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常見頸肩腰腿痛的診斷,一、腰椎間盤突出癥,較為常見的疾患之一，主要是腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，在不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導致相鄰脊神經(jīng)根受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。以L4/5、L5/S1發(fā)病率最高，約占95%。,基本病因：,1、腰椎間盤的退行性改變是基本因素（1）髓核的退變主要表現(xiàn)：含水量的降低，并可因失水引起椎節(jié)失穩(wěn)、松動等小范圍的病理改變；（2）纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅韌程度的降低。,,基本病因,2、損傷長期反復的外力造成損害，加重了退變的程度。,3、椎間盤自身解剖因素的弱點椎間盤在成年后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復能力差，在導致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素下，可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環(huán)，造成髓核突出。,基本病因,基本病因,4、遺傳因素腰椎椎間盤突出有家族發(fā)病的報道。,5、腰骶先天異常 包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關節(jié)畸形和關節(jié)突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應發(fā)生改變，從而構成椎間盤內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變和損傷。,基本病因,基本病因,6、誘發(fā)因素在椎間盤退行性變的基礎上，一些誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見的誘發(fā)因素有增加腹壓、此姿不正、突然負重、妊娠、受寒和受潮等。,,臨床表現(xiàn),1、腰痛大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應痛，有時可伴有臀部疼痛。,臨床表現(xiàn),2、下肢放射痛雖然L2/3、L3/4可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見，不足5%。絕大多數(shù)是L4/5、L5/S1突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。,坐骨神經(jīng)痛？,①破裂的椎間盤產(chǎn)生化學物質(zhì)的刺激及自身免疫反應使神經(jīng)根發(fā)生化學性炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進一步加重水腫，使得對疼痛的敏感性增高； ③受壓的神經(jīng)根缺血。上述三種因素相互關連，互為加重因素。,臨床表現(xiàn),3.馬尾神經(jīng)癥狀向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)。其主要表現(xiàn)：大小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。,體征：,1、腰椎側(cè)凸 是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側(cè)；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，則腰椎多向健側(cè)彎曲。,體征：,2、腰部活動受限 大部分患者都有不同程度的腰部活動受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯。前屈位時可進一步促使髓核向后移位，并增加對受壓神經(jīng)根的牽拉。,體征：,3、壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣 壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。,,,4、直腿抬高試驗及加強試驗 患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動度，下肢抬高到60°-70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。,體征：,,在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動屈曲患側(cè)踝關節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強試驗陽性。有時因髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。,,,5、股神經(jīng)牽拉試驗 患者取俯臥位，患肢膝關節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關節(jié)處于過伸位，當過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),1、感覺障礙 視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。