劑,并逐漸用至最佳治療量。..6. 血栓栓塞性疾?。?)對(duì)于接受抗凝治療的靜脈血栓栓塞癥(VTE)患者,應(yīng)始終權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)期壽命。且隨著時(shí)間的變化,需定期進(jìn)行重新評(píng)估。(2)癌癥是導(dǎo)致 VTE 復(fù)發(fā)的高危因素。因此,從急性期直至癌癥被治愈,都應(yīng)給予抗凝治療。(3)目前臨床證據(jù)表明,新型口服抗凝藥(NOACs)與維生素 K 拮抗劑在預(yù)防 TVE復(fù)發(fā)及出血事件方面,并無(wú)差異。暫無(wú) NOACs 與低分子肝素之間的對(duì)比資料。7. 外周血管疾病和腦卒中(1)推薦運(yùn)用危險(xiǎn)因素評(píng)估、臨床檢查、踝-肱指數(shù)測(cè)量,綜合判斷外周血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)在第 1~2 階段(無(wú)癥狀或僅存在間歇性跛行),需控制危險(xiǎn)因素、定期監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。對(duì)于有癥狀的外周血管疾病,應(yīng)給予抗血小板治療。(3)在嚴(yán)重的外周血管疾病或癌癥治療過(guò)程中,應(yīng)由血液病學(xué)、血管外科、心臟腫瘤等多學(xué)科專(zhuān)家共同決定治療策略。8.肺動(dòng)脈高壓(1)對(duì)于服用可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓增高的抗癌藥物的患者,應(yīng)給予超聲心動(dòng)圖檢查,以發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷加重征象。且每 3~6 個(gè)月復(fù)查一次。(2)當(dāng)懷疑肺動(dòng)脈高壓時(shí),應(yīng)轉(zhuǎn)診至專(zhuān)門(mén)的肺動(dòng)脈高壓診治團(tuán)隊(duì),以評(píng)估右心導(dǎo)管術(shù)的適應(yīng)證。(3)應(yīng)由血液學(xué)、腫瘤學(xué)等多學(xué)科專(zhuān)家共同評(píng)估,繼續(xù)抗癌治療與停止/更換致肺動(dòng)脈高壓藥物之間的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比。..9. 心包疾?。?)急性心包炎目前臨床已較為少見(jiàn),主要與使用蒽環(huán)類(lèi)藥物、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷及博萊霉素等藥物有關(guān),常伴有心包縱隔腫瘤。(2)對(duì)于懷疑化療導(dǎo)致的心包疾病,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是較好的評(píng)判方法,CT 也有所幫助。(3)心包積液的治療藥物主要包括非甾類(lèi)抗炎藥和秋水仙堿。若胸腔積液過(guò)多或?qū)е卵鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí),應(yīng)考慮給予心包穿刺。歐洲心血管病預(yù)防指南1. 心血管危險(xiǎn)評(píng)估●建議對(duì)心血管危險(xiǎn)增高的個(gè)體進(jìn)行系統(tǒng)心血管危險(xiǎn)評(píng)估,即早發(fā) CVD 家族史、家族性高膽固醇血癥、主要心血管危險(xiǎn)因素(如吸煙、血壓高、糖尿病或血脂水平增高),或增加心血管危險(xiǎn)的合并癥(I,C)?!窠ㄗh每 5 年重新評(píng)估一次心血管危險(xiǎn),越接近治療閾值的個(gè)體,需要評(píng)估的次數(shù)越多(I,C)?!衲行裕?0 歲、女性<50 歲,若無(wú)已知的心血管危險(xiǎn)因素,不推薦系統(tǒng)心血管危險(xiǎn)評(píng)估(III,C )。2. 