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1、消化內(nèi)科消化內(nèi)科 戴穎戴穎上消化道出血的定義及部位上消化道出血的定義及部位 是指屈氏韌帶以上的消化道是指屈氏韌帶以上的消化道, ,包括包括食管、胃、食管、胃、上段十二指腸、胰腺、膽道上段十二指腸、胰腺、膽道或或胃空腸吻合術(shù)后的胃空腸吻合術(shù)后的空腸空腸等病變引起的出血等病變引起的出血。 上消化道上消化道出血出血的病因的病因常見病因：常見病因： 消化性潰瘍消化性潰瘍 急性胃黏膜病變急性胃黏膜病變 食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂 胃癌胃癌 消化性潰瘍消化性潰瘍食管、胃底靜脈曲張食管、胃底靜脈曲張急性胃黏膜病變急性胃黏膜病變胃癌出血胃癌出血發(fā)病概率發(fā)病概率靜脈曲張靜脈曲張3.上胃腸道鄰近器官

2、或組織的疾病上胃腸道鄰近器官或組織的疾病4.全身性疾病全身性疾病1.上胃腸道疾病上胃腸道疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)原發(fā)病史原發(fā)病史:消化性潰瘍、肝硬化、應(yīng)激性病變等消化性潰瘍、肝硬化、應(yīng)激性病變等嘔血和（或）黑便嘔血和（或）黑便失血性外周循環(huán)衰竭失血性外周循環(huán)衰竭發(fā)熱：持續(xù)性低熱，持續(xù)數(shù)日至一周發(fā)熱：持續(xù)性低熱，持續(xù)數(shù)日至一周氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥血常規(guī)異常表現(xiàn)血常規(guī)異常表現(xiàn)急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源嘔血與黑便嘔血與黑便是上消化道出血的是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。特征性表現(xiàn)。 上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血幽門以上出血幽門以上出血黑便黑便嘔血嘔血幽門以下出血幽門以下出血黑便黑便出血量

3、少而速度慢的幽門以上病變出血量少而速度慢的幽門以上病變黑便黑便出血量大、速度快的幽門以下病變出血量大、速度快的幽門以下病變血液返流入胃血液返流入胃嘔血嘔血應(yīng)特別注意血壓波動，應(yīng)特別注意血壓波動，及時搶救及時搶救 . .如搶救如搶救不及時不及時失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭血壓迅速下降血壓迅速下降休克休克早期早期: :有脈搏細(xì)速有脈搏細(xì)速脈壓變小脈壓變小血壓正常甚至偏高血壓正常甚至偏高4. 出血量大、速度快，血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快出血量大、速度快，血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快1.1. 出血量大、速度快，在胃內(nèi)停留時間短未經(jīng)胃酸充分出血量大、速度快，在胃內(nèi)停留時間短未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出混合即嘔出2. 2

4、. 如血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血如血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素紅素 嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)與出血量和速度有關(guān) 嘔血呈鮮紅色或?yàn)檠獕K。嘔血呈鮮紅色或?yàn)檠獕K。嘔血呈咖啡色。嘔血呈咖啡色。3. 血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用，形成硫化鐵血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用，形成硫化鐵大便呈柏油樣大便呈柏油樣；可呈暗紅甚至鮮紅色可呈暗紅甚至鮮紅色。大便大便引起頭昏、心悸、引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥出汗、口渴、暈厥等組織缺血的表現(xiàn)。等組織缺血的表現(xiàn)。當(dāng)出血量超過當(dāng)出血量超過1000ml1000ml、速度快、速度快循環(huán)血容量循環(huán)血容量急劇減少急劇減少靜脈回心血量靜脈回心血量相

5、應(yīng)不足相應(yīng)不足失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭（血壓迅速下降）（血壓迅速下降）上消化道大出血上消化道大出血如果搶救不及時如果搶救不及時失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭休克、死亡休克、死亡大量出血大量出血循環(huán)血循環(huán)血容量減少容量減少發(fā)熱，不超過發(fā)熱，不超過38.5 38.5 0 0C C，持續(xù)持續(xù)3535天。天。發(fā)熱發(fā)熱急性周圍循環(huán)衰竭急性周圍循環(huán)衰竭體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙功能障礙 上消化道出血后上消化道出血后 消化產(chǎn)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。性氮質(zhì)血癥。腸道中血液的蛋白質(zhì)腸道中血液的蛋白質(zhì)氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥

6、血常規(guī)及肝功能血常規(guī)及肝功能胃鏡胃鏡X線鋇餐檢查線鋇餐檢查選擇性動脈造影選擇性動脈造影放射性核素掃描放射性核素掃描B超、超、CT檢查檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查一般急救措施一般急救措施嘔血者應(yīng)禁食，單純黑糞者可進(jìn)流質(zhì)飲食嘔血者應(yīng)禁食，單純黑糞者可進(jìn)流質(zhì)飲食病情嚴(yán)重者應(yīng)吸氧病情嚴(yán)重者應(yīng)吸氧放置胃管，吸出胃內(nèi)積血，了解出血情況，并可灌注藥物放置胃管，吸出胃內(nèi)積血，了解出血情況，并可灌注藥物加強(qiáng)護(hù)理，防止嘔吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息加強(qiáng)護(hù)理，防止嘔吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息平臥位，煩躁不安時可肌注安定平臥位，煩躁不安時可肌注安定10mg病情觀察指標(biāo)病情觀察指標(biāo)嘔血與黑糞情況神志變化脈搏、血壓和呼吸情

7、況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時尿量定期抽血復(fù)查中心靜脈壓監(jiān)測定老年患者心電圖監(jiān)護(hù)穩(wěn)定病人生命體征穩(wěn)定病人生命體征“三定三定” 原則原則內(nèi)鏡檢查，決定治療方案內(nèi)鏡檢查，決定治療方案補(bǔ)液、輸血補(bǔ)液、輸血確定出血量確定出血量確定出血部位確定出血部位確定出血的可能原因確定出血的可能原因搶救原則搶救原則輸血指征輸血指征：血紅蛋白低血紅蛋白低 于于80g/l收縮壓低于收縮壓低于90mmHg心律心律110次次/分分。藥物止血藥物止血三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血 止血措施止血措施內(nèi)鏡直視下止血內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療手術(shù)治療六、治療要點(diǎn) 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量介入治療介入

8、治療 原則：原則：盡快補(bǔ)充血容量，維持有效循環(huán)。盡快補(bǔ)充血容量，維持有效循環(huán)。 注意：肝硬化病人應(yīng)輸新鮮血，防止誘注意：肝硬化病人應(yīng)輸新鮮血，防止誘發(fā)肝性腦?。◣齑嫜备撸┌l(fā)肝性腦?。◣齑嫜备撸?.1.補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量n去甲腎上腺素：去甲腎上腺素：適用于胃、十二指腸出血適用于胃、十二指腸出血n西米替丁、奧美拉唑、洛賽克西米替丁、奧美拉唑、洛賽克: :適用于消化性適用于消化性潰瘍、急性胃粘膜病變。潰瘍、急性胃粘膜病變。止血措施止血措施 藥物止血治療藥物止血治療: :n血管加壓素血管加壓素（垂體后葉素）：（垂體后葉素）：降低門靜脈壓，降低門靜脈壓，用于食管胃底靜脈破裂出血。用于食管胃底靜

9、脈破裂出血。n生長抑素生長抑素（施他寧、善寧）：（施他寧、善寧）：減少腹腔內(nèi)臟血減少腹腔內(nèi)臟血流量流量止血效果。止血效果。三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血 用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。內(nèi)鏡直視下止血內(nèi)鏡直視下止血噴灑止血藥曲張靜脈曲張靜脈 結(jié)扎結(jié)扎硬化劑治療硬化劑治療 內(nèi)鏡直視下止血內(nèi)鏡直視下止血高頻電凝止血高頻電凝止血活動出血活動出血 出血減少出血減少 出血停止出血停止 內(nèi)鏡下對出血灶噴灑止血藥止血內(nèi)鏡下對出血灶噴灑止血藥止血 食管、胃底靜脈曲張注射硬化劑食管、胃底靜脈曲張注射硬化劑(無水酒精、魚肝油酸鈉、乙無水酒精、魚肝油酸鈉、乙氧硬化醇氧硬化醇)n胃大

10、部切除 partial Gastric Resection：適用于多數(shù)潰瘍出血者n貫穿縫扎潰瘍底部出血動脈n迷走神經(jīng)干切斷（Vagotomy）加胃竇切除或幽門成形術(shù)（Pyloroplasty）3.3.手術(shù)治療手術(shù)治療 出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷 n反復(fù)嘔血反復(fù)嘔血n外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善n紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降定繼續(xù)下降 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高n補(bǔ)液與尿量足夠時血尿素氮仍持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠時血尿素氮仍持續(xù)升高 預(yù)后預(yù)后n初次出血的嚴(yán)重程度n患者的年齡n共患病n是否發(fā)生再出血等