陽性率達80%以上。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側(cè)為多，故感覺障礙范圍較??；但如果馬尾神經(jīng)受累（中央型及中央旁型者），則感覺障礙范圍較廣泛。,,2 、肌力下降 70%～75%患者出現(xiàn)肌力下降，L5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降，S1神經(jīng)根受累時，趾及足跖屈力下降。,,3、反射改變 亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。L4神經(jīng)根受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退；L5神經(jīng)根受損時對反射多無影響。S1神經(jīng)根受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經(jīng)的定位意義較大。,檢查,1.腰椎X線平片單純X線平片不能直接反應是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸。此外，X線平片可以發(fā)現(xiàn)有無結核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。,,2.CT檢查可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值，目前已普遍采用。,,3.磁共振（MRI）檢查MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。,,4.其他電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。,診斷,,對典型病例的診斷，結合病史、查體和影像學檢查，一般多無困難。,二、頸椎間盤突出癥,是臨床上較為常見的脊柱疾病之一，發(fā)病僅次于腰椎間盤突出。主要是由于髓核、纖維環(huán)、軟骨板，尤其是髓核，發(fā)生不同程度的退行性病變后，在外界因素的作用下，導致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂之處突出或脫出，從而造成相鄰組織，如脊神經(jīng)根和脊髓受壓，引起頭痛、眩暈、心悸、胸悶、頸部酸脹、活動受限、肩背部疼痛、上肢麻木脹痛、步態(tài)失穩(wěn)、四肢無力等癥狀和體征，嚴重時發(fā)生高位截癱危及生命,,病因,1、年齡因素隨著年齡的增長，人體各部件的磨損也日益增加，頸椎同樣會產(chǎn)生各種退行性變化，而椎間盤的退行性變化是頸椎病發(fā)生發(fā)展中最 關鍵原因。,病因,2、慢性勞損各種超過正常范圍的過度活動帶來的損傷，如不良的睡眠、枕頭的高度不當或墊的部位不妥，反復落枕者患病率也較高。工作姿勢不當，尤其是長期低頭工作者頸椎病發(fā)病率特高。有些不適當?shù)捏w育鍛煉也會增加發(fā)病率，如不得法的倒立、翻筋斗等。,病因,,3、外傷在頸椎退變、失穩(wěn)的基礎上，頭頸部的外傷更易誘發(fā)頸椎病的產(chǎn)生與復發(fā)。,病因,4、咽喉部炎癥當咽喉部或頸部有急性或慢性炎癥時，因周圍組織的炎性水腫，很容易誘發(fā)頸椎病癥狀出現(xiàn)或使病情加重。,病因,5、發(fā)育性椎管狹窄椎管狹窄者更易于發(fā)生頸椎病，而且預后也相對較差。,病因,6、頸椎的先天性畸形各種先天性畸形，如先天性椎體融合、顱底凹陷等情況都易于誘導頸椎病的發(fā)生。,病因,7、代謝因素由于各種原因所造成人體代謝失常者，特別是鈣、磷代謝和激素代謝失調(diào)者，容易產(chǎn)生頸椎病。,病因,8、精神因素從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，情緒不好往往使頸椎病加重，而頸椎病加重或發(fā)作時，病人的情緒往往更不好，很容易激動和發(fā)脾氣，頸椎病的癥狀也更為嚴重。,臨床表現(xiàn),1、側(cè)方突出型由于頸脊神經(jīng)根受到刺激或壓迫，表現(xiàn)為單側(cè)的根性癥狀。輕者出現(xiàn)頸脊神經(jīng)支配區(qū)（即患側(cè)上肢）的麻木感，重者可出現(xiàn)受累神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)的劇烈疼痛，如刀割樣或燒灼樣，同時伴有針刺樣或過電樣竄麻感，疼痛癥狀可因咳嗽而加重。,,此外，尚有痛性斜頸、肌肉痙攣及頸部活動受限等表現(xiàn)，尚可出現(xiàn)上肢發(fā)沉、無力、握力減退、持物墜落等現(xiàn)象。體格檢查可發(fā)現(xiàn)被動活動頸部或從頭部向下作縱軸方向加壓時均可引起疼痛加重，受累神經(jīng)節(jié)段有運動、感覺及反射的改變，神經(jīng)支配區(qū)域相應肌力減退和肌肉萎縮等表現(xiàn)；,,2、旁中央突出型有單側(cè)神經(jīng)根及單側(cè)脊髓受壓的癥狀。除有側(cè)方突出型的表現(xiàn)外，尚可出現(xiàn)不同程度的單側(cè)脊髓受壓的癥狀，表現(xiàn)為病變水平以下同側(cè)肢體肌張力增加、肌力減弱、腱反射亢進、淺反射減弱，并出現(xiàn)病理反射，可出現(xiàn)觸覺及深感覺障礙；,,對側(cè)則以感覺障礙為主，即有溫度覺及痛覺障礙，而感覺障礙的分布多與病變水平不相符合，病變對側(cè)下肢的運動機能良好；,,3、中央突出型此型無頸脊神經(jīng)受累癥狀，表現(xiàn)為雙側(cè)脊髓受壓。