如何評(píng)估心血管危險(xiǎn)●建議>40 歲的成年人用危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)(如 SCORE 評(píng)分)評(píng)估總體心血管危險(xiǎn),除非這些人為高?;驑O高危,如 CVD、糖尿?。ǎ?0 歲)、腎臟疾病或顯著增高的單一危險(xiǎn)因素(I ,C)。..●不建議將常規(guī)評(píng)估循環(huán)或尿液生物標(biāo)志物作為細(xì)化 CVD 危險(xiǎn)分層的手段(III,B)?!癫唤ㄗh將頸動(dòng)脈超聲內(nèi)膜中層厚度(IMT )篩查作為心血管危險(xiǎn)評(píng)估的手段(III,A)。3. 如何進(jìn)行干預(yù)●建議健康的成年人每周至少進(jìn)行 150 分鐘中等強(qiáng)度或 75 分鐘高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),或等效運(yùn)動(dòng)組合(I,A)。●建議低危個(gè)體進(jìn)行運(yùn)動(dòng),不需進(jìn)一步評(píng)估(I ,C )?!窠ㄗh識(shí)別吸煙者,并反復(fù)建議其戒煙,通過(guò)隨訪支持、尼古丁替代療法、伐尼克蘭和 苯丙胺單用,或聯(lián)合使用來(lái)提供幫助(I,A)。●建議將健康飲食作為所有人預(yù)防 CVD 的基石(I,B)?!窠ㄗh健康體重者保持體重。建議超重和肥胖的個(gè)體達(dá)到健康體重(力爭(zhēng)減重)(I,A)?!窠ㄗh心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危患者,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)目標(biāo)值為<1.8 mmol/L(<70 mg/dL),或者 LDL-C 基線(xiàn)水平在 1.8~3.5 mmol/L(70~135 mg/dL)時(shí),至少下降 50%(I ,B )?!窠ㄗh心血管風(fēng)險(xiǎn)高危患者,LDL-C 目標(biāo)值為<2.6 mmol/L(<100 mg/dL),或者LDL-C 基線(xiàn)水平在 2.6~5.1 mmol/L(100~200 mg/dL)時(shí),至少下降 50%(I,B)?!衲挲g<60 歲的高血壓患者,建議血壓<140/90 mmHg (I,B)?!衲挲g>60 歲,且收縮壓(SBP)≥160 mmHg 的患者,建議將 SBP 降至 140~150 mmHg(I,B)?!衲挲g>80 歲,且起始 SBP≥160 mmHg 的患者,若身體和精神狀態(tài)良好,建議將 SBP..降至 140~150 mmHg(I ,B)?!? 型糖尿病患者的血壓目標(biāo)值為<140/85 mmHg,建議部分患者(如并發(fā)癥危險(xiǎn)增高的較年輕患者)的血壓目標(biāo)值<130/80 mmHg,進(jìn)一步降低卒中、視網(wǎng)膜病變和蛋白尿危險(xiǎn)(I ,B)?!? 型糖尿病患者的血壓目標(biāo)值為<130/80 mmHg(I ,B)?!? 級(jí)高血壓患者,無(wú)論心血管危險(xiǎn)程度如何,以及心血管極高危的 1 級(jí)或 2 級(jí)高血壓患者,建議藥物治療(I,B)?!袼兄饕?lèi)別的降壓藥物(如利尿劑、ACEIs,鈣拮抗劑、ARBs 、β 受體阻滯劑)在降壓效果上無(wú)顯著差異,因此,均建議用于降壓治療(I,A)。●腎素 -血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻滯劑建議用于治療合并糖尿病的高血壓患者,尤其是在有蛋白尿或微量白蛋白尿時(shí)(I,B)。●高血壓患者有多種代謝危險(xiǎn)因素時(shí),由于 β 受體阻滯劑和噻嗪類(lèi)利尿劑可增加糖尿病危險(xiǎn),不建議使用(III,B)?!窠ㄗh大多數(shù)非妊娠的 1 型或 2 型糖尿病成年患者的 HbA1c 目標(biāo)值<7.0%(<53 mmol/mol),降低 CVD 及微血管并發(fā)癥危險(xiǎn)(I ,A)?!袢绻颊呖梢阅褪芮覠o(wú)禁忌證,在評(píng)估腎功能后,建議將二甲雙胍作為治療糖尿病的一線(xiàn)用藥(I , B)?!袼心挲g>40 歲的 2 型或 1 型糖尿病患者,建議用降脂藥物(主要是他汀類(lèi)藥物)降低心血管危險(xiǎn)(I,A)。