早期以感覺障礙或運動障礙為主，晚期表現(xiàn)為不同程度的上運動神經(jīng)元或神經(jīng)束損害不全痙攣性癱瘓，如步態(tài)笨拙，活動不靈，走路不穩(wěn)，常有胸、腰部束帶感，重者可臥床不起，甚至呼吸困難，大小便失禁。,,檢查可見四肢肌張力增加，肌力減弱，腱反射亢進，淺反射減退或消失，病理反射陽性，髕陣攣及踝陣攣陽性,影象學檢查,1、頸椎X線片 （1）頸椎生理弧度減小或消失； （2）年輕或急性外傷性突出者，椎間隙可無明顯異常，但年齡較大者，受累椎間隙可有不同程度的退行性改變； （3）椎前軟組織陰影在急性過伸性損傷所致的椎間突出中可見增寬； （4）頸椎動力攝片上有時可顯示受累節(jié)段失穩(wěn)。,,2、CT掃描可較清晰地顯示脊髓和神經(jīng)根受椎間盤壓迫的影像，并認為其在診斷側(cè)方型頸椎間盤突出癥的價值明顯大于MRI。,,3、磁共振成像（MRI）可直接顯示頸椎間盤突出部位、類型及脊髓和神經(jīng)根受損的程度，為頸椎間盤突出癥的診斷、治療方法選擇及預后提供可靠依據(jù)。MRI對頸椎間盤突出癥診斷的準確率遠遠大于CT和CTM。在中央型和旁中央型頸椎間盤突出癥中可顯示清晰影像。,臨床診斷,頸椎間盤突出癥的診斷主要依靠癥狀、體征和影像檢查（CT、MRI核磁共振等），特別是核磁共振在確診頸椎間盤突出方面具有重要意義。,三、肩周炎,,肩關節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、關節(jié)囊等軟組織損傷、退變而引起的關節(jié)囊和關節(jié)周圍軟組織的一種慢性無菌性炎癥。臨床表現(xiàn)為起病緩慢，病程較長，病程一般在1年以內(nèi)，較長者可達到1-2年。病變特點：疼痛廣泛、功能受限廣泛、壓痛廣泛。,發(fā)病特征,1、急性期屬于早期，有持續(xù)性自發(fā)疼痛癥狀，多數(shù)患者是慢性疼痛，但是也有急性發(fā)作的，也有的患者只是感覺到肩部不舒服及束縛感。如果不能及時得到治療肩痛就會迅速加重，出現(xiàn)肌肉痙攣、疼痛癥狀，尤其是夜晚，疼痛加重，不能翻身，影響睡眠。,,2、慢性期疼痛癥狀就會慢慢消失。但是肩關節(jié)的攣縮僵硬癥狀慢慢凸顯，活動受限，甚至不能活動。,臨床癥狀,1、肩部疼痛起初肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或頓痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后，常使疼痛加重，疼痛可向頸項及上肢（特別是肘部）擴散，當肩部偶然受到碰撞或牽拉時，常可引起撕裂樣劇痛。肩痛晝輕夜重為本病一大特點，若因受寒而致痛者，則對氣候變化特別敏感。,,2、活動受限肩關節(jié)向各方向活動均可受限，以外展、上舉、內(nèi)外旋更為明顯；隨著病情進展，由于長期廢用引起關節(jié)囊及肩周軟組織的粘連，肌力逐漸下降，加上喙肱韌帶固定于縮短的內(nèi)旋位等因素，使肩關節(jié)各方向的主動和被動活動均受限；特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動作均難以完成，嚴重時肘關節(jié)功能也可受影響，屈肘時手不能摸到同側(cè)肩部，尤其在手臂后伸時不能完成屈肘動作。,,3、怕冷患肩怕冷，即使在暑天，肩部也不敢吹風。,,4、壓痛多數(shù)患者在肩關節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點，壓痛點多在肱二頭肌長頭腱溝、肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點等處。,,5、痙攣與萎縮三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后彎不利等典型癥狀，此時疼痛癥狀反而減輕。三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣，崗上肌腱、肱二頭肌長、短頭肌腱及三角肌前、后緣均可有明顯壓痛。肩關節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯，少數(shù)人內(nèi)收、內(nèi)旋亦受限，但前屈受限較少。,檢查,常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患者可見骨質(zhì)疏松，但無骨質(zhì)破壞，可在肩峰下見到鈣化陰影。年齡較大或病程較長者，X線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。 實驗室檢查多正常。,診斷,主要以臨床癥狀體征為主，結合X片檢查。有條件地可行肩關節(jié)造影以確診。⑴關節(jié)囊縮小 ⑵關節(jié)囊破裂 ⑶肩胛下滑液囊破裂 ⑷肩峰下滑液囊破裂,四、類風類性關節(jié)炎 （Rheumatoid arthritis，RA）,一種以慢性侵蝕性關節(jié)炎為特征的全身性自身免疫病。 病變特點為滑膜炎，以及由此造成的關節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，最終導致關節(jié)畸形。如果不經(jīng)過正規(guī)治療，約75%的患者在3年內(nèi)出現(xiàn)殘廢。,病因,發(fā)病原因尚不明確，一般認為與以下因素密切相關。1、遺傳因素：占50%-60% 2、感染因素 3、性激素4、其他因素：吸煙、寒冷、外傷及精神刺激等,發(fā)病機制,上述發(fā)病因素如何打破免疫耐受啟動自身免疫過程尚不十分清楚。目前有關RA的發(fā)病機制主要有以下幾種假說：1、分子模擬2、表位擴展3、模糊識別,病理,主要病理改變?yōu)榛ぱ?，表現(xiàn)為滑膜增生和炎性細胞浸潤。RA的滑膜改變可分為炎癥期、血管翳形成期和纖維化期。血管翳形成是類風濕關節(jié)炎滑膜的重要病理特征，在類風濕關節(jié)炎軟骨和骨破壞過程中發(fā)揮重要作用。,病理,關節(jié)外表現(xiàn)的主要病理基礎為血管炎。類風濕結節(jié)是RA特征性表現(xiàn)，結節(jié)中心為類纖維素樣壞死組織，周圍有“柵狀”排列的組織細胞，成纖維細胞及巨噬細胞等。,臨床表現(xiàn),RA臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)為緩慢隱匿起病，少數(shù)急性起病，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)。1、關節(jié)表現(xiàn)2、關節(jié)外表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1、關節(jié)表現(xiàn)受累關節(jié)的癥狀表現(xiàn)對稱性、持續(xù)性關節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關節(jié)以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘和足趾關節(jié)最為多見；同時，頸椎、顳頜關節(jié)、胸鎖和肩鎖關節(jié)也可受累。中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關節(jié)強直和掌指關節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關節(jié)向尺側(cè)偏斜。,臨床表現(xiàn),2、關節(jié)外表現(xiàn)類風濕結節(jié)：多見于關節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，無明顯壓痛，不易活動。類風濕結節(jié)也可發(fā)生在內(nèi)臟，心包表面、心內(nèi)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺組織及鞏膜等。血管炎：可影響各類血管，以中、小動脈受累多見?？杀憩F(xiàn)為指端壞疽、皮膚潰瘍、外周神經(jīng)病變、鞏膜炎等。心臟：心包炎、非特異性心瓣膜炎、心肌炎。,臨床表現(xiàn),2、關節(jié)外表現(xiàn)胸膜和肺：胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化、肺類風濕結節(jié) 、肺動脈高壓。腎：膜性及系膜增生性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎 、局灶性腎小球硬化、增殖性腎炎、IgA腎病及淀粉樣 變性等。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺型周圍神經(jīng)病、混合型周圍神經(jīng) 病，多發(fā)性單神經(jīng)炎及嵌壓性周圍神經(jīng)病。造血系統(tǒng)：類風濕關節(jié)炎患者可出現(xiàn)正細胞正色素 性貧血，疾病活動期血小板升高。,特殊類型的類風濕關節(jié)炎,1.老年類風濕關節(jié)炎：指在60歲以后發(fā)病的類風濕關節(jié)炎。與年輕發(fā)病的類風濕關節(jié)炎相比，老年類風濕關節(jié)炎多為急性發(fā)病，常伴全身癥狀如發(fā)熱、體重下降和乏力等。部分患者可出現(xiàn)類似風濕性多肌痛樣的臨床表現(xiàn)。近端肢體關節(jié)，尤其是肩關節(jié)受累較突出，類風濕結節(jié)少見。病情活動度往往較高，晨僵更明顯，類風濕因子(RF)多為陰性。,特殊類型的類風濕關節(jié)炎,2. 血清陰性類風濕關節(jié)炎：血清陰性類風濕關節(jié)炎指類風濕因子及抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA）均為陰性的類風濕關節(jié)炎。骨侵蝕及關節(jié)外表現(xiàn)輕于血清陽性類風濕關節(jié)炎患者。對治療反應好，預后良好。,特殊類型的類風濕關節(jié)炎,3. 回紋型風濕癥：又稱反復型風濕癥，該病多見于30至60歲之間，以關節(jié)紅、腫、熱、痛間歇發(fā)作為特征。間歇期無任何癥狀，發(fā)作無明確規(guī)律。該病反復發(fā)作，但不會發(fā)生明顯關節(jié)損害，一部分病人可發(fā)展為典型的類風濕性關節(jié)炎。,特殊類型的類風濕關節(jié)炎,3. 緩解性血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合癥：亦稱RS3PE，主要表現(xiàn)為對稱性腕關節(jié)、屈肌腱鞘及手小關節(jié)的急性炎癥，伴手背部可凹性水腫。類風濕因子呈持續(xù)陰性，且有發(fā)生腫瘤疾病的風險，對多種非甾體類抗炎藥反應差，短期應用激素可迅速改善癥狀，但仍可留有后遺癥，包括腕和手指的屈曲攣縮等。,特殊類型的類風濕關節(jié)炎,4.Felty綜合征：為血清陽性類風濕關節(jié)炎患者的系統(tǒng)并發(fā)癥之一，病程多在10年以上，女性占2/3，常伴有高效價的類風濕因子。