●無(wú) CVD 患者,不建議抗血小板治療,因其增加嚴(yán)重出血危險(xiǎn)(III,B)。4. 實(shí)現(xiàn)用藥和健康生活方式依從性●建議盡最大可能簡(jiǎn)化治療方案,并重復(fù)監(jiān)測(cè)和反饋。若仍存在依從性差的情況,則建..議多重或聯(lián)合行為干預(yù)(I,A)?!窠ㄗh醫(yī)護(hù)人員在遵循健康生活方式上做出榜樣,如工作時(shí)不吸煙、不使用煙草制品等(I,A)。5. CVD 預(yù)防實(shí)施●建議基層醫(yī)療的全科醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)療保健人員,共同參與 CVD 高危患者的預(yù)防工作(I ,C)?!窠ㄗh對(duì)急性事件后、出院前的 CVD 患者實(shí)施預(yù)防策略,包括改變生活方式、管理危險(xiǎn)因素和優(yōu)化用藥,降低死亡和發(fā)病危險(xiǎn)(I,A)。●建議急性冠脈事件或血運(yùn)重建的住院患者,以及心衰患者,參與心臟康復(fù)訓(xùn)練(I,A)。ESC 急慢性心力衰竭診療指南更新要點(diǎn)1.首次提出 LVEF 中間范圍的心力衰竭( HFmrEF)的概念指南明確劃分 LVEF 降低的心力衰竭(HFrEF) 、HFmrEF 和 LVEF 保留的心力衰竭(HFpEF)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HFmrEF 指 LVEF 40~49%,占心力衰竭群體的10~ 20%,在臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖、血液動(dòng)力學(xué)和生物標(biāo)記物有其獨(dú)特的特征;同時(shí)其潛在的治療效果不同,單獨(dú)分為一個(gè)特殊群體有助于進(jìn)一步深入研究這一群體的臨床特點(diǎn)、病理生理機(jī)制及相關(guān)診療方案。2. 調(diào)整 CRT 適應(yīng)證:..指南明確指出,符合下列條件的癥狀性心力衰竭患者,建議 CRT 以改善癥狀、降低發(fā)病率和死亡率:①竇性心律,QRS 間期≥150 ms,QRS 波呈左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB ) (Ⅰ,A ) ,已接受最佳藥物治療,但 LVEF≤35%;②竇性心律,QRS 間期130~149 ms,QRS 波呈 LBBB(Ⅰ ,B),已接受最佳藥物治療,但LVEF≤35%。QRS 間期<130 ms 的患者禁用 CRT。對(duì)于 HFrEF 患者,無(wú)論 NYHA 分級(jí)如何,若存在心室起搏適應(yīng)證或合并高度房室傳導(dǎo)阻滯,建議 CRT 而不是右心室起搏,以降低發(fā)病率;包括心房顫動(dòng)患者。3. 急性心力衰竭診治更新要點(diǎn)指南根據(jù)是否存在充血和低灌注狀態(tài),提出了急性心力衰竭診斷和治療方案的新流程。對(duì)疑似患者,強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療的決策時(shí)間。首要步驟是保證血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,應(yīng)用血漿利尿鈉肽水平(BNP、NT-proBNP 或 MR-proANP)幫助鑒別急性心力衰竭和非心臟原因的急性呼吸困難;迅速應(yīng)用 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部 X 光及心動(dòng)超聲等檢查,評(píng)估和判斷患者的癥狀是否為心臟或非心臟疾病。隨后進(jìn)入“立即處理階段(起病 60~120min) ”,即迅速識(shí)別是否有合并威脅生命的“CHAMP” (C:急性冠脈綜合征, H:高血壓急癥,A:嚴(yán)重心律失常,M :急性機(jī)械并發(fā)癥,P:肺栓塞) ,進(jìn)行針對(duì)性治療或根據(jù)指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化心力衰竭治療。必要時(shí)給予氧氣療法和通氣支持。由于無(wú)創(chuàng)正壓通氣可降低血壓,低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用;應(yīng)用時(shí)需定期監(jiān)測(cè)血壓。指南給予腎臟替代治療的推薦:利尿劑治療失敗的難治性充血性心力衰竭患者,可考慮超濾治療。難治性容量超負(fù)荷和急性腎損傷患者,應(yīng)考慮腎臟替代治療。..4. 強(qiáng)調(diào)心力衰竭的可防和管理的重要性指南還提出預(yù)防或延緩明顯的心力衰竭進(jìn)展,或預(yù)防癥狀出現(xiàn)的建議:關(guān)于慢性心力衰竭的一級(jí)預(yù)防,既往的指南對(duì)降壓治療、應(yīng)用他汀、控制其他危險(xiǎn)因素以及ACEI 與 β 受體阻滯劑的應(yīng)用均已作出了相應(yīng)的推薦。對(duì)于心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng),指南建議:鼓勵(lì)心力衰竭患者進(jìn)行有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng),以改善功能、耐力和癥狀。鼓勵(lì)穩(wěn)定的 HFrEF 患者進(jìn)行有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng),以降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)。建議將心力衰竭患者納入多學(xué)科管理方案,以降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。心衰熱點(diǎn)研究發(fā)布1. 減少心力衰竭患者臨床事件的阿利吉侖研究— —ATMOSPHERE 研究ACEI 與 ARB 的巨大成功之后,人們對(duì)第三種腎素-血管緊張素抑制劑—— 直接腎素抑制劑阿利吉侖充滿(mǎn)了期望。2016 年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)( ACC)公布了最新臨床試驗(yàn) ATMOSPHERE 結(jié)果。該研究納入 7012 例心力衰竭患者,LVEF≤0.35,平均隨訪36.6 個(gè)月,隨機(jī)分為三組。研究結(jié)果顯示:阿利吉侖單藥或與依那普利聯(lián)合均不優(yōu)于依那普利單藥治療;且阿利吉侖組有較高的不良事件發(fā)生率,包括低血壓和低血鉀。有研究者認(rèn)為腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑的獲益是否已經(jīng)達(dá)到了上限;且當(dāng)其用量達(dá)到一定程度后,不良反應(yīng)會(huì)增加,也無(wú)更多獲益。2. 非侵入性肺阻抗指導(dǎo)的治療對(duì)降低充血性心力衰竭住院率—— IMPEDANCE-HF 2016 年 ACC IMPEDANCE-HF 研究納入 256 例 EF 減低的心力衰竭患者,隨訪12 個(gè)月。研究表明,應(yīng)用非侵入性肺阻抗指導(dǎo)的治療,在降低充血性心力衰竭患者 1年及以上住院率方面優(yōu)于常規(guī)治療。但該研究是在兩個(gè)中心進(jìn)行的小型臨床試驗(yàn),未..來(lái)需進(jìn)行更大規(guī)模的多中心試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證這一結(jié)果,并對(duì)設(shè)備、置入方法、花費(fèi)、安全性等更多細(xì)節(jié)進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。近年來(lái),充血性心力衰竭的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)引起了廣泛關(guān)注,因其獲益的結(jié)果,CardioMEMS HF 系統(tǒng)(可感知肺動(dòng)脈壓的升高)最近已獲批用于心力衰竭的監(jiān)測(cè)。3. 