臨床主要表現(xiàn)為類風濕關節(jié)炎、白細胞減少、貧血、血小板減少、淋巴結腫大、脾腫大，也會伴有發(fā)熱、乏力、食欲減退、體重下降等全身表現(xiàn)。,特殊類型的類風濕關節(jié)炎,5.成人斯蒂爾?。涸摬√攸c是以高熱、一過性皮疹、關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，伴有肝脾及淋巴結腫大，白細胞明顯增高。實驗室檢查提示血清鐵蛋白明顯升高，抗核抗體、類風濕因子常陰性，若類風濕因子陽性，則提示可能發(fā)展為類風濕關節(jié)炎。,檢查,1.常規(guī)檢查:（1）血常規(guī)：約30%的類風濕關節(jié)炎患者合并貧 血，多為正細胞正色素性貧血。病情活動期血小板升高 。少數(shù)情況下有白細胞降低，如Felty綜合征。（2）大多數(shù)類風濕關節(jié)炎患者在活動期血沉增快及C-反應蛋白升高，病情緩解時可恢復正常。,檢查,2.自身抗體:（1）類風濕因子（RF）：75%-85%的患者血清類風濕 因子陽性，并與病情和關節(jié)外表現(xiàn)相關。 （2）抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA）：抗瓜氨酸化蛋白 抗體是一類針對含有瓜氨酸化表位的自身抗體的總稱， 對類風濕關節(jié)炎的診斷具有很高的敏感性和特異性，并 與類風濕關節(jié)炎的病情和預后密切相關。,檢查,3.滑液檢查：類風濕關節(jié)炎患者的關節(jié)液一般呈炎性特點，白細胞總數(shù)可達（10-10000）×10/L，細胞分類以中性粒細胞為主。,檢查,4.影像學檢查：（1）X線檢查:早期X線表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫脹及關節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進展可出現(xiàn)關節(jié)面破壞、關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)融合或脫位。,檢查,4.影像學檢查： （2）磁共振成像檢查（MRI）：磁共振成像在顯示關節(jié)病變方面優(yōu)于X線片，近年已越來越多地應用到類風濕關節(jié)炎的診斷中。磁共振成像可顯示關節(jié)炎性反應初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關節(jié)面侵蝕，有益于類風濕關節(jié)炎的早期診斷。,,（3）超聲：高頻超聲能清晰顯示關節(jié)腔、關節(jié)滑膜、滑囊、關節(jié)腔積液、關節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，彩色多普勒血流顯像(CDFI)和彩色多普勒能量圖(CDE)能直觀地檢測關節(jié)組織內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。超聲檢查還可以動態(tài)判斷關節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導關節(jié)穿刺及治療。,診斷,1、 1987年美國風濕病協(xié)會修訂的類風濕關節(jié)炎分類標準 2、2010年美國風濕病協(xié)會/歐洲抗風濕聯(lián)盟分類標準： 3、2012年國內(nèi)推出的早期類風濕關節(jié)炎分類標準,1987年美國風濕病協(xié)會修訂的類風濕關節(jié)炎分類標準,1、晨僵：關節(jié)及其周圍的僵硬感，在獲得最大改善前至少持續(xù)1小時(病程 ≥6周) 2、 至少3個以上關節(jié)部位的關節(jié)炎：醫(yī)生觀察到至少3個以上關節(jié)區(qū)(有14個關節(jié)區(qū) 可能累及：雙側(cè)近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及腕、肘、膝、踝及跖趾關節(jié))同時有軟組 織腫脹或積液(不是單純骨性肥大)(病程≥6周)； 3、 手部關節(jié)的關節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關節(jié)至少1處關節(jié)腫脹(病程≥6周)； 4、 對稱性關節(jié)炎：身體雙側(cè)相同關節(jié)區(qū)同時受累(近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及跖趾 關節(jié)受累時，不一定完全對稱)(病程≥6周)； 5、類風濕結節(jié)：醫(yī)生觀察到在關節(jié)伸側(cè)、關節(jié)周圍或骨突出部位的皮下結節(jié)； 6、 類風濕因子（RF）陽性：所用方法檢測血清類風濕因子在正常人群中的陽性率小 于5%； 7、放射學改變：在手和腕的后前位相有典型的類風濕關節(jié)炎放射學改變，須包括骨 質(zhì)侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)疏松。符合以上7項中4項或4項以上者可分類為類風濕關節(jié)炎。,2012年國內(nèi)推出的早期類風濕關節(jié)炎分類標準,1、晨僵≥30分鐘 2、多關節(jié)炎（14個關節(jié)區(qū)中至少3個以上部位關節(jié)炎） 3、手關節(jié)炎（腕或掌指或近端指間關節(jié)至少1處關節(jié)炎） 4、抗CCP抗體陽性 5、類風濕因子陽性符合以上5項中3項或3項以上者可分類為類風濕關節(jié)炎。,鑒別診斷,應注意與骨關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎和其他結締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等）所致的關節(jié)炎相鑒別。,治療,治療的目的在于控制病情，改善關節(jié)功能和預后。應強調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術和其他治療等,一般治療,強調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當?shù)男菹?、理療、體療、外用藥、正確的關節(jié)活動和肌肉鍛煉等對于緩解癥狀、改善關節(jié)功能具有重要作用。,藥物治療,1、非甾類抗炎藥(NSAIDs) 2.改善病情抗風濕藥(DMARDs) 3.生物制劑 4.糖皮質(zhì)激素 5. 植物藥制劑 6.外科治療,1.非甾類抗炎藥(NSAIDs)：,這類藥物主要通過抑制環(huán)氧合酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的類風濕關節(jié)炎治療藥物。非甾類抗炎藥對緩解患者的關節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用。其主要不良反應包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。,根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)和專家共識，非甾類抗炎藥使用中應注意以下幾點：,①注重非甾類抗炎藥的種類、劑量和劑型的個體化； ②盡可能用最低有效量、短療程； ③一般先選用一種非甾類抗炎藥。應用數(shù)日至1周無明顯療效時應加到足量。如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時服用2種或2種以上非甾類抗炎藥； ④對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑或其他非甾類抗炎藥加質(zhì)子泵抑制劑； ⑤老年人可選用半衰期短或較小劑量的非甾類抗炎藥； ⑥心血管高危人群應謹慎選用非甾類抗炎藥，如需使用，可選擇非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑類非甾類抗炎藥； ⑦注意定期監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。,抗風濕藥(DMARDs)：,該類藥物較非甾類抗炎藥發(fā)揮作用慢，大約需1～6個月，故又稱慢作用抗風濕藥(SAARDs)這些藥物可延緩或控制病情的進展。,抗風濕藥(DMARDs)：,1）甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)：口服、肌肉注射或靜脈注射均有效，每周給藥1次。必要時可與其他改善病情抗風濕藥聯(lián)用。常用劑量為7.5～20 mg/周。常見的不良反應有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見肺間質(zhì)病變。服藥期間應適當補充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功能。,抗風濕藥(DMARDs)：,（2）來氟米特(Leflunomide,LEF)：劑量為10～20 mg/d，口服。主要用于病情重及有預后不良因素的患者。主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。,抗風濕藥(DMARDs)：,（3）柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding，SASP)： 可單用于病程較短及輕癥類風濕關節(jié)炎，或與其他改善病情抗風濕藥聯(lián)合治療病程較長和中度及重癥患者。一般服用4～8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應?？擅看慰诜?50~500 mg開始，每日3次，之后漸增至750 mg，每日3次。如療效不明顯可增至每日3 g。主要不良反應有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有白細胞、血小板減少，對磺胺過敏者慎用。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能。,抗風濕藥(DMARDs)：,（4）羥氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）：可單用于病程較短、病情較輕的患者。對于重癥或有預后不良因素者應與其他改善病情抗風濕藥合用。該藥起效緩慢，服用后2~3個月見效。用法為羥氯喹200mg,每天2次。用藥前和治療期間應每年檢查1次眼底，以監(jiān)測該藥可能導致的視網(wǎng)膜損害。,抗風濕藥(DMARDs)：,臨床上對于類風濕關節(jié)炎患者應強調(diào)早期應用改善病情抗風濕藥。病情較重、有多關節(jié)受累、伴有關節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關節(jié)破壞等預后不良因素者應考慮2種或2種以上改善病情抗風濕藥的聯(lián)合應用。主要聯(lián)合用藥方法包括甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹及柳氮磺吡啶中任意2種或3種聯(lián)合。