補(bǔ)充維生素 D 可提高心力衰竭患者的心功能 —— VINDICATE 研究2016 年 ACC 該隨機(jī)雙盲對(duì)照研究納入 223 例繼發(fā)性左室收縮功能不全和維生素D(VitD)缺乏〔25(OH)VitD <50 nmol(20 ng/ml)〕患者, 治療組補(bǔ)充 VitD 4000 U。12 個(gè)月后,補(bǔ)充 VitD 組在超聲心動(dòng)圖評(píng)估的左室功能、左室腔大小和容積等指標(biāo)均優(yōu)于安慰劑組。 結(jié)果提示:補(bǔ)充 VitD 有益于拮抗心肌重塑。慢性心力衰竭患者經(jīng)常缺乏維生素 D,而心力衰竭患者中 VitD 水平的降低也預(yù)示著更嚴(yán)重的病情以及更差的預(yù)后。4. 迷走神經(jīng)刺激治療心力衰竭— —INOVATE-HF 研究美國(guó)南卡羅來(lái)納醫(yī)科大學(xué)心血管中心的 Michael R. Gold 教授在 2016 年 ACC 報(bào)告了有關(guān) INOVATE-HF 的研究。多國(guó) 85 個(gè)醫(yī)療中心共納入 707 例 LVEF<0.40 的心力衰竭患者,由于主要終點(diǎn)中存在較多無(wú)用數(shù)據(jù),該研究于 2015 年 12 月被提前終止。終止時(shí)平均隨訪 16 個(gè)月,兩組的年死亡率和左室舒張末徑?jīng)]有明顯差異。研究結(jié)論:迷走神經(jīng)刺激并不能減少慢性心力衰竭患者的死亡或心力衰竭相關(guān)事件。該試驗(yàn)研究者表示,雖然沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的療效,但他們?nèi)匀徽J(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)具有前景;并希望未來(lái)找到新的研究方法,包括對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步的亞組分析。..歐洲新型口服抗凝藥指導(dǎo)更新1. 非瓣膜性房顫是指,在不合并人工機(jī)械心臟瓣膜或中重度二尖瓣狹窄(多為風(fēng)濕性)的情況下發(fā)生的房顫。但在 NOACs 臨床研究中,也包含了合并其他瓣膜病的情況(如輕中度其他原發(fā)性瓣膜病、重度主動(dòng)脈狹窄、人工生物瓣膜、二尖瓣成形術(shù)、經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣成形術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、肥厚型心肌病等),這些患者也適用NOACs。2. 新指南列表說(shuō)明了影響 NOACs 劑量的藥物間相互作用。對(duì) NOAC 劑量有重要影響的藥物間相互作用包括決奈達(dá)?。ㄅc達(dá)比加群)、利福平、HIV 蛋白酶抑制劑、抗真菌藥物(如伊曲康唑和酮康唑)、環(huán)孢素和他克莫司(與達(dá)比加群)、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉等。3. 新指南還給出了華法林與 NOACs 相互換用的策略圖。通常情況下,由華法林換用NOAC,只有在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)≤2.0~2.5 時(shí)方可啟動(dòng)。如果由 NOAC 換用華法林,需要在服用 NOAC 前和末次服用 NOAC 后 24 小時(shí)監(jiān)測(cè) INR,以更好評(píng)估華法林的抗凝程度。4. 圍手術(shù)期的抗凝管理方面,由于 NOACs 半衰期較短,不宜用低分子量肝素(LMWH)進(jìn)行橋接。術(shù)前末次給藥時(shí)間取決于患者腎功能及手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。通常情況下,術(shù)前 24~96 小時(shí)停用 NOACs 較為適宜。5. 對(duì)于 NOACs 引發(fā)的出血,絕大多數(shù)患者保守治療即可。若發(fā)生嚴(yán)重出血或危及生- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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