應根據(jù)患者的病情及個體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。,生物制劑：,是目前積極有效控制炎癥的主要藥物，減少骨破壞，減少激素的用量和骨質(zhì)疏松。治療類風濕關節(jié)炎的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF) -α拮抗劑、白細胞介素(IL)-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細胞共刺激信號抑制劑等。,（1）腫瘤壞死因子-α拮抗劑：,該類制劑主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗(adalimumab)。 與傳統(tǒng)的改善病情抗風濕藥相比，腫瘤壞死因子-α拮抗劑的主要特點是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。這類制劑可有注射部位反應或輸液反應，可能有增加感染和腫瘤的風險，偶有藥物誘導的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應進行結核篩查，除外活動性感染和腫瘤。,（2）白介素-6拮抗劑(tocilizumab)：,主要用于中重度類風濕關節(jié)炎，對腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應欠佳的患者可能有效。常見的不良反應是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。,（3）白介素-1拮抗劑：,阿那白滯素(anakinra)是目前唯一被批準用于治療類風濕關節(jié)炎的IL-1拮抗劑。其主要不良反應是與劑量相關的注射部位反應及可能增加感染概率等。,（4）抗CD20單抗：,利妥昔單抗(rituximab)主要用于腫瘤壞死因子-α拮抗劑療效欠佳的活動性類風濕關節(jié)炎。常見的不良反應是輸液反應，靜脈給予糖皮質(zhì)激素可將輸液反應的發(fā)生率和嚴重度降低。其他不良反應包括高血壓、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、惡心、關節(jié)痛等，可能增加感染概率。,（5）細胞毒T淋巴細胞相關抗原4-免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：,阿巴西普(abatacept)用于治療病情較重或腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應欠佳的患者。主要的不良反應是頭痛和惡心，可能增加感染和腫瘤的發(fā)生率。,4.糖皮質(zhì)激素：,能迅速改善關節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥類風濕關節(jié)炎伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而定。針對關節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7.5mg/d)僅適用于少數(shù)類風濕關節(jié)炎患者。,激素可用于以下幾種情況：,①伴有血管炎等關節(jié)外表現(xiàn)的重癥類風濕關節(jié)炎。 ②不能耐受非甾類抗炎藥的類風濕關節(jié)炎患者作為“橋梁”治療。 ③其他治療方法效果不佳的類風濕關節(jié)炎患者。 ④伴局部激素治療指征(如關節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療類風濕關節(jié)炎的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時應用改善病情抗風濕藥。在激素治療過程中，應補充鈣劑和維生素D。關節(jié)腔注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥狀，但過頻的關節(jié)腔穿刺可能增加感染風險，并可發(fā)生類固醇晶體性關節(jié)炎。,5. 植物藥制劑,（1）雷公藤：對緩解關節(jié)腫痛有效，是否減緩關節(jié)破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多苷30～60 mg/d，分3次飯后服用。主要不良反應是性腺抑制，一般不用于生育期患者。其他不良反應包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。 （2）白芍總苷：常用劑量為600mg，每日2～3次。其不良反應較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。,6.外科治療：,經(jīng)過積極內(nèi)科正規(guī)治療，病情仍不能控制，為糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術治療。但手術并不能根治類風濕關節(jié)炎，故術后仍需藥物治療。常用的手術主要有滑膜切除術、人工關節(jié)置換術、關節(jié)融合術以及軟組織修復術。,7. 其他治療,對于少數(shù)經(jīng)規(guī)范用藥療效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高者可考慮免疫凈化，如血漿置換或免疫吸附等治療。但臨床上應強調(diào)嚴格掌握適應證以及聯(lián)用改善病情抗風濕藥等治療原則。,,謝謝！,